Hasta Aydınlatılmış Onam Belgesi

( Hasta Bilgilendirme Formu )

 
 

 

GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI :

Sayın hastamız ;

Uygulanacak olan cerrahi işlem sırasında yapılanları hissetmemeniz ve hatırlamamanız amacıyla size, genel anestezi uygulayacağız. Bu uygulamalar bilimsel ve etik olarak bütün dünyada kabul edilmiş uygulamalardır. Ayrıca bu formu imzalamakla siz tüm sorumluluğu almış olmadığınız gibi anestezistin sorumluluğu da ortadan kalkmış olmayacaktır. Bu form sizi bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır.

Eğer bilgilendirilme formunu okumak istemiyorsanız konu edilen bilgileri okumak istemediğinizi ve yapılacak her türlü işleme onay verdiğinizi okunaklı bir biçimde el yazısı ile yazarak imzalayınız. Bu sizin bilgi almama hakkınızdır.

Sizi, operasyon için ameliyat öncesi ameliyata hazırlık amacıyla hazırlık bölümüne getirdiklerinde, ameliyat salonuna alınmadan önce, anestezistiniz uygun görecek olursa bir ilaç verilecektir. Bu ilaç, ağız kuruluğu, geçici unutkanlık ve uyku hali yapabilir.

Daha sonra ameliyat salonuna alınacaksınız ve bu sırada ;

  1. Kalbinizin durumunu değerlendirmek için EKG elektrodları vücudunuza yapıştırılacak,
  2. Serum takılması için damarınıza özel bir iğne ile girilecek,
  3. Parmağınıza, kanın oksijenlenmesini gösteren bir cihaz takılacak,
  4. Kolunuza tansiyon aleti bağlanacaktır.

Bunların dışında anestezistinizin gerekli göreceği özel uygulamalar yapılabilir. Eğer yapılacaksa bu uygulamalar hakkında size detaylı bilgi verilecektir.

Damarınıza takılan iğneden verilecek ilaçlarla veya maskeden solutulacak oksijen ve anestezik ilaç karışımı ile uyumanız sağlanacak, gerekirse ilaçlarla solunumunuz durdurularak aletler yardımıyla kontrol edilecektir. Bu işlemleri hatırlamayacaksınız. Solunum kontrolü için gerekli görülürse soluk borunuza takılacak olan tüp yoluyla oksijen ve anestezik ilaç verilmesine devam edilecektir.

Bu işlemlerden sonra ameliyata başlanmasına izin verilecektir. Ameliyatınız süresince yaşamsal fonksiyonlarınız sürekli olarak izlenecektir. Gerektiğinde ilaç uygulama ve düzenlemeleri yapılacaktır. Yapılan tüm işlemler, “ Anestezi İzleme Formuna” kaydedilecektir.

Operasyon bittikten sonra, size verdiğimiz oksijen dışındaki ilaçları uygulamayı keseceğiz. Bazılarının etkilerini ortadan kaldıran ilaçlar vereceğiz. Eğer takılmış ise boğazınızdaki tüpü çıkaracağız. Durumunuzu takip için uyanma odasına alacağız. İyice uyandığınıza karar verildikten sonra cerrahi kliniğe gönderileceksiniz.

Genel anestezi sırasında ortaya çıkabilecek sorunlar, nedenleri ve bazılarının önlemleri şunlardır :

1 - Solunumla ilgili olanlar :

I - Mide içeriğinin solunum yoluna kaçması : En önemli ve sık karşılaşılan sorunlardan biridir. Bunu önlemek için eğer başka bir problem yoksa, (on iki parmak bağırsağı, yemek borusu darlığı gibi) en az 8 saat öncesinden katı yiyecekleri ve 6 saat öncesinde sıvı içeçekleri kesmeniz gerekir. Acil durumlarda bu süre daha kısa tutulabilir. Bebekler ve çocuklar için açlık süreleri 2-6 saat arasında değişmektedir. Bu konuda doktorunuza danışınız.

II-Anestezi sırasında hava yolu açıklığının sağlanamaması : Dilin büyük, çenenin küçük, soluk borusunun önde olması ve size özel bazı yapısal nedenlerle tüpün soluk borusuna yerleştirilme işlemi gerçekleştirilemeyebilir.

III-Tüpün yerleştirilmesi esnasında solunum yolundaki bazı organlarda (dudak, dil, diş, boğaz, soluk borusu, akciğer) yaralanmalar olabilir.

IV-İleri derecede solunum yetmezliği : Bazen operasyon sonrasında ağrıya bağlı solunum sıkıntısı olabilir. (Ağrı tedavisi uygulanarak yardımcı olunur).

V-Boğaz ağrısı : Ameliyattan sonra oldukça sık görülmekle birlikte ciddi bir probleme nadiren neden olur.

2 - Dolaşımla ilgili olanlar :

I-Toplardamara, serum vermek için girilecek özel iğnenin, çok ender olarak karşılaşılan anatomik farklılıklara bağlı olarak yanlışlıkla atardamara takılması : Buradan bir ilaç verilirse parmaklardan bazılarının ve kolunuzu kaybetme riskiyle karşılaşabilirsiniz. Bazı ameliyatlarda, tansiyonunuzu daha yakından takip edebilmek için atardamar içine özel iğne uygulanır. Bu durumda bile çok nadir de olsa yukarıda belirtilen hasarlar oluşabilir.

II-Kalp ile ilgili sorunlar : Örneğin ileri derecede koroner yetmezliği, kalp blokları, kapak hastalıkları, geçirilmiş kalp krizi gibi sorunlar da, anestezi ve operasyonun neden olacağı riskleri artırmaktadır. Ayrıca bazı hastalarda çok nadiren de olsa, ameliyat esnasında ve sonrasında kalp krizi oluşabilmektedir.

III-Büyük damarlara kateter uygulamaları : Bu uygulamalar yalnızca ameliyat sırasında kan kaybı olacağı düşünülen, ciddi derecede kalp rahatsızlığı olan ve ameliyat sonrası uzun süre damar yolu gerektiren hastalarda uygulanmaktadır. Yapılacağı yere göre ( boyun, kasık, kol vs) kanama, akciğerlerde hava toplanması gibi istenmeyen etkiler oluşabilir.

3 - İlaçlara bağlı sorunlar :

I-Bütün diğer ilaçlarda olduğu gibi anestezi uygulamasında kullanılan ilaçlar da bazı allerjik reaksiyonlar ortaya çıkarabilir.

II-İlaçların başka istenmeyen etkileri

  • Tansiyon düşüklüğü veya artması
  • Nabız düşmesi veya artması
  • Kalp ve solunumun durması.

III-Ateş yükselmesi (Malign Hipertermi) : Bazı insanlarda çok nadiren “1/10.000” önlenemeyen ateş yükselmesi gelişebilir ve bu durum, en iyi olanakları olan yerlerde bile, yüksek oranda ölümcüldür.

4 - Diğer :

I-Teknik ,ekipman ve kadro yetersizliklerine bağlı oluşabilecek problemler

II-Ameliyat sırasında verilen pozisyonla ilgili sorunlar : Ameliyat sırasında hareketsiz ve aynı pozisyonda uzun süre yatmakla ilgili sinir ezilmeleri, yüzükoyun yatmaya bağlı yüz göğüs vs gibi organlarda ezilme, gözde yaralanmalar olabilmektedir.

III-Ameliyatınız sırasında kanayan damarları yakmak için kullanılan koter cihazında meydana gelebilecek arızalar sonucu çok ender olarak vücudunuzda yanıklar meydana gelebilir.

Yukarıda sayılan nedenler anestezi riskini etkileyen faktörlerdir. Genel anesteziye bağlı ölüm oranını belirlemek güç olmakla birlikte 1/10.000 ila 1/250 000 olarak kabul edilmektedir. Bütün anestezi işlemleri sırasında veya sonrasında beklenen veya beklenmeyen yan etkiler veya kalıcı ve geçici problemlerin giderilebilmesi için azami önlemler alınmaktadır.

Yukarıda anlatılanlar ile ilgili anlaşılmayan yönleri veya daha detaylı bilgi edinmek istediğiniz konuları lütfen anestezistinize sorunuz.

 

EPİDURAL ANESTEZİ, SPİNAL ANESTEZİ ve PLEKSUS BLOKAJI :

Size uygulanacak cerrahi işlem, vücudunuzun tamamı uyuşmadan yalnızca bir bölümü uyuşturularak yapılabilmektedir. Bu yöntemlerden biri seçilecek olursa operasyonun yapılacağı yere göre belinizden, koltuk altınızdan, boynunuzdan veya kasığınızdan bir iğne ile ilaç verilerek vücudunuzun o bölümü uyuşturulacaktır.

Uygulanacak olan cerrahi işlem sırasında yapılanları hissetmemeniz amacıyla bölgesel uyuşturma uygulanacaktır. Bu uygulamalar bilimsel olarak bütün dünyada kabul edilmiş uygulamalardır. Aşağıda anlatılan uygulama yöntemi ile ilgili anlaşılmayan yönleri lütfen anestezistinize sorunuz.

Sizi, operasyon için ameliyat öncesi hazırlık bölümüne ameliyata hazırlık amacıyla getirdiklerinde ameliyat salonuna alınmadan önce, anestezistiniz uygun görecek olursa bir ilaç verilecektir. Bu ilaç ağız kuruluğu, geçici unutkanlık ve uyku hali yapabilir.

Bir süre sonra ameliyat salonuna alınacaksınız ve bu sırada

  1. Kalbinizin durumunu değerlendirmek için EKG elektrotları vücudunuza yapıştırılacak,
  2. Serum takılması için damarınıza özel bir iğne ile girilecek,
  3. Parmağınıza kanın oksijenlenmesini gösteren bir cihaz takılacak,
  4. Kolunuza tansiyon aleti bağlanacaktır.

Spinal Anestezi : Bel bölgenizde, omurlar arasında bulunan omuriliğin içinde bulunduğu sıvıya, çevreleyen zarlardan geçerek ince bir iğne ile lokal anestezik verilerek belden alt kısmında ağrı, his duyusu ve hareketin ortadan kaldırıdığı anestezi uygulamasıdır.

Epidural Anestezi : Sırt veya bel bölgenizde, omurlar arasında omuriliği saran zarları ile bu bölgedeki doku arasında epidural boşluk olarak bilinen aralığa çok ince bir plastik tüp yerleştirilmesi ve bu tüp içerisinden lokal anestezik verilmesi ile yalnızca uygulanan bölgenin altında ağrının ortadan kaldırıldığı anestezi uygulamasıdır.

Bunların dışında anestezistinizin gerekli göreceği özel uygulamalar yapılabilir. Eğer yapılmasına karar verilirse, bu uygulamalar size detaylı olarak anlatılacaktır.

Yapılacak bölgesel uyuşturma uygulamaları esnasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar :

I-Tansiyon ve nabız düşmesi : Ameliyat sırasında veya sonrasında nabız ve tansiyonda düşme olabilir. Anestezist gerektiği an gerekli girişimi yapacaktır.

II-Baş ağrısı : Spinal anestezi veya epidural anestezi uygulamaları sonrası ortaya çıkabilir.Eğer oluşursa çözüm için anestezistinize danışınız.

III-Sinirsel komplikasyonlar : Bölgesel anestezi sonrası geçici veya kalıcı sinirsel hasarlar nadiren de olsa ortaya çıkabilir.

IV-Bulantı ve kusma : Ameliyat sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilir.Gerekli müdahale anestezistinizce yapılacaktır.

V-Enfeksiyon : Her enjeksiyonda olduğu gibi bu girişimlerde de da enfeksiyon oluşabilir. Oluşmaması için özen gösterilmektedir.

VI-Duymada bozukluk :Spinal anestezi sonrası nadiren geçici veya kalıcı duyma bozuklukları ortaya çıkabilir.

VII-Kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler ortaya çıkabilir.

VIII-Başarısız blok: Spinal veya epidural anestezi uygulaması ile ameliyata başlandıktan sonra hastanın ağrı duyması ya da ameliyatın süresinin sinirin uyuşturulması için kullanılan ilacın etki süresinden uzun sürmesine bağlı olarak hastanın ameliyatına devam edilebilmesi için anestezist uygun gördüğü ek bir uygulama (sedasyon veya genel anestezi) yapmak zorunda kalabilir.

Bu tür bir olasılık nedeniyle, lütfen genel anestezi uygulaması ile ilgili detaylı açıklamayı da dikkatlice okuyunuz. Anestezi uygulaması için verilecek olan “Aydınlatılmış Hasta Onamı” nın bağlantılı uygulamaları da içereceğinin bilinmesi gereklidir.

 

PERİFERİK SİNİR BLOKLARI :

Kollarda ve bacaklarda ağrı duymadan ameliyat yapılabilmesi için, bu bölgenin hareket etmesinin önlenmesi ve duyusunu sağlayan sinirlerin uyuşturulması işlemine “Sinir blokajı (Periferik sinir bloğu)” adı verilir. Sinir blokları ile kolun ve bacağın tamamı uyuşturulabileceği gibi bu uzuvların bir bölümü de uyuşturulabilir (El, ayak, parmak gibi).

Ameliyat yapılacak alana giden sinirin etrafına uygun yerden iğne ile girilerek uygun lokal anestezik ilaçtan gereği kadar enjekte edilecektir.

Genel anestezi uygulamalarında alınan tüm önlemler sinir bloklarında da alınarak işlem gerçekleştirilir.

Sinir blokları sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar :

I-İlaçlara karşı alerji : Sinir blokajı için verilen lokal anestezik ilaçlara karşı alerji gelişebilir.

II-İlaçların damar içine yapılması : Sinirlerin damarlara yakın komşulukları nedeniyle verilen ilaçlar damar yoluna istenilmeden verilebilir. Buna bağlı baş dönmesi, uyku hali, bilinçte bozulma, epileptik( sara benzeri) hareketler oluşabilir.

III-Damarların delinmesi : Sinire komşu damarların delinmesine bağlı olarak, damardan kan doku içine sızabilir ve bu bölgede birikebilir.

IV-Sinir hasarlanması : Sinirin iğne ile zedelenmesine bağlı veya ilacın direkt olarak sinir içine verilmesi nedeniyle geçici veya kalıcı hareket ve duyu kaybı olabilir.

V-Kolun uyuşturulması için boyun bölgesinden yapılan girişimlerde ; ses kısıklığı, işlemin yapıldığı tarafta ki göz kapağında düşme ve sulanma, akciğerin sönmesi, akciğerlerde sıvı ve kan toplanması olabilir. Bu bölgeden verilen ilaçların direkt olarak omurilik sıvısına verilmesi veya sızması durumunda boyundan aşağı bölgede uyuşukluk ve hareket kaybı, kalp ve/veya solunum durması olabilir.

VI-Enfeksiyon : Her enjeksiyonda olduğu gibi bu girişimlerde de enfeksiyon gelişebilir.

VII-Başarısız sinir bloğu : Periferik sinir bloğu uygulaması ile ameliyata başlandıktan sonra hastanın ağrı duyması ya da ameliyatın süresinin sinirin uyuşturulması (Sinir blokajı) için kullanılan ilacın etki süresinden uzun sürmesine bağlı olarak hastanın ameliyatına devam edilebilmesi için anestezist uygun gördüğü ek bir uygulama (sedasyon veya genel anestezi) yapmak zorunda kalabilir.

Bu tür bir olasılık nedeniyle, lütfen genel anestezi uygulaması ile ilgili detaylı açıklamayı da dikkatlice okuyunuz. Anestezi uygulaması için verilecek olan “Aydınlatılmış Hasta Onamı” nın bağlantılı uygulamaları da içereceğinin bilinmesi gereklidir.

 

SANTRAL KATETER UYGULAMASI :

Doktorunuz gerekli gördüğü taktirde, kanama miktarı takibi, ilaç ve kan verme ihtiyacı doğması gibi nedenlerle büyük toplar damarlarınızdan birine kateter yerleştirme gereksinimi olabilir. Bu işlem esnasında veya sonrasında, kalp durması, ritim bozuklukları, kanama, pnömotoraks “akciğerlerde hava birikmesi”, kalp duvarının delinmesi, solunum yollarının tıkanması gibi hayati komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu işlem doktorunuzun kararına göre, boynunuzdan, köprücük kemiğinin üstünden veya altından, kasığınızdan veya kolunuzdan uygulanabilir. Ayrıca bu kateterin vücutta kalması vücudunuzda tedavi edilemeyecek düzeyde enfeksiyonlar oluşmasına da neden olabilir. Kateterin toplar damar yerine atardamara girmesi sonucunda buradan ilaç verilirse bu atardamarın beslediği alana bağlı olarak, felç, beyin fonksiyonları kaybı, kol veya bacakta kangren oluşabilir. Kateterin uygulanması ve çıkarılması esnasında kopma ihtimali olduğundan eğer koparsa çıkarılabilmesi için yeni bir operasyon gerekebilir.

Yukarıda anlatılan istenmeyen etkiler nadir görülmekte ve olmaması için azami gayret gösterilmektedir. Bu konuda daha açıklayıcı bilgi için anestezistinize soru sormaktan çekinmeyiniz.

 

ARTER KANÜLÜ UYGULAMASI :

Tansiyon ve kalp atımlarınızın ölçülmesi, kalp ve akciğer fonksiyonlarının yakından takibi, kan tahlili için kan alınması gibi nedenlerle doktorunuzun gerekli gördüğü durumlarda el bileğinizdeki, kolunuzdaki veya kasığınızdaki atar damara kateter uygulama işlemi yapılabilir. Bu işlem sonrasında pıhtı oluşarak içine girilen atardamarın tıkanması ve beslediği alanda kangren veya enfeksiyon oluşma ihtimali vardır. Tıbben bütün önlemler alınsa da bu etkilerin ortaya çıkması nadiren de olsa engellenemeyebilir.

 

Yukarıda anlatılan bütün anestezi işlemleri sırasında veya sonrasında beklenen veya beklenmeyen yan etkiler veya kalıcı ve geçici problemler ortaya çıkabilmektedir.Nadiren görülen bu problemlerin önlenebilmesi ve ortaya çıkarsa giderilebilmesi için azami önlemler alınmaktadır.

Yukarıda anlatılanlar ile ilgili anlaşılmayan yönleri lütfen anestezistinize sorunuz.

Tekrar vurguluyoruz, bu formu imzalamakla siz tüm sorumluluğu almış olmadığınız gibi anestezistin sorumluluğu da ortadan kalkmış olmayacaktır. Bu form sizi bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır.

 

İLETİŞİM :

Tel : 0 312 304 59 26

GATA Dahili: 5926

 

S a y g ı l a r ı m ı z l a . . .

 

HASTA HAKLARI :

Hasta Hakları Yönetmeliği (Resmi gazete 1.Ağustos 1998-Sayı:23420)

Bu sağlık kuruluşuna, sağlık hizmeti almak için başvuran herkesin:

1- Hizmetten genel olarak faydalanma : Adalet ve hakkaniyet ilkeleri çerçevesinde sağlıklı yaşamanın teşvik edilmesine yönelik faaliyetler ve koruyucu sağlık hizmetlerinden faydalanmaya,

2- Eşitlik içinde hizmete ulaşma : Irk, dil, din ve mezhep, cinsiyet, siyasi düşünce, felsefi inanç ve ekonomik ve sosyal durumları dikkate alınmadan hizmet almaya,

3- Bilgilendirme : Her türlü hizmet ve imkanın neler olduğunu öğrenmeye,

4- Kuruluşu seçme ve değiştirme : Sâğlık kuruluşunu seçme ve değiştirmeye ve seçtiği sağlık kuruluşunda verilen sağlık hizmetlerinden faydalanmaya

5- Personeli tanıma, seçme ve değiştirme : Sağlık hizmeti verecek ve vermekte olan tabiplerin ve diğer personelin kimliklerini, görev ve unvanlarını öğrenmeye, seçme ve değiştirmeye,

6- Bilgi isteme : Sağlık durumu ile ilgili her türlü bilgiyi sözlü ve yazılı olarak istemeye,

7- Mahremiyet : Gizliliğe uygun bir ortamda her türlü sağlık hizmetini almaya

8- Rıza ve izin : Tıbbi müdahalelerde rızasının alınmasına ve rıza çerçevesinde hizmetten faydalanmaya

9- Reddetme ve durdurma : Tedaviyi reddetmeye ve durdurulmasını istemeye,

10- Güvenlik : Sağlık hizmetini güvenli bir ortamda almaya, .

11- Dini vecibelerini yerine getirebilme : Kuruluşun imkanları ölçüsünde ve idarece alınan tedbirler çerçevesinde, dini vecibelerini yerine getirmeye,

12- Saygınlık görme : Saygı, itina ve ihtimam gösterilerek, güler yüzlü, nazik, şefkatli sağlık hizmeti almaya,

13- Rahatlık : Her türlü hijyenik şartlar sağlanmış, gürültü ve rahatsız edici bütün etkenler bertaraf ,edilmiş bir ortamda sağlık hizmeti almaya,

14- Ziyaret : Kurum ve kuruluşlarca belirlenen usul ve esaslara uygun olarak ziyaretçi kabul etmeye,

15- Refakatçi bulundurma : Mevzuatın, sağlık kurum ve kuruluşlarının imkanları ölçüsünde ve tabibin uygun görmesi durumunda refakatçi bulundurmayı istemeye,

16- Müracaat, şikayet ve dava hakkı : Haklarının ihlali halinde, mevzuat çerçevesinde her türlü müracaat, şikayet ve dava hakkını kullanmaya,

17- Sürekli hizmet : Gerektiği sürece, sağlık hizmetlerinden yararlanmaya,

18- Düşünce belirtme : Verilen hizmetler konusunda düşüncelerini ifade etmeye,

HAKKI VARDIR .

 

Danışman Anestezist

 

 

Kaşe
Tarih ve İmza

 

Rıza alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş görevlisi

Adı Soyadı

 

 

İmzası
Görevi

Yukarıdaki açıklamaları ve Ek'te verilen hasta haklarını okudum ve/veya bana anlatıldı. Bana uygulanacak anestezi girişimleri ile ilgili işlemlerin yapılmasına izin veriyorum.

NOT :

  • Bu formda yazılanları okuduğuma dair ayrıca Anestezi Hasta Değerlendirme Formuna da imza attım
  • Bu formda yazılı olan konuların anestezistin sorumluluğunu ortadan kaldırmadığı sadece bilgilendirme amacıyla verildiği tarafımdan anlaşılmıştır.

Hasta veya Velisi

Adı ve Soyadı

 

 

Tarih ve İmza