Tarih: …./…./200

LARENJEKTOMİ / BOYUN DİSEKSİYONU HASTA ONAM FORMU	Kimlik No
	Soyad
	Ad
	Telefon
	Cinsiyet	E	K

A.AMELİYAT VE DURUMLAR

Aşağıdaki durumlar doktor tarafından tarafıma açıklandı: (hastanın kendi kelimeleri )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:

Larenjektomi ve boyun diseksiyonu. ( Larenksteki kanser dokusunun ve boyundaki yayıldığı lenf bezlerinin çıkarılması)

B.ANESTEZİ

Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.

Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.

C.UYGULANACAK İŞLEMLERİN GENEL RİSKLERİ

a) Artmış göğüs enfeksiyon riski, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.

b) Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu veya DVT). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir ve ölümcül olabilir.

c) Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç.

d) İşlemden kaynaklanabilen ölüm.

e) Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.

f) Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.

D.AMELİYATIN RİSKLERİ

Aşağıdaki bazı riskler ve komplikasyonlar bulunmaktadır:

a)Kanama. Ameliyat esnasında oluşabilecek aşırı kanama nedeniyle kan transfüzyonu (damardan kan verilmesi ) gerekebilir.

b) Total laranjektomi sonrası solunum artık boyun ön tarafından açılacak trakeostomi bölgesinde yapılacaktır. Diğer larenjektomi yapılacak hastalarda da bu trakeostomi işlemi ameliyat esnasında yapılacak ancak solunum yollarındaki şişlik geçince ve beslenme fonksiyonları düzelince trakeostomi hattı kapatılacaktır.

c)Ses değişikliği. Total larenjektomi yapılacak hastalarda ses organı da kanserli doku ile birlikte çıkarıldığı için konuşma fonksiyonu ameliyattan sonra kalmayacaktır. Ancak operasyon sonrası ses terapisi yada değişik protez sistemleri ile konuşma fonksiyonunun tekrar kısmen kazanılması için değişik tedavi yöntemleri mevcuttur.

d) N. Aksesorius ( 11. kraniyal sinir ) çevresindeki lenf nodlarındaki metaztaz nedeni ile kesilebilmektedir. Bunun sonucu olarak o tarafta omuz düşüklüğü ve ağrı olabilmektedir.

e)Operasyon esnasında boyun büyük arter ve venlerinde zedelenme olma ihtimali söz konusudur. Özellikle karotis arter zedelenmelerinde kanama durdurulamadığı takdirde damar bağlanarak, vücütta kısmı felçlere yol açabilmektedir.

f) Radikal boyun diseksiyonu yapılan hastalarda boyun yan tarafındaki SKM kası da çıkarılacağı için kozmetik bir bozukluk olması söz konusudur.

g) Mevcut olan hastalık tekrarlayabilir yada başka organlarda metastaz (yayılım) ortaya çıkabilmektedir.

h)Operasyon sonrası radyoterapi ve kemoterapi tedavileri gerebilmektedir.

E.ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları tarafıma anlatarak açıkladı.

Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.

F.HASTA İZNİ

Şunları kabul ediyorum:

Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini,bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.

Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini, ilişkili riskleri ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri açıkladı.

Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı.

Durumum, riskler,uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı ,cevaplandı, memnun ve ikna oldum .

Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü /ameliyatı anladım.

Uygulanacak işlemlerin ,uzman cerrah nezaretinde eğitim maksadıyla diğer doktorlar tarafından yapılabileceğini anladım.

Uygulanan işlemler sırasında gelişebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini anladım.

Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim olduğunu anladım.

Yukarıdaki ifadelere dayanarak , İŞLEMLERİN /AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA EDERİM.

Hasta adı soyadı/ karar veren vekil ,akraba ……………………………………………….

İmza ………………………………………………..

Tarih ……………………………………………

İ.DOKTOR BELGESİ

Aşağıdakileri açıkladım:

- hastanın durumunu

- tedavi ihtiyacını

- işlemin risklerini

- tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını

- hastaya özgü problemler ve önemli riskleri

Hastaya /ailesine / karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,

- yukarıdaki konularla ilgili soru sorma

- diğer kaygılar ile ilgili soru sorma

ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.

Düşünceme göre hasta /ailesi / karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.

Doktor adı soyadı ………………………………………………………

İmza ………………………………………………………

Tarih ………………………………………………………