Tarih:…./…./200..

SÜSPANSİYON LARİNGOSKOPİ HASTA ONAM FORMU	Kimlik No
	Soyad
	Ad
	Telefon
	Cinsiyet	E	K

A.AMELİYAT VE DURUMLAR

Aşağıdaki durumlar doktor tarafından tarafıma açıklandı: (hastanın kendi kelimeleri )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:

Laringoskopi/mikrolaringoskopi (larinks yada ses kutusunun incelenmesi) ve larinksteki anormal dokudan biyopsi işlemi yada bu dokunun çıkarılması.

B.ANESTEZİ

Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.

Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.

C.UYGULANACAK İŞLEMLERİN GENEL RİSKLERİ

a) Artmış göğüs enfeksiyon riski, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.

b) Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu veya DVT). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir ve ölümcül olabilir.

c) Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç.

d) İşlemden kaynaklanabilen ölüm.

e) Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.

f) Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.

D.AMELİYATIN RİSKLERİ

Aşağıdaki bazı riskler ve komplikasyonlar bulunmaktadır:

a)Dudak, diş eti, dişler ve bademciklerde yaralanmalar olabilir. Dişlerde hasar kırılma yada yerinden çıkma şeklinde ve varsa kaplama dişlerde yerinden çıkma olabilir.

b)Hava yolu yumuşak dokularında şişme. Bu durum solunum zorluğuna yol açarak ve şişme gerileyinceye kadar ağız içinden solunum tüpü yerleştirilmesini zorlaştırarak, nadiren bir traketostomi ( boyun ön kısmandan hava yoluna solunum tüpü yerleştirilmesi ) işlemi gerektirebilmektedir.

c) Hava yoluna kanama. Bu durum solunum zorluğuna yol açarak, kanama kontrol edilinceye kadar ağız içinde solunum tüpü yerleştirilmesini gerektirebilir. Nadiren bir trakeostomi ( boyun ön kısmından hava yoluna solunum tüpü yerleştirilmesi ) işlemi gerekebilir.

d) Akciğer sönmesi (pnömotoraks). Akciğer yüzeyindeki küçük bir delikten havanın dışarı sızması akciğer kollapsına (sönmesi) neden olur. Akciğer kendilinden eski haline gelebileceği

gibi, göğüs kafesindeki cilt üzerinden bu bölgedeki havanın boşaltılması için bir tüp yerleştirilmesi işlemi gerekebilir. Bu da hastanede kalış süresini uzatabilmektedir.

e) Ses değişikliği. Larinks ( ses kutusu ) ya da larinksin sinirleri mikrolaringoskopi işlemi sırasında cerrahi aletler ile zedelenebilir. Ses değişikliği larinksteki anormal dokudan biyopsi işlemi yada o dokunun çıkarılması nedeniyle oluşabilir. Ses değişikliği kalıcı olabilmekte ve daha başka tedavilere iyileşme olmayabilmektedir.

f) Mevcut olan hastalık tekrar etmesi yada kalıcı hale gelmesi mümkündür.

E.ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları tarafıma anlatarak açıkladı.

Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.

F.HASTA İZNİ

Şunları kabul ediyorum:

Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini,bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.

Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini, ilişkili riskleri ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.

Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı.

Durumum, riskler,uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı ,cevaplandı, memnun ve ikna oldum .

Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü /ameliyatı anladım.

Uygulanacak işlemlerin ,uzman cerrah nezaretinde eğitim maksadıyla diğer doktorlar tarafından yapılabileceğini anladım.

Uygulanan işlemler sırasında gelişebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini anladım.

Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim olduğunu anladım.

Yukarıdaki ifadelere dayanarak , İŞLEMLERİN /AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA EDERİM.

Hasta adı soyadı/ karar veren vekil ,akraba ……………………………………………….

İmza ………………………………………………..

Tarih ……………………………………………

İ.DOKTOR BELGESİ

Aşağıdakileri açıkladım:

- hastanın durumunu

- tedavi ihtiyacını

- işlemin risklerini

- tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını

- hastaya özgü problemler ve önemli riskleri

Hastaya /ailesine / karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,

- yukarıdaki konularla ilgili soru sorma

- diğer kaygılar ile ilgili soru sorma

ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.

Düşünceme göre hasta /ailesi / karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.

Doktor adı soyadı ………………………………………………………

İmza ………………………………………………………

Tarih ………………………………………………………