|
HASTA ONAM FORMU |
Kimlik No |
|
|
|
Soyadı |
|
||
|
Ad |
|
||
|
Telefon |
|
||
|
Cinsiyet |
E |
K |
|
A.AMELİYAT VE
DURUMLAR
Aşağıdaki durumlar doktor tarafından tarafıma açıklandı: (hastanın kendi kelimeleri )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:
Yumuşak Damak Radyocerrahisi Yumuşak damağa belirli
derecelerde ısı enerjisi verilerek (radyofrekans dalgaları ile) yumuşak damağın
sertliğinin ve koyuluğunun artırılması B.ANESTEZİ
Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezisiniz ile görüşünüz.
Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.
C.UYGULANACAK
İŞLEMLERİN GENEL RİSKLERİ
a) Artmış göğüs enfeksiyon riski, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.
b) Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu veya DVT). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir ve ölümcül olabilir.
c) Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç gelişebilir
d) İşlemden kaynaklanabilen ölüm.
e) Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.
f) Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.
D.AMELİYATIN RİSKLERİ
Aşağıdaki bazı riskler ve komplikasyonlar bulunmaktadır:
1.Kanama.Genellikle operasyondan sonraki ilk haftada gelişebilir ve kanama az miktardadır.Nadiren tekrar cerrahi müdahale gerektirir.
2.Enfeksiyon.Antibiyotik kullanımı gerekebilir.
3.Ameliyattan sonraki ilk günler ağrı ve yutma güçlüğü
4.Yumuşak damakta delinme (perforasyon) gelişebilir
5.Yumuşak damakta kötü yara iyileşmesi sonucu iz kalabilir (skar gelişimi)
E.ÖNEMLİ RİSKLER VE
KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları tarafıma anlatarak açıkladı.
Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
F.HASTA İZNİ
Şunları kabul ediyorum:
Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini,bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.
Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı. Doktor, prognozumu ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı.
Durumum, riskler,uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı ,cevaplandı, memnun ve ikna oldum .
Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü /ameliyatı anladım.
Uygulanacak işlemlerin ,uzman cerrah nezaretinde eğitim maksadıyla diğer doktorlar tarafından yapılabileceğini anladım.
Uygulanan işlemler sırasında gelişebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini anladım.
Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim olduğunu anladım.
Yukarıdaki ifadelere dayanarak , İŞLEMLERİN /AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA EDERİM.
Hasta adı soyadı/ karar veren vekil ,akraba ……………………………………………….
İmza ………………………………………………..
Tarih ………………………………………………..
G.DOKTOR BELGESİ
Aşağıdakileri açıkladım:
- hastanın durumunu
- tedavi ihtiyacını
- işlemin risklerini
- tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını
- hastaya özgü problemler ve önemli riskleri
Hastaya /ailesine / karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,
- yukarıdaki konularla ilgili soru sorma
- diğer kaygılar ile ilgili soru sorma
ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.
Düşünceme göre hasta /ailesi / karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.
Doktor adı soyadı ………………………………………………………
İmza ………………………………………………………
Tarih ………………………………………………………