AİLE TERAPİLERİ

Dr. Ufuk Çalışkan

          Aile dendiği zaman, anne, baba ve çocuklardan oluşan çekirdek aile kavramı anlaşılmaktadır. Devlet Planlama Teşkilatı ‘Türk Aile Yapısı Özel İhtisas Komisyonu’nun 1987 yılında yaptığı tanıma göre ‘’ Aile; kan bağı, evlilik ve diğer yasal yolardan, aralarında akrabalık ilişkisi bulunan ve çoğunlukla aynı evde yaşayan bireylerden oluşan, bireylerin cinsel, psikolojik, sosyal ve ekonomik ihtiyaçlarının karşılandığı, topluma uyum ve katılımlarının sağlandığı ve düzenlendiği temel bir toplumsal birimdir’’. Örf ve adetler, aile üyelerinin aile içinde alacağı rolleri saptarsa da üyelerin alacağı roller toplumlara, çekirdek ve geniş aile tiplerine göre değişiklik gösterebilir. Aile üyelerine yönelik beklentiler ve roller her ortamda farklı olabilir.

Genel olarak aile kavramıyla ilgili 4 farklı yaklaşım söz konusudur:

1.    Aile üyelerinin birinin fikrine dayanarak, onun duyguları ve fantezileri aracılığıyla aileyi tanıma. Psikiyatride en çok kullanılan tanıma ve tanımlama yolu budur.

2.    Aileyi çekirdek ve geniş yönleri ile bir kurum olarak ele alan kültürel yaklaşım. Bu tanımlama daha çok sosyoloji ve sosyal psikoloji alanında kullanılır.

3.    Aileyi sosyal bir birim olarak alan yaklaşım. Bu yaklaşıma göre aile çeşitli parçaların oluşturduğu bir sistemdir. Küçük bir grup olarak ele alınır ve küçük grupların davranışları açısından sosyal psikoloji tarafından incelenir.

4.    Aileyi toplum değerleri ile sınırlı bir grup olarak kabul eden yaklaşım. Bu yaklaşıma göre yasalar tarafından belirlenmiş kurallar olmakla birlikte her ailenin kendine göre belli ya da belirsiz bazı yasaları vardır.  

           Bugün gelinen noktada, aile terapisi terimi iki anlamda kullanılmaktadır. Birinci anlam, bireyde bir psikiyatrik bozukluğun oluşumunun anlaşılması ve sağaltılmasında kullanıldığı durumlardır. Bu durumda içinde yaşadığı birincil çevredeki yani ailesindeki ilişkilerin dinamiklerinin anlaşılması ve düzeltilmesi için kullanılan açıklama ve sağaltım biçimlerini kapsar. İkinci anlam ise bir aile olarak birlikte yaşayan insanların ilişkilerindeki çatışma, sıkıntı ve yakınmaların ele alındığı ve düzeltilmeye çalışıldığı sağaltım biçimlerini kapsar. Bu ikincisini evlilik terapisi olarak adlandırmanın daha uygun düştüğü söylenmektedir.

           Aile terapisi, bir aile üyelerini bir araya toplayarak, amatörce konuşmalar yapmak ve ya kendi sağduyusuna güvenerek öğütlerde bulunmak değildir. Ailenin bir üyesinde ortaya çıkan belirti ve ya sorunun ya da birkaç üyenin birlikte yakındıkları bir sorunun aile üyeleri ile toplu oturumda konuşup, sadece dile getirmesiyle herkesin sorunu artık bildiğini ve bunu kendiliğinden çözebileceklerini sanmaktan ibaret de değildir. Yeterli psikoterapi eğitimi ve deneyiminin yanı sıra özellikle aile terapisi yolundaki teknik yöntemlerin de bilinmesini, ayrıca uygulamada da belli bir klinik deneyimi gerektirir.  

Tarihçe ve Temel Kuramlar

 Aile terapisi terimi, başlangıçtan beri oldukça geniş kapsamlı bir kuramsal yönelimi belirtir anlamda kulanıla gelmiştir. Bu kuramın temel aldığı fikir, psikiyatrik bozukluğun insan ilişkileri ile açıklama ve/veya düzeltilmesinin mümkün olduğu varsayımıdır. Bir Çin atasözü şöyle demektedir: ‘yalnızca balıklar içinde yüzdüklerinin su olduğunu bilmezler’, bunun gibi insanların da içinde yaşadıkları ilişkili sistemleri görme beceriksizliği vardır.

           Atlardan korkan Küçük Hans’ın fobisini babasıyla ilişkisi üzerinden açıklayan Freud’un, aile kuramını ilk başlatan kişi olduğu ancak Hans’ı babasından ayırarak sağaltmayı seçerek bireysel terapi uyguladığı öne sürülmektedir.

Adler, büyümekte olan çocuklara odaklanılırsa erişkin nevrozlarının önlenebileceğini öne sürerek çocuk, ebeveyn ve öğretmenlerin yönlendirildiği klinikler açmıştı. Adler, aile içi etkileşimlerin kişiliğin oluşumunda belirleyici olduğuna dikkat çekerek yeni bir bakış açısı getiriyordu. Sullivan’ın ileri sürdüğü, kişiler arası psikopatoloji ile bireyin içinde bulunduğu çevre ile ilişkileri arasında bağlantı kuran görüşleri de aile terapisini etkileyen kuramlardan birini oluşturmaktadır.

Tedavide tüm aile üyelerini birarada görme girişimlerinde bulunan ilk 1940 yılında Bowlby olmuştur.

Ruhsal bozukluklarda çevresel etkenlerin ve ailenin rolü, biyolojik sağaltım olanaklarının bulunmadığı; tüm ruhsal sorunları psikanalizle, toplumsal sorunları ise sosyal psikiyatri ile çözümleme umudu taşındığı bir dönemde ilk kez ilgi çekmeye başlamıştır. Psikanalizin egemen olduğu dönemde aile ile de görüşmeler yapan klinisyenler bunu çekinerek yapıyorlardı. Konuyla ilgili araştırmacılar deneyimlerini ilk kez 1955-1956 yıllarında paylaşmaya başlamışlardır.

Bireydeki psikopatolojiyi düzeltmek için aileyi ele alan ilk çalışmalar hastanede yatmakta olan kronik şizofrenik hastaların aile içi ilişkilerinin araştırılması şeklinde başladı. Bu dönemde şizofrenide aile içi iletişim biçiminde görülen ikili çıkmazın (double bind) çocuğu şizofreniye yaklaştırdığı öne sürüldü. Örneğin, sözel olarak kendisine seni seviyorum denilen çocuk, söz dışı mesajlarda seni sevmiyorum iletisini aldığında, onun sorunla etkin biçimde başa çıkmasının olanaksızlaştığı iddia edilmekteydi. Aynı yılarda, Yale’deki Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsünde çalışan ekip, yine şizofrenik ailelerde gözlemledikleri iki süreci tanımladılar: evlilikte yarılma (marital schism) ve evlilikte parçalanma (marital schew). Eşler arası rollerin karşılık bulamadığı, sınırların bozulduğu ve evliliklerin eşit paylaşımlı olmayıp eşlerden birinin baskın olduğu bu durumlar şizofreni etiyolojisi açısından önemli özellikler olarak tanımlanmıştı. Bowen, 1950’lerde geliştirmeye başladığı kuramında, ebeveynler ve çocuk arasında üçgenselleşme sürecinin psikopatolojik açıdan önemine dikkati çekiyordu. Ebeveynler arasındaki çatışmada dengeleyici rol üstlenmek zorunda kalan çocuğun, büyük bir güçlük yaşadığını ve kuşaktan kuşağa geçen bu süreç içinde şizofreni gelişebileceğini öne sürüyordu. Wynne ve arkadaşları, şizofreniklerin ailelerinde çeşitli rollerin, bireyselliği yitirmek pahasına, yalnızca biçimsel bir şekilde yerine getirildiğini gözlediler ve bunu yalancı birliktelik (pseudomutuality) olarak adlandırdılar. Şizofrenik aileler için özgüllüğü ve duyarlılığı daha sonra kanıtlanamasa da bu varsayımlar, uygulamada  aileye yönelik sağaltım girişimlerinin öncüsü oldular.

Son yirmi yıl içindeki gelişmelerden en dikkat çekici olanı, biyolojik modeller ile psikolojik ve sosyal modeller arasında bütünleşme eğiliminin olmasıdır. Bu eğilim, biyolojik sağaltım biçimleri ile psikososyal sağaltım biçimlerinin birbirlerine seçenek olmaktan çıkıp, birlikte kullanılması şeklinde uygulamalara yansımaktadır. Biyolojik modelle etkileşimi sonrasında aile terapisi doğrultusunu, ailedeki işleyişi aile için sağlıklı hale getirecek değişimi kavramlaştırmaya çevirmiştir. Bu gelişmeler sonucunda, bireydeki psikiyatrik bozukluğun ailedeki patolojiden kaynaklanıyor varsayımı yerine, aile ile işbirliği içinde, aile bireyin sorunlarını tümü için en sıkıntısız biçime getirebilme, ailenin güçlerini harekete geçirebilme, sorun çözme davranışlarını geliştirme, işlevsel olarak daha adaptif bir duruma gelmeleri hedef halini almıştır. Kronik psikiyatrik bozukluklarda ailelerin beklentilerini araştıran çalışmalar da yapılmış ve benzer sonuçlar elde edilmiştir. Aileler bu tür durumlar karşısında yoğun çaresizlik yaşamakta ve birşeyler yapma gereksinimi hissetmektedirler. Aile, bu hastalıkların onların yaşamlarındaki bozucu, çaresizleştirici etkileri için yardım arayışındadırlar. Aile, profesyonellerden duygusal kabullenilme, anlayış, saygı, hastalığın doğası ve sağaltımı konusunda bilgi gereksinimi içindedir.

Özellikle şizofrenik bozukluk, duygudurum bozukluğu, obesite tanılı hastaların aileleri ile yapılan ve eleştiricilik, aşırı ilgilenme şeklindeki yüksek duygu dışa vurumu gibi ilgi ve iletişim biçimlerini hedef alan ve aile içindeki daha kabullenici yaklaşımlarla hastalığın alevlenmelerinin azaltılabileceğini gösteren çalışmalar, aile terapisinin öneminin gündeme gelmesine yol açan bilimsel gelişmelerdir.  

Psikiyatrik Hastalığın Aileye Etkisi

          Aile üyeleri arasındaki etkileşim, aile üyelerinin tek tek sağlıklarına etki ettiği gibi, bir üyenin sağlıksız olması da tüm ailenin yapısına etki edebilmekte ve aile işlevlerinde bazı bozulmalara neden olmaktadır. Bazı durumlarda hastanın rolünü başka birinin üstlenme zorunluluğu bu sorunu yaratırken, çoğunlukla hastalığı kabullenmeme, suçluluk duyguları, çevreden çekinme gibi duygu ve düşünceler hasta ailesini etkileyebilmektedir. Ancak sorun ile birlikte yaşamayı öğrenme ya da sorunlara yeni çözümler bulma sayesinde ailelerin işlevlerini yerine getirebilecek başka bir denge kurmaları da mümkündür.  

Aile ve Evlilik Terapisinde Amaçlar  

Günümüzde aile ve evlilik terapisi alanında çok sayıda ekol vardır. Tümünü ortak kılan nokta, aile (ya da ailenin bir alt birimi, örneğin eşler ya da anne-çocuk) ile birey arasındaki ilişkileri ele almalarıdır. Terapistler, aile üyelerini bir araya getirip onların ortak meselelerini belirlemelerini, sorunlarını sıralamalarını, çözümleri için işbirliği yaparak çalışmalarını sağlamaya çalışırlar. Aile terapilerindeki ekollerin tümü bazı amaçlarda ortaktırlar.  

Yöntemleri ne olursa olsun terapistler, aile için şu amaçları taşırlar:

1.    Bireydeki ruhsal belirtileri ve işlevsel bozuklukları, ilişkiler alanında ele almak ve azaltmak;

2.    Aile ve evlilik içi çatışmaları ile ailenin daha geniş çevresi ve toplumla çatışmalarını çözümlemek;

3.    Ailedeki yakınmalar için ailenin sorun çözmede kullanabileceği kaynak ve davranışları belirleme ve kullanma güçlerini harekete geçirmek;

4.    Aile üyelerinin duygusal gereksinimlerinin algılanması  ve doyurulmasını kolaylaştırmak;

5.    Üyelerin ve ailenin zorlayıcı yaşam olayları, tıbbi ve ruhsal hastalıkları karşısında sorun çözme, iletişim kurma becerilerini geliştirmek;

6.    Üyelerinin herbirinin özerkliğinin ve iletişim kurma becerilerinin artmasını sağlamak;

7.    Cinsler ve kuşaklar arası rol dağılımı konusunda uyuşmanın artmasını sağlamak;

8.    Ailenin toplumsal çevre ile bütünleşmesini kolaylaştırmak.  

Aile Terapisinde Belli Başlı Ekoller ve Yaklaşımlar  

Psikodinamik ve İçgörü Yönelimli Yaklaşımlar  

           Bu ekoldeki temel kavramlar bireysel hastaların psikoanalitik tedavisinden alınmıştır. Ailede şimdi varolan sorunlar, karı-kocanın bilinçdışı çatışmaları ve geçmişteki ailelerinden kaynaklanan yansıtmaları ile bağdaştırılarak açıklanır. Örneğin kendi bilinçdışı çatışmaları ile dünyayı doyurucu bulmayan bir anne çocuğunu kendi narsistik doyumu için kullanarak çaresizlik ve suçluluk içine sokabilir. Bir aile terapisinin psikanalitik sayılabilmesi için 3 kriter öne sürülmektedir. Birincisi aile içi kişiler arası ilişkilerin dinamiğini psikanalitik kurama dayanarak değerlendirilmesidir. İkincisi, terapiye katılanların bilinçdışı çatışmalarının farkında olmalarını ve onları çözümlemelerini sağlamasıdır. Üçüncüsü ise terapötik çerçevenin psikanalitik olmasıdır.

           Bu yaklaşımı kullanan aile terapistleri, yüzleştirme, yorumlama, netleştirme teknikleri kullanarak bireylere ve eşlere içgörü kazandırarak aile dizgesinde değişiklik yapmayı amaçlamaktadır. Terapi sayesinde, bireylerin özerklik ve yakınlık gereksinimlerinin daha gelişmiş biçimde sağlanması, daha empatik ilişkiler yaşanabilmesini, duygusal tepkiselliğin azalıp, bilişsel işleyişin yükselmesi hedeflenir.  

Yapısalcı Yaklaşımlar  

            Yapısalcı modelde, aile sistemi, karşılıklı etkileşimlerin, çeşitli ve karmaşık davranış örüntülerinin olduğu bir bütün olarak kabul edilir. Aile Terapisi, bu karmaşık davranış örüntülerinin sürecini anlamaya yardımcı bir teoridir. Bu teorinin 3 temel kavramı: 1) Aile Yapısı 2) Altsistemler ve 3) Sınırlardır.

            Aile yapısı, ailenin tekrarlanan davranış örüntüleri sonucunda oluşan, aile üyelerinin etkileşimini sağlayan, bu etkileşimle ilgili düzenlemeler koyan yerleşmiş davranış örüntüleridir. Bir yapısı olan aile sistemi işlevlerini, bireylerin oluşturduğu altsistemlerle yerine getirir. Her bireyin kendi başına da bir alt sistem olarak kabul edildiği ailede üç genel alt sistemden söz edilebilir. Bu alt sistemler; karı-koca altsistemi, anne-baba alt sistemi, kardeşler altsistemidir. Varolan altsistem ve sistemlerin bir sınırı vardır. Bu sınırlar bir altsistemden diğerine ne kadar duygu ve bilginin aktarılacağını, kimin kiminle ve nasıl bir ilişkiye gireceğini belirler özellikleri açısından katı, belirsiz ve belirgin olmak üzere sınırlar üçe ayrılmıştır. Katı sınır ile sınırlanmış altsistemler/sistemler arasında geçirgenlik olmadığı için bireyler bağımsızlık kazanmalarına rağmen, birbirlerine yardımcı olamaz ve birbirlerinden öğrenemezler. Eğer sınır belirsiz ise birtür iç içe geçmişlik söz konusu olur ve altsistemler/sistemler birbirlerine yardım etmeleri, birbirlerinden öğrenmelerine rağmen bireyselliklerini ve farklılıklarını koruyamazlar. Belirgin sınır özelliğine sahip ailelerde ise bireyler birbirlerinden kopmadan fakat bireyselliklerini koruyabildikleri bir birlikteliği başarabilirler. Ailede sınırlar ve hiyerarşinin bozulduğu durumlara bir örnek olarak aşırı koruyucu , denetleyici bir ebeveyn alt sistemi ile edilgin yada isyankar çocuğun bulunduğu bir aile yapısı verilebilir. Yapısalcı terapi ebeveyn ilişkilerinin artmasını, üçgenselleşmenin çözümlenmesini hedefler. Kullanılan teknikler arasında canlandırma, odaklama ve sınır oluşturma sayılabilir. Terapi sırasında ailede olan sorunların canlandırılması, sorunu temsil eden bir duruma odaklanılması ve sınırların netleştirilmesi (örneğin kızı adına konuşan anneye, kızına yardım etmeye çalıştığı ama bunu kızının kendisinin yapması gerektiği söylenerek) sağlanır. 

Bilişsel-Davranışçı Yaklaşımlar  

           Bu terapide öğrenme ilkelerini kullanılır. İletişim becerileri, sorun çözme becerileri, karşılıklı pekiştirme ve işlemsel koşullama teknikleri kullanılır. Bunun için uyumlu davranışları ödüllendirip, uyumsuzları ödüllendirmeme tekniği bunlardan biridir. Girişimlerin odağı sorun oluşturan davranışlardır. Bir iletişim uzmanı olan terapist, aile üyelerine, düşünce ve davranışlarını net biçimde ifade etmeyi öğretir. Sorun çözme beş aşamada oluşur: sorunun belirlenmesi, amaç oluşturma, çözüm önerileri getirme, önerileri uygulama ve sonuçları değerlendirme. Davranış değişiklikleri için olumlu pekiştirme ve ev ödevleri kullanılır.  

Stratejik Yaklaşımlar  

           Girişimlerin odak noktası ailede yakınma veya yakınmalara neden olan sorun olarak kabul edilir. Bu yaklaşıma göre semptomların sebeplerinden birkaçı ailenin başarısız problem çözme yöntemleri, yaşam siklusuna geçişlerinde uyum sağlamada beceriksizlik ve kötü işlev gören hiyerarşik yapıdır. Ailenin sorunu çözebilmesi için varolan kalıbı değiştirip yeni bir kalıba ulaşmaları hedeflenir. Bu hedef için alt amaçlar, katı geri bildirimlerin önlenebilmesi, yeni sonuçla birlikte semptomun devamlılığının değiştirilmesi ve daha berrak bir hiyerarşik tanımın yapılabilmesidir. Aile yapısına direkt bir öneri getirilmez; aile yeniden organize olmanın doğrultusu açısından oldukça serbesttir. Değişim için, sorunu yeniden çerçevelendirme, belirti ile bağlantı taşıyan davranış ödevleri gibi belli başlı teknikler kullanılır. Bu yaklaşımda iletişim-dil ve anlamlandırma süreçleri özellikle önem taşımaktadır.  

Sistemik Yaklaşım  

           Aile, bilgi alış verişi ve aktif bir iletişimin olduğu bir sistem olarak kabul edilir. Ruhsal belirtilerin, kişinin içinde bulunduğu sosyal ortamla olan bağlantısını vurgulayarak, tedavi bu doğrultuda sağlamaya planlanır. Ruhsal sorunlar, bireyin içinde bulunduğu sisteme, sistemdeki kişilerle ilişkilerine mantıklı bir uyum olarak değerlendirilir. Etiyolojiye yaklaşımda semptomlardan sorumlu olan herhangi bir aile bireyi olmayıp, hatta fonksiyonu bozuk ailede olmayıp ‘’aile oyunudur’’. Aile kısır bir döngü şeklinde süregiden etkileşim örüntülerine hapis olmuşlardır. Bu yaklaşımda sistemlerin kendi kendine sürekli olarak değiştiği ve geliştiği ancak görünürde stabil olduğu kabul edilir. Sistemik terapistin görevi ailenin değişebilme yeteneğinin değişmesi, değişme potansiyelinin özgürleşmesidir. Ailenin nasıl olması gerektiği konusunda terapistin kendi çözümlerini aileye kabul ettirmeye çalışması yerine ailenin kendi çözümlerini bulmasına yardımcı olmak esastır.  

Eksperiyental/ Humanistik Yaklaşım  

            Aileyi kişiler arası etkileşimle oluşan bir sistem olarak tanımlanır. Bu yaklaşıma göre iletişim, aile sisteminin sağlıklı yada sağlıksız olmasının en temel belirleyicisidir. Nasıl iletişim kurulacağı karmaşık bir olay olmasına rağmen, iletişimin kendisinin öğrenmeye dayandığı kabul edilir.  Ayrıca terapide bireyin benlik saygısı üzerinde de durulur.

           Üç iletişim düzeyi tanımlanmıştır: 1) anlam düzeyi (sözel iletişim/kelimeler-anlamları)  2) çağrışım düzeyi (vücut ve ses iletişimi ile anlamla ilgili mesaj) 3) çevre düzeyi (iletişimin geçtiği yer ve zaman). Bunların dışında kişiler arası ilişkilerde kullanılan beş iletişim çeşidi vardır: 1) Yatıştırıcı iletişim: iletişimin bütünün içindeki benlik diğer kişi ve çevre boyutlarından, benliğe hiç önem verilmez ve diğer kişi ile çevre dikkate alınır. Bu iletişim şeklinde kişi ne olursa olsun kabul eder, katılır.  2) Suçlayıcı iletişim: iletişimin bütünü içinden diğerleri ve çevreye önem verilmez, önemli olan sadece benliktir. Bu iletişim şeklinde kişi varoluşunu, suçlayarak, kabul etmeyerek devam ettirir.  3) Süper mantıklı iletişim: iletişim bütünü içinden benlik ve diğer kişiye önem verilmez, önemli olan sadece çevredir. Bu iletişim şeklinde kişi genelde katı, prensipli, objektif, obsesif kompulsiftir.  4) İlgisiz iletişim: iletişim bütünü içinden benlik, diğer kişi ve çevre boyutlarının tümü dikkate alınmaz. Bu iletişim şeklinde kişinin söylediği hiçbirşeyle ilgili değildir.  5) Uygun iletişim: iletişimin bütünü içinden benlik, diğerleri ve çevre boyutlarının tümü dikkate alınır. Belirtilen  bu beş iletişim çeşidinden ilk dördü işlev bozukluğu olan ailelerin kullandığı iletişim şekilleridir.

            Tedavi sürecinin iki temel amacı vardır. Birinci amaç her üyenin başkalarının yanında, kendi ve diğerleri hakkında düşündüğü/hissettiği/gördüğü şeyleri uygun ifade biçimleri olarak açıklayabilmesini sağlamaktır. İkinci amaç bireyselliğe saygının varolduğu bir bütün içinde kararların güç yerine pazarlık/araştırma ile alınmasını gerçekleştirmektir.  

Eğitsel Yaklaşımlar  

            Ayrı bir aile terapisi ekolü değilse de bazı yeni çalışmalar bu yaklaşıma önem kazandırmıştır. Hastaların ailelerine, diabet ve hipertansiyonda nasıl suçları yoksa bu hastalıklarda da suçlarının olmadığı bilgisi iletilir. Etiyolojik-patogenetik model yerine, başa çıkmayı sağlayan, bilgilendiren model kullanılır. Bilgilendirme, çalışma grupları, yazılı kaynaklar, broşürler aracılığı ile yapılır. Bu yaklaşımlar, kronik ruhsal bozuklukların yanısıra çocuk gelişimi, iletişim gibi konularda da uygulanmaktadır.  

Terapi Sürecinin Özellikleri  

           Aile terapisi genellikle beraber yaşayan aile üyelerinin tümünün bir araya getirilmesi ve terapi ekibi ile birlikte görüşülmesi şeklinde yürütülür. Ancak uygulamada, tüm geniş aileyi (nineler, dedeler, dayılar, amcalar, halalar vb.) bir araya getirmeyi amaçlayarak çalışmayı doğru bulan terapistler olduğu gibi bir tek bireyle de aile terapisi uygulanabileceğini, önemli olanın ilişkileri ele almak olduğunu savunan aile terapistleri de vardır. Evlilik terapisinde, evli (ya da birlikte yaşayan) çift birlikte görüşmelere alınır. Bireysel terapilerin olduğu durumlarda önemli bir sorun, çifti gören terapist yada terapistler ile terapiyi sürdüren terapistlerin işbirliği kurarak çalışabilmeleridir.

            Aile terapisini yürütecek olan terapistin özellikleri açısından önemli olan noktalar, geniş bir eşduyum becerisine sahip olabilme; psikoterapi konusunda bilgili olma; karışıklığa dayanma gücü; terapötik sürece kendi katkısını ve etkisini ele almaya istekli ve yeterli olmadır.

           Değerlendirme aşamasında, terapist bir geçmişi paylaşan, anıları olan bir grupla konuşmaktadır. Ailenin kendine özgü değerleri ve iletişim diline başarıyla uyum gösterebilmesi gerekir. Bu uyumu sağlamayı kolaylaştırmak için kullanılabilecek teknikler, aynı dili kullanma, ailenin ve tek tek bireylerin değerlerini ve güçlerini vurgulama ve övme, yargı belirtme yerine etkileşimsel (döngüsel) sorgulama (örneğin; karınız öyle yaptığı zaman siz ne yapıyorsunuz? sorusu gibi) tekniklerdir. Değerlendirme sürecinde, her üyeden, sorunu ve sorunun tarihçesini kendi gördüğü açıdan tanımlaması istenir.  Bir üyeye sorulan sorunun aynısı diğerlerine de sorulmalıdır. Söylenenlere karşı oluşan etkilenme de her bir üyeden alınır. Bireylerden “ben” diliyle konuşmaları istenir. Her birinin çözüm konusundaki öneri ve düşünceleri alınır. Birbirlerine söylediklerinin aynı anlamlarda işitilip işitilmediği araştırılır. Rol değiştirme ve eşleme gibi psikodrama teknikleri kişilerin birbirlerinin davranışlarından nasıl etkilendiklerini anlamalarını sağlamada çok yararlı olabilecek tekniklerdir. Terapist, görüşme odasında bireylerin birbirleri ile etkileşimlerini gözleyerek, sorunu netleştirme ve etkileşimlere ilişkin yorumlamalar yapar. Sorun konusunda değişimleri tetikleyen önemli araçlardan biriside, yeniden çerçevelemedir. Bu, genellikle olumsuz etiketlenen davranışı olumlu bir çerçeveye alan, yeni bir bakış açısı getiren, davranışın işlevsel yararına odaklanan bir yorumlamadır. Bu şekilde, olumsuz duygu yükünün azalarak kişilerin anlayış ve değişim gücü kazanmasına yardımcı olan bir tekniktir. Aile terapisinde davranışsal kalıplara odaklanılmaktadır. Aile üyelerinden birinin davranışı diğer üyelerde, etkileşime bağlı davranışlarla sonuçlanır. Değişim süreci de bu davranışsal ardışıklığın farkedilmesi ve değiştirilmesi biçiminde olacaktır.

            Aile terapistleri genellikle görüşmeler arası sürede ailenin değişimini sağlayacak doğrultuda bireylere ya da aileye ev ödevleri verirler. Bunlar, yakınmaların ve sorunların denetlenebileceğini gösterebilecek ve çözüm doğrultusunu pekiştirecek davranışsal ödevler, izleme notları gibi ödevlerdir.

           Aile ile görüşmeler sırasında terapist oldukça etkin ve bazen direktiftir. Örneğin, aile üyelerinin oturma düzeninde değişiklikler önerebilir; iletişim becerileri konusunda etkin bir eğitimci rolü üstlenebilir; aile içi şiddet ya da tartışmaları sınırlayıcı ve yasaklayıcı olabilir. Bu tür durumlarda, tartışmaların belli bir süreye sıkıştırılması önerilerek aileye bu tür durumların aslında onların denetiminde olan durumlar olacağı mesajı verilebilir.

            İletişim becerileri aslında davranışsal değişiklikleri sağlamak açısından özellikle önem taşır. Açık ve net iletişim, soru sorabilme yetisi, söylenenlerin karşındakiler tarafından nasıl anlamlandırıldığının soruşturularak araştırılması becerileri sorunların çözülebilmesini sağlayacak araçlardandır. Terapist, görüşmeler sırasındaki tarzı ve iletişimi ile üyelerin etkileşimsel iletişim konusunda beceri kazanmalarını sağlayabilecek bir örnek oluşturmaktadır.  

Aile Terapi Uygulamaları Hakkında Örnekler  

Stratejik Terapi Modeli ile Yürütülmüş Bir Örnek  

           Bu bölüm, 3 kişiden oluşan A. Ailesinin tümü ile yürütülmüş, 3’ü haftada bir diğer 2’si onbeş gün aralıkla birer saatlik 5 görüşmeden oluşan bir terapi örneğidir.

           Aile odaya girince teker teker el sıkılarak kısa bir tanışma yapılmıştır. Odaya yerleşirken odadaki geniş koltuk tipi iki sandalyeden birine kadının, diğerine oğulun oturduğu, erkeğin ise kapıya yakın olan sandalyede, ikisinden biraz uzağa oturduğu gözlenmiştir. Terapistin koltuğu hareketlidir ve görüşme sırasında mesafeyi  gerekliliğe göre düzenlemeye olanak vermektedir. B. Bey, 42 yaşında, bir firmada genel müdür olan, çalışkan, düzenli bir erkektir. Son yıllarda romatizmal sorunları nedeniyle romatoloji uzmanı tarafından da izlenmektedir. H. Hanım 40 yaşında, bir okulda idareci olarak çalışan bir öğretmen olup girişken, becerikli, özverili bir kadındır. Birkaç aydır bilek tendonu sorunu olup sağ kolunu kullanmakta zorlanmaktadır. C., 18 yaşında olup orta-ağır zeka geriliği vardır. Ayrıca nöromüsküler sorunlara sahiptir. İlkokul düzeyinde eğitim alabilmiş, yüzeysel sosyal ilişkiler kurabilmektedir. Kompulsif, perseveratif davranışlar tanımlanmakta ve gözlenmektedir. Sözcükler ve kısa cümlelerle iletişim kurulabilmektedir.

           Kısa bir tanışmadan sonra ailedeki bireylere tek tek onları buraya getiren sorunun ne olduğu konusundaki düşünceleri soruldu. H.’ye göre sorun, C.’nin problemi konusunda netlik kazanmak ve eşinin C.’ye karşı sinirli, sabırsız davranışlarının ve öfkesinin düzelmesi gerekliliğidir. Yıllardır pek çok hekime gitmişler, oğullarının sorunu ile uğraşmışlardır. Ancak özellikle son bir yıldır eşi devamlı sinirli davranarak ev yaşamını tahammül edilmez hale getirmiştir. Bir psikiyatrist bu durum karşısında aile terapisini önerdiği için buraya gelmişlerdir. Anne, bu hekim hekim dolaşmaları içinde bir çok kez geç kalındığını, yanlış tanılar konduğunu düşünmektedir. Örneğin C.’ye önce otistik dendiği ya da kas güçsüzlüğünün çok geç farkedildiğini belirmiştir. Bu karışıklıklar onları ne yapacağını bilemez duruma getirmekte, eşi ile aralarında büyük tartışmalara yol açmaktadır. C. için ne yapılması gerektiğinde fikir ayrılıklarına düşmektedirler. Ayrıca eşinin, elinin durumu nedeniyle kendisine yardım etmesi gerekirken, o yeterli desteği vermemekte ve onu mutsuz etmektedir. B.’ye göre sorun, C.’nin onunla inatlaşması, yersiz inatlaşmalarla sinirlerini altüst etmesi ve kendisini frenleyemeyip öfke patlamaları yaşamasıdır. Eski sabrı bitmiştir ve kendisini denetleyememektedir. Eşi tarafından yönlendirilmekten ve eleştirilmekten bıkmıştır. Eşinin ona karşıda anlayış gösterebilmesini beklemektedir. C. ise sorun konusunda bir şey bilmediğini mimikleriyle  anlatmıştır. Bu görüşme boyunca, 1 yıl öncesine kadar nasıl olup da babanın daha sabırlı olabildiği, öfkesi ile başkalarını kırmadan nasıl başa çıkabilmiş olduğu üzerine ve çocukları için bu denli özveri ve çabayı nereden bulabildiklerine odaklanılmıştır. Bir yıl önce karı koca arasında çıkan bir inatlaşmanın çözümlenemediği ve gerginliği arttırdığı konusu keşfedilmiştir. Bir saatlik görüşme sonrasında C. bütün bir görüşme boyunca oturabilmiş ve dinleyebilmiş olduğu için; karı koca ise 18 yıl boyunca özürlü bir çocuğun bakımı için bu denli çaba gösterebildikleri, sürekli olarak doğru davranışı aradıkları, bu denli enerji isteyen, güç bir sorun karşısında yılmamış oldukları konusunda övülmüşlerdir (sorunu yeniden çerçeveleme:’’bıkkınlık ve karışıklık yaşama’’ etiketi yerine ‘‘çaba göstermiş olma, doğruyu arama’’ yorumu). Ayrıca babanın oğlunu bu denli önemsemesinin şaşırtıcı olduğu belirtilmiştir (‘’öfkelenme’’ yerine ‘’ciddiye alma, önemseme’’ yorumu). Aile bireylerine gelecek görüşmeye dek uygulayacakları ayrı ayrı ödevler tanımlanmıştır. H’den, B.’in C’ye karşı “iyi babalık” olarak tanımlanabilecek davranış ve tutumları gözlemesi ve not etmesi istenmiştir. B. ise annenin ‘’iyi annelik’’ olarak tanımlayacağı hareketlerini gözlemesi dışında kendi davranışlarının da ‘‘iyi babalık davranışı’’ olmasında eşinin nasıl yardımı olabildiğini gözleyip not etmesi istenmiştir. C.’e verilen ödevde, baba ve anneye 1-10 arası günlük not vermesi istenmiş ve babanın ona bu notları tutmada yardım etmesi önerilmiştir.

           İkinci görüşmede aile yine aynı oturma biçimi ile odaya yerleşmiştir. Bunun üzerine terapist karı kocaya yanyana oturmalarını, C’nin sandalyeye oturmasını önermiş; ancak C. buna itiraz etmiştir. Bu konuda ısrar edilmemiş, H. oğluna, doktor beyi dinlesene oğlum diye yönlendirmede bulunmuştur. Terapist o kadar önemli değil, o belirlesin, diyerek C.’in oturma konusunu kendi bildiğince yönlendirmesine izin vermiştir. Önce B.’ye gelişmelerin ne olduğu sorulmuştur. B., adeta bir mucize oldu, bu hafta C. ile hiç bir inatlaşmamız olmadı, diye yanıtlamış ve notlarını özetlemiştir. Bu notlardan, H.’nin baba ile oğul arasındaki anlaşmazlıklara hiç müdahale etmediği de gözlenmiştir. C. hafta boyunca babanın işyerine gitmektedir. Bu ailenin, onun bir miktar sosyalleşmesi için uzlaşarak buldukları geliştirici çözümlerden birisine örnektir. İşyerindeki çalışanlarla ilişkisi C. için oldukça besleyicidir. H’ye göre bu hafta 100 üzerinden 70’lik bir olumlu gelişme olmuştur. Ancak o bu gelişmede kendi katkısının bu denli önemli oluşunu burada işitince çok şaşırmıştır. Onun gözlemlerine göre, baba oğluna karşı değişmiştir. Baba ise oğlundan ve eşinden gelen katkının gerginliğini azaltmada anahtar olduğu kanısındadır. C. ödevini yapmamıştır ama bu haftanın nasıl olduğu sorusunu, çok iyi, diye yanıtlar. Bu gelişme üzerine terapist bu değişimin nasıl başarılabildiği konusuna odaklanarak örnekler aracılığı ile nelerin daha iyi olduğu konusunu ve bunun bireyler üzerindeki olumlu etkilerini vurgulayarak, yapılanların nasıl sağlandığı konusunu pekiştirici bir tutum alır.

           Üçüncü görüşmede C. kendiliğinden sandalyeyi seçer ve anne baba yan yana, iki koltuk tipi sandalyeye otururlar. Bu seçim artık onların ikisinin sorunlarına odaklanabilirsiniz anlamına gelebilecek bir gösterge olarak alınabilir. C. ile baba arasındaki sorunlar yine asgari düzeydedir. Bunun üzerine karı koca arasındaki gerginlik oluşturan çatışmalar ve bunların yirmi yıllık evlilik boyunca olumlu çözümlenmiş örneklerine odaklanılır. Birbirine aşık olarak ve karşı çıkmalara rağmen birbirini seçen bu iki insanın birbirleri için neleri yeterli ve iyi yapmış olduğu, bunun nasıl sağlandığına odaklanılmaya çalışılır. Ödevler bu kez karı koca olarak birbirlerini nasıl mutlu edebildikleri konusundaki günlük izlemlere dönüştürülür.

           Yine 4. ve 5. seanslarda da sorun oluşturan iki örnek üzerinde odaklanılır. Beşinci seansta C. sandalyesini terapistin yanına getirir. Bunun anlamı ben anne babamın ilişkilerini  düzeltmelerine yardımcı olmak istiyorum olarak aileye yorumlanır. Böylece C. sadece sorunlu çocuk değil, onlara duygusal destek verebilecek biri haline geldiğini de göstermeye çalışmaktadır. Karı kocanın davranışlarının birbirleri üzerindeki hiç farketmemiş oldukları etkileri ve oluşan duyguları incelenir. Karı kocanın davranışlarından çıkardıkları anlamların aslında gerçeği tam kapsamayan, birbirlerini önyargılı olarak değerlendirdiklerine ilişkin örnekler olduğu görülür. Görüşme sırasında birbirlerine sık sık, bunun senin için böyle olduğunu bilmiyordum, sözlerini söyledikleri gözlenir. İletişim konusunda bazı bilgiler aktarılır. Örneğin sadece kendi adına konuşmak ve söylenen şeylerin, söyleyen için ne anlam taşıdığı konusunu anlamak için nasıl sorular sorulabileceği konusunda provalar yapılır. Bu beş görüşme boyunca aile buraya gelmelerine yol açan sorun konusunda oldukça başarılı çözüm bulduklarını hissetmektedirler. Uzun zamandır birlikte tatile çıkmamış olduklarını söyleyerek beraber eğlenebilmek için birlikte bir plan yapmışlardır. Bunun üzerine terapist bir ay sonra yeniden görüşmek üzere seansların arasını açmaya kara verir ve bu konuda uzlaşılır.

           Bu örnekte kısmen de olsa uygulandığı gibi, çözüme yönelik terapide, kişilerin getirdikleri sorun ve ya sorunlar girişimin odak noktasını oluşturur. Sorunların nereden kaynaklandığından çok nasıl çözümlenebileceği konusuna odaklanılır. Övgü ve desteklemeler aracılığı ile sorun çözücü tutumlar konusunda bireyler cesaretlendirilir. Kişiler bu övgü aracılığıyla değişime ve yeni birşeyler deneme konusunda motivasyon kazanabilirler. Davranışlarının karşıdakilere etkisini işitme şansı bularak, onun için kendi davranışlarının ne anlam taşıdığı konusunda bilgi ve iç görü kazanabilirler.  

Eksperiyental Modelde Yürütülmüş Tedaviden Bir Kesit  

           Altı kişilik bir aile (anne, baba, üç kız ve bir erkek(en küçük kardeş) çocuktan oluşan) ile gerçekleştirilen görüşmede, aile içi algı üzerine çalışma hakkında kesit aktarılmıştır.

           Seansın başında aileye çalışmak istedikleri konu sorusuna ikinci büyük kardeş (X), ablası (Y) ile olan ilişkisini getiriyor. X, Y ile istediği ilişkiyi yakınlığı kuramadığını, kendisinin küçük olduğu için ablası ile arkadaş olamadığından yakınır. Ayrıca ilişkinin bu şekilde yönlenmesinde ablasının belirleyici olduğunu belirtir.

           Var olan bu algı üzerinde algının test edilmesine ve düzelmesine yönelik iki kız kardeş ile bir uygulama yapılır. İki kız kardeşten ayağa kalkıp odanın ortasında kendi etraflarında dönmeleri istenir. Herbirinin kendi etrafında dönerek oluşturduğu daireler, kardeşlerin kendi yaşam daireleri olduğu belirtilir. Dönme hızlarının farklılığı ise yaşam daireleri ve stillerinin farklılığı olarak açıklanır. Kendi doğal ritimlerine uygun olarak dönerken yüz yüze geldiklerinde durmaları istenir. Bu istek, yaşam daire ve yaşam stillerinin farklı olması nedeni ile yüz yüze gelmelerinin ancak belli zamanlarda olduğunu göstermek içindir. Bu yapılan durum tespitinden sonra dönmelerine devam ettirilir ve kardeşlerden herbirinin kulağına yüz yüze gelebilmek için üç seçenekleri olduğu (1.durmak , 2.yavaşlamak,  3.hızlanmak) söylenir. İstenen kardeşlerin kendi seçeneklerine karar verip ona göre dönmeleri ve yüz yüze geldiklerinde durmalarıdır. İlişkilerinin yakın olmadığı ve böyle olmasını ablasının belirlediğini söyleyen kardeş daha hızlı dönmeye başlar. Abla ise önce yavaş döner sonra durur. Yapılan bu uygulamanın çalışılmasında küçük kardeş ağlayarak, ablasını  suçlamasına rağmen aslında ilişkiyi bu şekliyle yönlendirenin kendisi olduğunu farkettiğini, ablası ile olan iletişimde onu yanlış algılamış olduğunu söyler. Abla da kardeşi ile olan iletişiminde hiçbir zaman kardeşinin bu şekilde algıladığını far etmediğini ve kardeşi olan ilişkisinde büyük olduğu için yakınlaşmalarını önleyici davranmadığını belirtir.  

Aile Terapisi Endikasyon ve Kontendikasyonları  

           Aile terapisi, kapsamlı bir psikiyatrik sağaltımın ayrılmaz bir parçasıdır. Hastalık ne olursa olsun, tüm psikiyatrik değerlendirmelerde, kişi ile ilgili bilgilerin bütün olarak alınabilmesi açısından aile görüşmesi yapmak neredeyse zorunludur. Aile terapisi tanıdan bağımsız olarak, ilaç sağaltımı ve bireysel sağaltıma eklenebilecek bir yöntemdir. Şizofrenik bozukluk, mizaç bozukluklarında özellikle eğitsel aile terapilerinin, ilaçla sağaltıma eklenmesi, bu bozukların seyrini hafifletme açısından da önem taşır. Alkol ve madde kullanım bozukluklarında, yeme bozukluklarında ve kanser, diabet gibi kronik tıbbi hastalıklarda ailenin sağaltım sürecine katılması, aile ilişkilerinin  ele alınması, gerek bireydeki sorunun gerekse aile işleyişinin düzeltilebilmesi açısından önem taşır. Aile içi çatışmalar ve sorunlar; ergen-ebeveyn ilişkilerindeki sorunlar ve çocuklardaki psikiyatrik bozuklukların sağaltımında da aile terapisinin yeri büyüktür. Ailenin durumu ve yakınmalar, yürütülecek terapinin yönelimini belirleyici olacaktır.

           Ağır depresyon ya da psikoz, kişinin ilişkilere odaklanmasını önleyecek şiddette olduğunda kişi düzelmeden aile terapisinin içine alınması kontrendikedir. Paranoid bozuklukta da aile terapisinin uygulanması her zaman olası değildir.

           Etik açısından önemli bir nokta, aile bireyleri arasında bu tür bir terapiye katılmayı kabul etmeyen kişilerin zorlanmamasıdır. Aile terapistlerin kişilerin katılımını sağlayabilmek için onlarla, örneğin telefon, mektup gibi araçlarla dolaysız bağlantılar kurarak onları terapi sürecine davet edebilirler. Ancak etik açıdan kişilerin seçim haklarına saygı gösterilmesi çok önemlidir. Kişilere asıl onların hasta olduğu izlenimi verilmesi çok sakıncalıdır. Bu tür bir yaklaşım işbirliğinden çok karşı kutuplaşma yaratır. Aile terapisine katılacak kişilerin belirlenmesinde kuramsal değil, uygulamacı olmak gereklidir. Israrla katılmak istemeyen üyelerin varlığında, terapi diğer üye ya da üyelerle yürütülmelidir. Bu tür bir durumda görüşmelere gelen kişi ya da kişilerin değişime daha motive oldukları ve ilişkilerdeki değişikliklerin onlardaki gelişmelerle mümkün olabileceği açıktır.

            Aile ve evlilik ilişkileri üzerinde odaklanıldığında doğabilecek sorunlardan birisi de bireylerden biri ya da diğerlerinde ilaç sağaltımı gerektirecek bozukluklardan birisinin atlanabilme riskidir. Bu tür bir olasılıktan kuşku duyulduğunda terapist bireydeki belirtileri soruşturabilecek donanım ve esnekliğe sahip olmalı ve bu alana zaman ayırmalıdır. 

KAYNAKLAR  

1.      Aile Tedavileri, Efser Kerimoğlu; Ankara Üniversitesi Basımevi,1996

2.      Psikoterapiler Elkitabı, Ataman Tangör; Ege Psikiyatri Süreli Yayınları, 1997

3.      Synopsis of Psychiatry Seventh Edition, Harold I. Kaplan, B.J.Sadock

4.      Psikoterapiler, Cengiz Güleç; Hekimler Yayın Birliği, 1993

5.      Psikiyatri Temel Kitabı, C. Güleç, E. Köroğlu; Hekimler Yayın Birliği, 1997

6.      Şizofrenide Psikososyal Tedaviler, Ayla Yazıcı; Parem, 2001

7.      Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, O. Öztürk; Hekimler Yayın Birliği, 2001