Bowlby'nin geliştirdiği Bağlanma (Attachment)
teorisine göre; Attachment (Bağlanma), gelişen çocuk ile dışarıdan
ihtiyacını gideren veya ilgi gösteren kişi arasındaki duygusal tonu yansıtır.
Bu kişi, primer olarak infantın bakımından sorumludur ve bebek duygusal
enerjisini ona yönlendirir.
Spesifik stabil bir figüre baglanma, bizim
toplumumuzda anne,sağlıklı gelişim için önemlidir. Bowlby'e göre bağlanma
anne ile olan "doyum ve zevkin olduğu, sıcak, yakın ve devamlı ilişki"
oluştuğu zaman gerçekleşir. Bağlanma, yaşamın birinci yılında
oluşur ve anne ile bebeğin birbirini etkilediği resiprokal niteliktedir.
Bonding (Bağlanma); bazen attachment ile eş anlamlı kullanılır fakat bunlar farklı
fenomenlerdir. Bonding, attachment'den farklıdır, annenin infanta olan hislerine değinir.
Anne, normalde bir güvenlik kaynağı olarak infanta muhtaç değildir. Bu olay,
bağlanma davranışının gerekliğidir. Anne ve infant arasında
cilt teması olduğu zaman veya ses ve göz teması gibi diğer kontaktlar
olduğunda; annenin infanta bağlılığı gelişir. Bu konuda birçok
araştırma yapılmıştır. Bazı araştırıcılar;
doğumdan hemen sonra bebekle cilt teması olan annelerin, bu tecrübeye maruz
kalmayan annelere oranla, daha güçlü bağlanma şekli geliştirmekte ve daha
fazla yakın ilgi gösterdiğini ileri sürdüler. Bazı araştırmacılar
ise; Bağlanmanın oluşabilmesi için, doğumdan hemen sonraki kritik bir
zaman dilimi içinde, cilt temasının oluşması gerektiğini ileri sürdüler.
Bu tartışmalı bir konsepttir. Çünkü çoğu anne hemen bu temas oluşmasa
bile infanta belirgin bağlanabilmekte ve iyi bir anne bakımı gösterebilmektedirler.
Bebekteki bağlanma aşağıdaki evrelerde
gelişir:
Birinci evrede (preattachment stage) (doğum-8 hafta); Bebek daha çok açken ağlamasına rağmen, anne
bunun acı, çaresizlik veya kızgınlıktan doğan sıkıntıyı
temsil ettiğine dair ağlama uyaranı olarak geneller. Bağlanmayı
kuvvetlendiren diğer belirtiler: gülme, bebeğin çıkardığı
sesler ve bakmadır. Gelişen çocuk, anne veya bakım verene bağlandığı
anda; anne uzaklaştığında ağlayacaktır. Ayrılmanın
anlamı; çocuğun gelişim seviyesine ve mevcut olan bağlanmanın
evresine bağlıdır.
İkinci fazda (bağlanmanın oluşum evresi)
(8 -10 haftadan 6 aya kadar): İnfant, çevresindeki
bir veya birden fazla kişiye bağlanır. Özel şahıstan ayrılma,
ihtiyaçları karşılandığı sürece sorun çıkarmaz.
Sonraki evre (Belirgin bağlanma) (6 ay - Yetişkinliğe
kadar): Bakıcı veya anne ayrıldığında
ağlar ve diğer sıkıntı belirtileri gösterir (Bu bazı çocuklarda
üçüncü ayda başlar). Anneye verildiğinde infant ağlamayı keser ve sıkı
sıkı yapışır, sanki annesinin döndüğü konusunda fazla bir güvence
elde etmek istermiş gibidir. Bazen ayrıldıktan sonra anneyi görmek ağlamanın
durması için yeterli olur. Çocuklar büyüdükçe, onların annelerinden uzaklaştığı
zaman distress'in oluştuğu kritik bir mesafe vardır.
Anne yoksunluk sendromu olarak bilinen, Rene Spitz tarafından hospitalizm (yuva
hastalığı) veya anaklitik depresyon olarakta adlandırılan durumda;
annelerinden uzun süre (3 ay'ın üzeri ) ayrı kalan veya bakımevine verilen, 2
yaş altındaki bazı çocuklarda gözlenir. Bu çocuklarda, önceden tahmin
edilebilen davranış kalıpları basamak basamak gelişir:
1.Protesto Dönemi: Ağlamak, çağırmak ve kaybolan kişiyi aramakla, ayrılığa
karşı protesto gösterir. Ağlamaları dindirilemez, yatıştırılamaz;
kısa süreli susma sırasında yanlarına biri yaklaşacak olursa yeniden
ağlamaya başlarlar. Sustuklarında yüzlerinde yorgun ve küskün bir ifade
belirir.
2.Çaresizlik Dönemi: annesinin döneceği konusunda tamamen ümitsiz duruma düşer.
3.Detachment Dönemi: Anneden kendisini duygusal olarak ayırır. Bowlby bu evrenin anneye karşı
ambivalans hisleri içerdiğini düşünüyor, çünkü çocuk hem anneyi ister hem de
terk ettiği için ona öfkelidir. Anne döndüğü zaman, ilgisini kesmiş evrede
olan çocuk indefere davranış gösterir. Anne unutulmamıştır fakat
ilk terk ettiğinden dolayı anneye öfke duyar ve yeniden olacağı konusunda
korku duyar. Bu çocukların bazıları yetişkinlik dönemlerinde; duygusal
ilişki oluşturmakta sınırlı, az veya hiç duygulanamama ve duygusal
çekilme ile karakterize duygusuz kişilikler geliştirebilir.
Bu duyusal ve duygusal beslenmeden uzun süreli
yoksun kalan çocuklarda zeka ve gelişimsel açıdan bir çok aksaklıklar
meydana çıkmaktadır. Bowlby'e göre; erken yaştaki anne yoksunluğu yarasının
iler ki yaşlarda az yada çok şiddetli uyum bozukluğuna neden olacağını
belirtmiştir.
Bağlanma davranışı bozukluğu,
yaşam boyu kişiyi etkiler. Çalışmalar göstermiş ki; evlerinden ilk
defa ayrılan kolej öğrencilerinde; ilk bakım verenle ilk bağlılıkları
güvenli olmuşsa eğer, iyi sosyal uyum gösteriyorlardı. Düşük kendilik
değeri, zayıf sosyal ilişki ve strese karşı emosyonel incinebilirlik,
yaşamın birinci yılındaki az güvenli bağlanma ile ilgiliydi.
İnsanlar arasında daha sonra gelişen
duygusal bağlılık, önceki bağlılığın nitelikleri içerir.
Yetişkinlerin bağlılıklarını eşsiz kılan; emniyet
hissi, ihtiyaç duyulma ve verebilme hissini oluşturmasıdır. Bağlanma figürünün
yokluğu, kişiyi yalnız veya anksiyöz yapar.
Hayatın ilk yılında bebeğin
psikososyal görevi, güvenmeyi öğrenmektir. Bebekle annesi arasındaki ilişkiden
doğan güven duygusu, insanın ileride kuracağı kişiler arası ilişkilerin
temelini oluşturur.
Birçok araştırma; çocuğun yaşamının
ilk iki yılı süresinde yer alan bir gecelik ayrılığın bile daha
sonraki ayrılıklarla birleşerek bir çok soruna yol açabileceğini göstermiştir.
Anne ayrıldığı zaman çocuğun
gösterdiği sıkıntıyı tarif eden "Seperasyon
Anksiyetesi"dir. Bowlby'e göre; ayrılıkta görülebilen sıkıntı,
sadece anksiyete değildir; sevgi objesinin kaybı nedeniyle depresyonda vardır.
Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu :
Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğunun temel özelliği
evden ya da evde bağlandığı kişiden ayrılmaya bağlı aşırı
anksiyetenin olmasıdır. Bu anksiyete, bireyi gelişim düzeyine göre
beklenenden fazladır, bozukluk bir dönem için en az 4 hafta sürmelidir. 18 yaşından
önce başlamalıdır. Bu bozukluğu olan bireyler her evden ya da bağlandıkları
kişilerden ayrıldıklarında yineleyici bir biçimde aşırı sıkıntı
ve kaygı yaşarlar. Bağlandıkları başlıca kişilerden
ayrıldıklarında bu kişilerin nerede olduklarını bilmeye ve
onlarla ilişki içinde olmaya (örn.telefon ile görüşmeleri) gereksinim duyarlar.
Eve dönme özlemi içindedirler ve sürekli yeniden birleşme düşleri kurarlar.
Bağlandıkları kişilerden ayrıldıklarında
kendilerinin veya bağlandıkları kişilerin bir kaza geçirecekleri ya da
hastalanacaklarına ilişkin sürekli ve aşırı bir kaygı yaşarlar.
Bu bozukluğu olan çocuklar sıklıkla kaybolma ve ana babasına bir daha
kavuşamama korkusu yaşarlar. Tek başına evden veya bildik çevreden uzağa
bir yere yolculuğa çıktıklarında huzursuzlanırlar ve tek başlarına
bir yere gitmekten kaçınırlar. Okul ya da kampa katılmaya karşı çıkarlar,
arkadaşlarının evine ziyarete gitmez ya da orada uyumazlar, ufak tefek işler
için bile evden çıkmazlar. Bu çocuklar odada tek başına oturamazlar,
"yapışkan" davranışlar gösterirler, evde anababalarının
çevresinde dolaşırlar ya da onları "bir gölge gibi" izlerler.
Bu bozukluğu olan çocuklar uyku zamanı
zorlanırlar ve uyuyana kadar yanlarında birinin olmasını isterler. Gece
boyunca kendi yollarını bir şekilde anababalarının (ya da kardeşleri
gibi, önemli başka bir kişi) yatağına göre ayarlar; anababanın
yatak odasına gitmeleri yasaklanmış ise, oda kapısının önünde
uyuyabilirler: Korkularını yansıtan (örn. bir yangında, cinayette ya da büyük
felakette ailenin zarar görmesi) gece kabusları görebilirler. Ayrılıkta ya da
böyle bir ayrılık beklendiğinde karın ağrıları, baş ağrıları,
bulantı ve kusma gibi bedensel yakınmaları olur. Çarpıntı, başdönmesi
ve halsizlik hissi gibi kardiovaskuler belirtiler küçük çocuklarda nadir olmakla birlikte
daha ileri yaştaki bireylerde yaygın olarak gözlenebilir.
DSM-IV. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu
A. Aşağıdakilerden üçünün ( yada
daha fazlasının) olması ile belirli, kişinin yada bağlandığı
insanlardan ayrılmasıyla ilgili, gelişimsel olarak uygunsuz ve aşırı
anksiyetenin olması:
(1) evden ya da bağlandığı başlıca
kişilerden ayrıldığında ya da böyle bir ayrılık beklendiğinde
yineleyici bir biçimde aşırı sıkıntı duyma.
(2) bağlandığı başlıca
kişileri yitireceğine ya da onların başına bir iş geleceğine
ilişkin sürekli ve aşırı bir kaygı duyma.
(3) kötü bir olayın, bağlandığı
başlıca kişiden ayrılmasına yol açacağına ilişkin sürekli
ve aşırı bir kaygı duyma .
(4) ayrılma korkusundan ötürü, sürekli
olarak, okula ya da başka bir yere gitmek istememe ya da gitmeyi reddetme.
(5) tek başına kalma, evde bağlandığı
başlıca kişiler olmaksızın kalma ya da kendisi için önemli erişkin
insanlar olmadan diğer ortamlarda bulunma konusunda isteksizlik gösterme ya da bu konuda
sürekli ve aşırı bir korku duyma.
(6) bağlandığı başlıca
kişinin yakınında olmadan ya da evin dışında uyuma konusunda sürekli
bir isteksizlik gösterme ya da uyumayı reddetme.
(7) ayrılma konusunda sürekli kabus görme
(8) bağlandığı başlıca
kişilerden ayrıldığında ya da böyle bir ayrılık beklendiğinde
yineleyici bir biçimde fiziksel semptom yakınmaları getirme (baş ağrıları,
karın ağrıları, bulantı ya da kusma gibi).
B. Bu bozukluğun süresi en az 4 haftadır.
C. Başlangıcı 18 yaşından önce
olur.
D. Bu bozukluk klinik açıdan önemli bir sıkıntıya
ya da toplumsal, okulda (mesleki) ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında
bozulmaya neden olur.
E. Bu bozukluk sadece bir Yaygın Gelişim
Bozukluğu, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında
ortaya çıkmamaktadır ve Agorafobi ile giden Panik Bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz.
Varsa belirtiniz:
Erken Başlangıçlı: Başlangıcı
6 yaşından önce olursa.
Separasyon Anksiyetesinin değerlendirilmesi:
DSM-III R' a göre şekillenmiş 21 soruluk görüşme
soruları anne tarafından "evet", "bazen", "hayır"
tarzında cevaplanan formu SAD (Separation Anxiety Disorder) 'ı değerlendirmede
kullanabiliriz.
Separasyon anksiyete bozukluğu
görüşme formu
1a. Birşeylerin size zarar vereceği
konusunda gerçekdışı endişeleri var mı?
1b. Ayrılıp geri dönmeyeceğiniz
konusunda gerçek dışı endişeleri var mı?
2a. Sizi kaybedeceği konusunda gerçek dışı
endişeleri var mı?
2b. Kaçırılacağı konusunda gerçek
dışı endişeleri var mı?
2c. Öldürüleceği konusunda gerçek dışı
endişeleri var mı?
2d. Bir kazaya kurban gideceği tarzında gerçek
dışı endişeleri var mı?
3a. Evde sizle kalabilsin diye okula gitmede
isteksizlik gösterir mi?
3b. Evde sizle kalabilsin diye okula gitmeyi ret eder
mi?
4a. Onun yanında olmaksızın uyumaya
gitmede isteksizlik gösterir mi?
4b. Onun yanında olmaksızın uyumaya
gitmeyi ret eder mi?
4c. Evde sizinle birlikte kalma isteği sebebiyle
ev haricindeki herhangi bir yerde (arkadaş veya akraba) uyumaya isteksizlik gösterir mi?
4d. Evde sizinle birlikte kalma isteği sebebiyle
ev haricindeki herhangi bir yerde (arkadaş veya akraba) uyumayı ret eder mi?
5a. Sizinle birlikte olma isteği sebebiyle evde
yalnız olmaktan kaçınır mı?
5b. Evi çevresinde sizi göremeyince rahatsız
olur mu?
6. Sizden ayrılma içerikli tekrarlayan gece
kabusları var mı?
7 Okul günlerinde mide ağrısı., baş
ağrısı, bulantı veya kusma gibi fiziksel şikayetleri olur mu?
8a. Sizin ikinizin ayrılacağını
bildiği zaman (örn. işe gitmek için veya gece çıkmak için) rahatsız
olur mu?
8b. Sizin ikinizin ayrılacağı zaman (örn.
işe gitmek için veya gece çıkmak için) rahatsız olur mu?
9a. Sizle olmadığı zaman üzüntülü
gözükür mü?
9b. Sizle olmadığı zaman, okul ödevlerine
konsantre olmakta veya oyun oynamakta zorlandığı gözlenir mi?
Dikkat: 9 madde DSM-III kriterlerine göre SAD'ı
yansıtır. (Zucker ve ark.;1996)
SAD tanısı için 9 sorunun 3' ünü evet
cevabı alması gerekir. Konservatif tanı 3 "evet", Liberal tanı
3"evet" veya "bazen" alması gerekir.
Okula başlama çocuk için çok uzamış
seperasyonun (ayrılığın) ilkidir. Ayrılma (seperasyon) anksiyetesi
bozukluğu sebebiyle okul reddi dahil okula devam etme ile ilişkin problemler
pediatride artan sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Okula
devam etme, çocuğun kronik stresle ne kadar iyi başa çıkabildiğinin göstergesidir.
Okul başlangıcında çocukların % 80'i çeşitli derecelerde okula uyum
(adaptasyon) güçlüğü çekerler. 6-8 yaşlarında oluş, tek çocuk oluş
ve aşırı bağımlı çocuklarda semptomlar daha sıktır.
(J. Harris, 1994)
Tarihçe:
İlk olarak 1932'de Broadwin; Okul reddi ile ilişkin
anksiyeteli çocukları; okula gitmemeyi tarif eden okuldan kaytarmanın (kaçmanın=truancy)
bir formu olarak tarif etmiştir. Okuldan kaçma, kurallara uymamanın ve suç işlemenin
ilk işaretidir.
Broadwin okul reddini tarifinde; Çocuk; bir kaç
aydan, bir yıla kadar sürede okulda bulunmamıştır. Devamsızlık
belirgindir. Çoğu zaman aile çocuğu nerede olduğunu bilir. Çocuk, anne ile
beraber veya evin yakınında bir yerdedir. Kaytarmanın sebebini anne-baba ve öğretmenler
anlayamaz. Çocuk; "okula gitmekten korktuğunu", "öğretmenden korktuğunu"
veya "okula niçin gitmek istemediğini bilmediğini" söyleyebilir. Çocuk
evde olduğunda mutlu ve kaygısızdır. Okulda mutsuzdur, cezalara rağmen
ilk fırsatta eve kaçar. Genellikle ani başlangıçlıdır.
Broadwin'in; "Bu çocuklar annesine kötü birşey
olacağından korkarlar, rahatlama ve anksiyetesini yatıştırmak amacıyla
evlerine kaçarlar" gözlemi daha sonraları birçok klinik çalışmada gösterilmiştir.
Bu gözlemlere dayanarak; bir çok okul reddinde okul korkusunun, gerçekte evden ayrılma
korkusu olduğu tarzında şekillenmiştir.
1941 de yaygın okula devamsızlık
sebeplerinden ayrı olarak okul fobisi (school phobia) tanımlandı. Klinik
bulgular gösterdi ki; okul reddi (school refusal) tek bir antite değildi, birden fazla
sebep rol oynuyordu.
Hersov; okul kaçağı (kaytarma=Truancy) ve
okul reddi ayırımının üzerinde durdu. 50 okul kaçağı ve 50
okul reddi olan çocuk karşılaştırdı. Okul reddi olan çocukların;
artmış emosyonel problemli ailelerden gelmekte olduğunu, çocukluğunda
daha az sıklıkla anne yoksunluğu yaşadıklarını, pasif, bağımlı
ve aşırı korunmuş olduklarını tespit etti. Bu çocuklar kaytaran
çocuklara oranla okulda başarı ve davranış olarak daha yüksek standart gösteriyorlardı.
Bu çocuklarda anksiyete ve depresif semptomlar da dikkati çekmekteydi. Okul kaçağı
olan grup; büyük oranda disiplin yoksunu olan ailelerden gelmekte, bebekliğinde anne
yoksunluğu daha fazla yaşamış ve geç çocuklukta anne-baba yoksunluğu
daha fazla yaşamış çocuklardı. Bu çocukların okul değişiklikleri
daha sık ve başarıları daha düşüktü. Okuldan kaçma, antisosyal
davranımın bir görünümüydü.
Klinik görünümler:
Okul fobisinde iki ana eğilim karşılıklı
rol oynar;
1.okul ile ilişkili kaçınma davranışları
2. rahat ve güvenliği sağlayacak durumları
aktif arama.
(Perugi ve ark. 1988)
Aşağıdaki tarzlarda gözlenebilmektedir;
1. Okul gitme öncesi anlaşılmaz şikayetler
veya okula gitmede isteksizlik, yalvarma, kapışma ve cezalandırmaya rağmen
okula gitmeyi ret etme.
2. Okula gitmek için evden ayrılma vakti geldiğinde,
aşırı anksiyetenin ve panik bulgularının gözlenmesi. Çocuk sıklıkla
okulda tutulamaz veya yarı yolda geri döner. Anne-baba çocuğu okula götürdüğü
zaman, ayrılık anı dramatik bir tabloyu andırır.
3. Erkek ve kız çocuklar eşit oranda
etkilenir. Buna karşın prepubertal separasyon semptomları kızlarda daha sık
gözlenir.
4. Bu çocuklarda okula devam etmek için ortalama
zeka seviyesi (IQ) kontrol gruplarıyla eşit veya beklenenden daha iyi olması
ile karekterizedir.
5. Orta seviyeli ailelerde daha yaygındır.
6. Bu çocukların annelerinin 1/5'i bir
psikiyatrik bozukluğa sahiptir. Anksiyöz veya depresif niteliktedir.
7. Küçük çocuklarda akut başlangıçlı
oluşur. Fakat daha büyük çocuk ve adolesanslarda sıklıkla daha sinsi başlangıçlıdır.
Ayrılma anksiyete bozukluğu, preadolesan çocuklarda en sık oluşur.
8. Presipitan faktörler şunlar olabilir; kaza,
hastalık veya ameliyat geçirme, kamp veya okul için ilk kez evden ayrılma, okul
arkadaşının gidişi veya kaybı, çocuğun bağlı olduğu
akrabaların hastalığı veya ölümüdür. Bu olaylar çocukta tehdit oluşturur
ve anksiyete açığa çıkarır.
9. Adölesanslarda ve yaşı büyük çocuklarda
başlangıç daha tedrici olabilir. Ev dışındaki arkadaş grup
aktivitelerine katılımında azalmayla birliktedir. Çocuk annesine yapışıp
ve onu kontrol etmeye çalışabilir, direngen ve münakaşacı bir yapı
alabilir. Bu yaş grubu yakın muayenede edildiğinde, depresif semptomlar, diğer
davranış problemleri veya nadiren bir psikotik hastalık gösterebilir.
10. Semptomlar; iştahsızlık, bulantı,
kusma, bayılma, başağrısı, karın ağrısı, anlaşılmaz
halsizlik, diare, vücut ağrıları ve taşikardi gibi somatik şikayetlerle
maskelenebilir. Şikayetler okul öncesi veya okulda başlayabilir. Fakat eve
gelmesini takiben semptomlar çabukça iyileşir. Okul reddi uzun süreli evde devamlı
bakım gören kanserli çocuklarda da bildirilmiştir.
Okul korkusu çoğunlukla sinirli bir öğretmen,
sınavda başarısızlık korkusu, kabadayı bir arkadaştan korku
gibi yüzeydeki bir nedenle açıklanır. Bunlar bazen gerçekte doğrudur. Ancak
genelde okul korkusu olarak yanlış adlandırılan bu korkunun kökeninde,
duygusal ilişki kurduğu kimselerin veya kendisinin başına birşey
gelmesinde ve böylece kendisi için çok önemli bu kişiden ayrılma korkusu vardır.
Korku duygusu gerçekte bir ayrılma anksiyetesidir. Okul çocuğu veya ergen normalde
24 aylık bebeklerin korkusunu yaşamaktadır. (Ekşi A., 1990)
Belirgin korku olmaksızın, keşfedilemeyen
bir sebep nedeniyle okul reddinin olduğu, başlıca anlaşılmaz fiziksel
semptomlarla seyreden Masquerade sendromu olarak tanımlamışlardır. (Waller
ve Eisenberg, 1980).
Okula gitmede reddin olmadığı ciddi
seperasyon anksiyetesi oluşabilir (Last, 1987) ve separasyon anksiyetesi veya anksiyete
ve/veya depresyon kanıtı olmaksızında okul fobisi oluşabilmektedir. (Bools
ve ark.1990)
Haloperidol ile tedavi edilen Tourette sendromlu bir
kısım hastada okul fobisi bildirilmiştir. Uzmanlar haloperidol ile kimyasal
benzerliği olan Pimozid tedavisi alanların üçünde okul fobisi geliştiğini
bildirdiler ve bunun için "Nöroleptik Separasyon Anksiyetesi" terimini önerdiler.
Bu sendrom DSM-III'de tanımlanmamıştır. Trisiklik antidepresanlar tedavi
edici veya proflaktik etki sağlayabilir. Tourette sendromlular haricinde nöroleptik
kullananlarda bu nöroleptik yan etkinin oluşup oluşmadığı
bilinmemektedir. (Linet 1985)
Prevalans
Ayrılma anksiyetesi bozukluğu nadir değildir;
çocukların ve genç ergenlerin ortalama %4'ünde bu bozukluğa rastlanmaktadır.
Okul reddinin bütün formlarının prevelansı 1000 okul yaşı çocuğunda
17 ve çocuk psikiyatrisi kliniğine müracaat edenlerin %5-8'ini oluşturur. 10-11 yaşlarında
sonra oran düşer Ayrılma anksiyetesi semptomları, kız çocuklarında
erkek çocuklarına oranla daha sık gözlenir. Erkek ve kız çocukları eşit
olarak etkilenir. Bu durum en sık erken çocukluk yıllarında gözlemlenir. Zeka
ve eğitim başarısı ile ilişkili değildir. Tek çocuk olma veya
kardeşleri olması arasında fark yoktur.
Seperasyon anksiyete bozukluklu çocuklar, yaygın
olarak ikinci bir psikiyatrik tanı almaktadırlar.
Oranlar üç periyotta en yüksektir:
Seperasyon anksiyetesinin en yaygın formu olan;
okula başlarken ve hemen sonrası
Okul değişimi ile ilişkin olan 11 yaşı
14 yaş ve sonrası; semptomlar tip ve şiddet
olarak farklılaşmaya başlar, ve depresyon gibi daha ciddi psikiyatrik
bozukluklarla ilişkilidir.
Gidiş
Ayrılma anksiyetesi bozukluğu bazı yaşam
zorluklarından sonra (örn.bir yakınının ya da evcil hayvanın ölümünden
sonra, bir çocuğun ya da akrabanın hastalığı sırasında ya
da okul değiştirme, yeni komşuların olduğu bir yere taşınma
ya da göç ile) gelişebilir. Başlangıcı okul öncesi yaşlardan da önce
olacak kadar erkendir ya da 18 yaş öncesi herhangi bir yaşta başlar, bazen
ergenlik dönemine kadar sarkabilir. Tipik olarak alevlenme ve iyileşmelerle seyreder.
Olası ayrılıklara karşı anksiyete ve ayrılığı içeren
durumlardan kaçınma davranışları ile birlikte yıllarca sürebilir.
Okul reddini etkileyen faktörler şunlardır:
(school refusal - inducing
factors):
(1) Bebeklik sırasında geceleri bebek bakıcısı kullanımı
(2) Çocuk eve gelişinde annenin evde olmayışı
(3) Very little father-with-child
playing,
(4) Evdeki vazifelere babanı katılmaması
(5) Ele ilgili görevlere çocuğun katılımının
olmaması
(6) Erken çocuklukta arkadaş yokluğu
(7) Komşularıyla ailenin nadir temas içinde
olması
Ailesel Özellikler:
Obondo (1990) yaptığı bir çalışmada
okul devamsızlığı (school non-attendance) ile anlamlı derecede ilişkin
aile karakteristiklerini şöyle belirlemiştir: genellikle anne-babada nörotizm (neuroticism),
evlilik uyuşmazlığının olduğu unstable aile ilişkileri,
anne-babanın çocuktan yüksek akademik performans beklentisi ve bir boyutuyla yoksulluk
mevcuttur. Yine okul fobili 76 çocuğun ailelerinde aile değerlendirme ölçeği
ile (Family Assessment Measure) değerlendirildi. Ebeveyn-çocuk ilişkilerinde klinik
olarak anlamlı derecede disfonksiyon belirlendi. (Berstein ve ark., 1990)
Okul fobisi, genellikle karşılıklı
bağımlı, patolojik anne-çocuk varlığında gelişir.
Genellikle bu çocukların çok koruyucu anneleri, çok uzak ve soğuk duran babaları
vardır. Bazen ise anne ve baba çocuğa aşırı derecede düşkündür,
kendileri de çocuklarından ayrılmayı bir türlü göze alamamışlardır.
Bazen de anne ve babaların kendileri nörotik ve güvensizdir, çocuğun başına
kötü şeyler geleceğinden gereksiz yere korkmuş ve çocuğu hep evde
tutmaya çalışmışlardır. Böylece çocuk kendiside farkında
olmadığı halde evden uzaklaşınca veya okulda iken annesine, babasına
veya kendisine korkunç şeyler olabileceğinden korkmakta ve bunu engellemek için
evde kalmakta ısrar etmekte, zorlandığı zaman panik içine düşmektedir.
(Ekşi, 1990)
Berstein (1988) ciddi okul fobisi olan çocukların
birinci derece akrabalarında depresyon ve anksiyete bozukluğu oranları daha yüksek
olduğunu gösterildi. Bu çocukların ailelerine verilen aile değerlendirme ölçeklerinde
aile fonksiyonunda daha fazla bozukluk tespit edildi.(Rol performansı, iletişim,
duygusal ifade edim ve kontrol yönüyle)
Ayırıcı tanı:
Ayrılma anksiyetesi, Yaygın Gelişimsel
Bozukluklar, Şizofreni ya da diğer Psikotik bozuklukların bir parçası
olabilir. Bu bozukluklardan herhangi birinin gidişi sırasında Ayrılma
Anksiyetesi Bozukluğunun belirtileri ortaya çıkarsa, ayrı bir ayrılma
anksiyete bozukluğu tanısı konmaz. Ayrılma anksiyete bozukluğu, Yaygın
Anksiyete Bozukluğundan anksiyetenin temel olarak evden ya da bağlandığı
kişilerden ayrılmayla ilgili olmasıyla ayırt edilir. Ayrılma
Anksiyetesi Bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde ayrılık tehdidi aşırı
anksiyeteye, hatta panik atağına yol açabilir. Panik bozukluğunun tersine
anksiyete, beklenmeyen bir panik atağının gösterdiği güçsüzlükten çok,
evden yada bağlanılan başlıca kişilerden ayrılma ile ilgilidir.
Yetişkinlerde ayrılma anksiyetesi bozukluğu, nadirdir ve ayrılma korkuları
, agarofobi ile birlikte panik bozukluğu ya da Panik Bozukluğu Öyküsü Olmadan
Agarafobi ile daha iyi açıklanabiliyorsa, ek bir tanı olarak verilmemelidir. Davranım
Bozukluğunda okuldan kaçma sık görülür, ancak nedeni ayrılma kaygısı
değildir ve çocuk eve dönme yerine evden uzak durma eğilimindedir. Bazı okul
reddi olgularında, özellikle ergenlikte, neden ayrılma anksiyetesi bozukluğu
değil sosyal fobi ya da duygudurum bozukluklarıdır. Psikotik Bozukluklardaki
halüsinasyonlardan farklı olarak, Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğunda yaşanan
olağan olmayan algısal yaşantılar gerçek bir uyaranın yanlış
algılanmasına daya nır ve sadece belli durumlarda (örn. gece vakti) ortaya çıkar
ve bağlandığı başlıca kişiler geri geldiğinde bu algılama
kaybolur. Klinik değerlendirmede çocuğun normal gelişimine uygun ayrılma
anksiyetesini, Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğundan ayrımında, klinik olarak
belirgin olan ayrılık anksiyetesi kullanılmalıdır.
Çocukta Okul başarısızlığı
ile ilişkin durumlar:
Nörolojik bozukluklar
Kronik Tıbbi hastalıklar
SSS fonksiyonlarını etkileyen tıbbi
tedaviler
Öğrenme bozuklukları
Okul reddi
Major Depresyon
DEHB
Ciddi Emosyonel bozukluk
Çocuğu eğitiminde ailenin katılımının
yokluğu
Azalmış toplumsal eğitimsel kaynaklar.
(Carpenter 1994)
Tedavisi:
Tedavi çocuğun durumunun formulasyonuna dayanır.
Birlikte aile terapisi önemlidir. Gittleman -Klein 6 haftalık çift kör çalışmada
7-16 yaş seperasyon anksiyete bozukluklu erkek ve kız çocuklarında imipraminle
iyileşme bildirdiler. Okul reddine yol açan ciddi seperasyon anksiyetesi veya
depresyonun tedavisinde TCA düşünülebilir fakat tek başına ilaç tedavisi
yeterli değerlidir. Farmakoterapi düşünülüyorsa EKG monitorizasyonu yapılmalıdır.
Spesifik tedavi planı okula erken dönmeyi ve
tedaviye öğretmenin tam katılımını içerir. Hastaların 2/3' ü
veya daha fazlası iyileşir.
Okul reddinin davranış tedavisinde,
klinisyen çocuğun okula geri dönüşünü tedrici (gradual) veya hızlı (
rapid) olarak planlayabilir. Belli vakalarda okula tedrici dönüş gerekli olmasına
rağmen, okula hemen dönüşünün sağlanması sekonder komplikasyonları
azaltır. (King 1989)
Çocuk okulda başarısız kalmaktan ve
öz saygısını kaybetmekten korku duyabilir veya okuldan korku gerçek bir
nedene bağlı olabilir. Ancak bu tip korkular, ayrılma anksiyetesi adı
verilen durumlardan daha çok yüzeyseldir, geçicidir. Korktuğu nesnelerin ortadan
kalkması ile çocuk böyle bir korkudan kurtulabilir. oysaki patolojik anne-çocuk ilişkilerinin
söz konusu olduğu okul fobisi denilen durumda çözüm, ancak ilişkilerin düzeltilmesine
bağlıdır. Dikkatli bir gözlemle anne çocuk arasındaki bağımlılık
fark edilebilir, çocuğun korkularının ayrılma anksiyetesi türünde olup
olmadığı anlaşılır. Bu durumda genellikle annenin de psikolojik
terapisi gerekir.
Çocuğu tedavi yaklaşımında okula
gitmediği için suçlamaktan kaçınılmalıdır. Bu durumun pek çok çocukta
görülebildiği, tedavi edilebileceği anlatılmalıdır. İlaç
olarak imipramin 10-25 mg/gün veya amiptriptilin 10-25 mg/gün verilebilir.
Bernstein-GA; Garfinkel-BD,
Pedigrees, functioning,
and psychopathology in families of school phobic children., Am-J-Psychiatry. 1988 Jan; 145(1):
70-4
Bernstein-GA; Svingen-PH;
Garfinkel-BD, School
phobia: patterns of family functioning, J-Am-Acad-Child-Adolesc-Psychiatry. 1990 Jan; 29(1):
24-30
Bonnie W. Camp, M.D.Ph.D., School Attendance
Problems, Pediatrics Decision Making,B.C. Decker, Inc.Philadelphia.1991;p.388-9.
Ekşi A., Okul Fobisi, Pediatri 2, Nobel
kitabevi,1990, İstanbul.
Gittleman R, Klein DF. Controlled imipramine
treatment of school phobia. Arch Ge Psychiatry 1971;25-204.
Goh-CW, School refusal: clinical features and
treatment outcome.Singapore-Med-J. 1989 Dec; 30(6): 550-2
Harris J., Principles and Practice of Pediatrics,
Second Edition. edited by Frank A. Oski et al.J.B.Lippinctt Company, Philadelphia,
1994:716-718.
Ian Berg , M.D., F.R.C.P.School Avoidance, School
Phobia, and Truancy.; Child Psychiatry and Allied Professions 1092-1098.King-NJ; Ollendick-TH,
School refusal: graduated and rapid behavioural treatment strategies.,Aust-N-Z-J-Psychiatry.
1989 Jun; 23(2): 213-23
Klein RG, Koplewicz HS, kanner A. Imipramine
treatment of children with separation anxiety disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1992;31:21.
Linet-LS Tourette syndrome, pimozide, and school
phobia: the neuroleptic separation anxiety syndrome.,Am-J-Psychiatry. 1985 May; 142(5): 613-5
Obondo-A; Dhadphale-M, Family study of Kenyan
children with school refusal., East-Afr-Med-J. 1990 Feb; 67(2): 100-8
Richard O. Carpenter, School Failure, Principles and
Practice of Pediatrics, Second Edition. edited by Frank A. Oski et al.J.B.Lippinctt Company,
Philadelphia, 1994:739.
Willam V. Good, M.D. School Phobia, Pg; 164-65
Psychiatric Decision Making, 1984 by B.C.Decker Inc.Philadelphia, Pennsylvania.
Zucker K., Bradley S. and Sullivan C.; Traits of
separation Anxiety in Boys with Gender Identity Disorder, J.Am.Acad Child Adolesc. Psychiatry
1996, 35(6): 791-798.
