Tümer Türkbay,  Hakan Erman,  Teoman Söhmen

          Özet

Amaç: Bu çalışma, DSM-IV ölçütlerine göre dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) alt grupları ile SPT değişkenleri arasındaki ilişkinin araştırılması amacıyla yapıldı. Yöntem: Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları bölümüne başvuran 7-16 yaşları arasındaki DEHB olan 53 çocuk ve ergen (5 kız) araştırmaya alındı. Annelerine DSM-IV’ e dayalı Yıkıcı Davranış Bozukluklarını Değerlendirme Ölçeği verildi. Çocuk ve ergenlere ise SPT uygulandı. Bulgular: DEHB kombine tip %56.6 (n=30), dikkatsizliğin baskın olduğu tip %20.8 (n=11) ve hiperaktivite-impulsivitenin baskın olduğu tip %22.6 (n=12) olarak saptandı. Komorbid tanılar sıklık sırasına göre karşı gelme bozukluğu %56.6 (n=30), davranım bozukluğu % 15.1 (n=8), öğrenme bozukluğu %7.5  (n=4) ve depresif bozukluk %3.8 (n=2) olarak sıralandı. Yaş ile hedef uyaranı kaçırma (omission error) (r=-.57, p<.01)  ve yaş ile yanıt oluşturma süresi arasında (reaction time) anlamlı derecede negatif korelasyon bulundu (r=-, 46, p<.01). SPT değişkenlerinden yalnızca hedef uyaranı kaçırma ile davranış bozuklukları değerlendirme ölçeğinin dikkatsizlik faktörü arasında  anlamlı korelasyon bulundu (r=.27, p<.05). Tartışma: Hedef uyaranı kaçırma ile dikkatsizlik ilşkili bulunurken, basılmayacak yerde basma ile  impulsivite arasında ilişki saptanmadı. SPT’nin tanı koyma aracı olarak değil, ancak tanıyı destekleyici bir test olarak kullanılabileceği düşünüldü.  

Anahtar sözcükler: Çocuklar, ergenler, DEHB, SPT.

 Summary

Clinical utility of the Continuous Performance Test in the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder

Objective: This study was aimed to determine the relationship between the Continuous Performance Test (CPT) variables and subgroups of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) according to DSM-IV. Method:The participants were 53 children and adolescents (5 female) between the ages of 7 years and 16 years who were referred to the department of child and adolescent psychiatry. Mothers were asked to complete the Atilla Turgay’s Child and Adolescent Behavior Rating Scale which is a diagnostic measure based on DSM-IV. The children and adolescents had were performed the CPT. Results: ADHD combined type was diagnosed in 56.6% (n=30) of the subjects, while 20.8% (n=11) had inattentive type and 22.6% (n=12) hyperactive-impulsive type. There were concurrently 30 (56.6%) children with  oppositional defiant disorder, 8 (15.1%) children with conduct disorder, 4 (7.5%) children with learning disabilities, and 2 (3.8%) children with depressive disorder in order of the frequency. A significant negative relationship was found between omission errors and age (r=-,57, p<.01) and between reaction time and age (r=-, 46, p<.01). The only significant correlation occurred between omission error and the Inattentive factor of the Behavior Rating Scale (r=,27, p<.05). Conclusion: As expected, omission errors correlated with inattentiveness, but surprisingly, comission error did not correlate with impulsivity. We suggest that  CPT is not diagnostic tool, but  it is support measure for the clinic diagnosis.

 Key words: Children, adolescents, ADHD, CPT.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) bireyin gelişimsel düzeyine uygun olmayan dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ile karakterizedir. DEHB tanısı genellikle anne-babadan ve öğretmenden çocuk hakkında alınan bilgilere ve görüşme odasında çocuğun gözlemine dayanır. Bu öznel metotlarla tanı koyulması iki sorunu ortaya çıkarmaktadır: Birincisi, bilgi kaynakları ve tipleri arasında tutarlılığın kısmen düşük olmasıdır. Örneğin tekrarlayan çalışmalarda öğretmen formu ve anne-baba hiperaktivite ölçeklerinde korelasyon sıklıkla düşük bulunmaktadır ¹. Benzer olarak çocukların görüşme odasında, evde ve okuldaki davranışları arasında uygunluk az olabilmektedir ². İkincisi, hiperaktivitenin kabul görür sınırları çocuğun bulunduğu kültürle ilişkilidir ³. Daha da ötesi; tanının teorik temelleri ve güvenilirliği alanında bir çok çözümlenmemiş sorunlar vardır ¹. Bu sorunlar göz önüne alındığında, hiçbir yöntem, gözlem veya davranış özelliği tek başına tanı için yeterli olmamaktadır. Ayrıca objektif ve güvenilir laboratuar testlerine (ölçümlere) büyük gereksinim vardır ⁴.

Günümüzde objektif testler gözden geçirildiğinde, aşırı hareketliliği değerlendirmek için aktivite ölçerler ⁵, dikkat sorunlarını ve impulsiviteyi değerlendirmek için Sürekli Peformans Testi ⁶ (SPT) (Rosvold ve ark 1956) ve Benzer Figürleri Eşleştirme Testi ⁷ (Matching Familiar Figures Test) kullanılmaktadır. Dikkatin laboratuar olarak ölçümünde en fazla kullanılanı SPT’dir. SPT’nin kullanımında ve yorumunda henüz bir standart oluşturulmamasına rağmen, DEHB olan çocukları normal çocuklardan ayırmak için en duyarlı ve güvenilir test olduğu düşünülmektedir ⁸.

Bu çalışmada öznel ölçek olan DSM-IV⁹’e Dayalı Yıkıcı Davranış Bozukluklarını Tarama ve Değerlendirme Ölçeği¹⁰ ile belirlenen DEHB alt grupları ile SPT değişkenleri arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır.

         Yöntem

Haziran 1998-Şubat 1999 tarihleri arasında GATA Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları polikliniğine anne-babası tarafından getirilen ve ilk defa DEHB tanısı alan 7-16 yaşlar arasındaki 53 (48 erkek, 5 kız) çocuk ve ergen çalışmaya alındı. Tanı anne-babadan alınan bilgilere ve görüşme sırasında yapılan gözlemlere dayalı olarak kondu. Anne-babalardan çocukları için DSM-IV’e Dayalı Yıkıcı Davranış Bozukluklarını Tarama ve Değerlendirme Ölçeği doldurmaları istendi. Deneklere bilgisayar başında SPT uygulandı. Olguların hiçbirisi ilaç tedavisi almıyordu. Epilepsi, psikoz, mental retardasyon, otizm ve major beyin anormalliği olanlar çalışmaya alınmadı.

DEHB belirtilerine eşlik eden başka bozukluklar düşünüldüğünde, gerekli diğer testler (Çocukluk Depresyon Ölçeği, Öğrenme Bozuklukları Tarama Ölçeği) uygulandı.

            Kullanılan Ölçekler ve Testler

DSM-IV’e Dayalı Yıkıcı Davranış Bozukluklarını Tarama ve Değerlendirme Ölçeği: DSM-IV ⁹ tanı ölçütlerine dayalı olarak Atilla Turgay ¹⁰ tarafından geliştirilen ölçek, dikkatsizliği sorgulayan 9 madde, aşırı hareketliliği sorgulayan 6 madde, dürtüselliği sorgulayan 3 madde ve karşı olma bozukluğunu sorgulayan 8 madde ve davranım bozukluğunu sorgulayan 15 maddeden oluşmaktadır.

            Sürekli Performans Testi (SPT):  Dikkatin sürdürülebilme yetisini ölçen bu test uyaran akışı içinde rastgele meydana gelen değişikliklerin izlenebilmesi esasına dayanır. Araştırmada kullanılan SPT bilgisayar monitöründe görünüp kaybolan harflerle gerçekleştirilmektedir. Hedef uyaran olarak her “Z” harfinden sonra gelen “A” harfi seçilmiştir. Hedef uyaranlar toplam uyaranın %36’sını oluşturmaktadır. SPT’nin değerlendirilmesi bilgisayar tarafından gerçekleştirilmektedir ve elde edilen parametreler şunlardır:

1.      Doğru yanıt sayısı: doğru yanıt verilen hedef uyaran sayısını verir.

2.      Atlama (omission) hata sayısı: kaçırılan hedef uyaran sayısını verir.

3.      Hatalı basma sayısı (comission): hedef uyaran dışındaki uyaranlara verilen yanıt sayısını göstermektedir.

4.      Doğru yanıt latansı: deneğin hedef uyaranı saptaması ile yanıtın verilmesi arasındaki ortalama süreyi belirtir.

5.      Hatalı basma latansı: deneğin hatalı yanıtlarının ortalama süresini verir.

Genel olarak atlama skorları dikkatsizlik, hatalı basma skorları ise kontrolsüzlük  (impulsivite) ile ilişkili olarak değerlendirilmektedir. Düşük test sonuçları dikkatin sürdürülebilmesi ve konsantrasyon için gerekli temel yapıya ait bir bozukluğu gösterebilir, ancak, dikkatin dağınık olması ya da hedef olmayan uyaranlara uygunsuz tepkinin baskılanmamasından da etkilenir.

Bu testin süresi, uyaranlar arası süre, uyaranların görülme sıklığı ve süresi, uyaranın basit ya da karmaşık oluşu gibi özelliklerin testin duyarlılığında önemli olduğu belirtilmektedir ⁸.

    Verilerin istatistiksel olarak değerlendirilmesinde Kruskall-Wallis testi ve Pearson korelasyon testi kullanıldı

         Bulgular

Çalışmaya alınan çocukların yaş ortalaması 9.4 (± 2.2) yıldır. DSM-IV tanı ölçeğine göre deneklerin %56.6’sı (n=30) DEHB kombine tip, %20.8‘i (n=11) dikkatsizliğin baskın olduğu tip ve %22.6’sı (n=12) hiperaktivite-dürtüselliğin baskın olduğu tip olarak saptandı. Eşlik eden bozukluklar  sıklık sırasına göre: karşı gelme bozukluğu %56.6 (n=30), enürezis nokturna %18.9 (n=10), davranım bozukluğu % 15.1 (n=8), öğrenme bozukluğu %7.5 (n=4), depresif bozukluk %3.8 (n=2), %3.8 (n=2) enkoprezis ve %3.8 (n=2) tik bozukluğu olarak saptandı.

Yaş ile hedef uyaranı kaçırma (omission error) (r=-.57, p<.01) ve yaş ile yanıt oluşturma süresi arasında (reaction time) anlamlı derecede negatif korelasyon bulundu (r=-, 46, p<.01).

DSM-IV’e göre DEHB’nun üç alt tipine (kombine tip, dikkatsizliğin baskın olduğu tip ve hiperaktivite-dürtüselliğin baskın olduğu tip) ayırt edilen çocuk ve ergenlerin SPT değişkenleri karşılaştırıldığında; üç klinik alt tip arasında istatistiksel alarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>.05).

          DSM-IV’e dayalı Atilla Turgay Yıkıcı Davranış Bozukluklarını Değerlendirme Ölçeğinin alt faktörleri ile SPT değişkenleri arasında ilişki düzeyine bakıldığında, SPT değişkenlerinden yalnızca hedef uyaranı kaçırma ile dikkatsizlik faktörü arasında korelasyon saptandı (r=.27, p<0.05). Diğer SPT değişkenleri ve ölçek alt faktörleri arasındaki korelasyonlar tablo-1’de gözlenmektedir.

Tablo 1: DSM-IV’e dayalı Atilla Turgay Yıkıcı Davranış Bozukluklarını Değerlendirme Ölçeğinin alt faktörleri ile SPT değişkenleri arasındaki ilişki

* p<.05

 Tartışma

Çocuklar ilkokulun ilk yıllarında hedef uyaranı kaçırma ve basılmayacak yerde basma hatalarını ileri yaşlara göre daha sık yaparlar. Bu, çocukların kendilerini kontrol (self-kontrol) düzeylerinin düşük olmasıyla ilişkilidir ⁴. SPT’deki performansın yaş, zeka düzeyi ve cinsiyetten etkilenebileceği, özellikle 8-9 yaşlarından itibaren çocukların performansında önemli bir değişme ve düzelme olduğu bildirilmiştir ^11,12. SPT değişkenlerinin yaşla birlikte değiştiği doğrultusundaki bulgularımızın önceki çalışmalarla uyumlu olduğu gözlenmektedir.

DEHB olan ve normal çocukların SPT sonuçlarının farklı olmadığına ilişkin çalışmalar olmasına karşın ^8,13, Rutter (1983) ve Forbes (1985); tanıyla ilişkisiz olarak klinik ve normal gruplar arasında test sonuçlarında anlamlı farklar olduğuna işaret etmektedir ^14,15. Ne yazık ki çoğu çalışmada SPT DEHB’nu diğer klinik grup hastalardan ayırmakta başarısız olmaktadır ^16,17 Koriath 1985, Schachar 1988). Halperin ve arkadaşlarının (1992) yaptığı bir çalışmada SPT değişkenlerinin  normal çocukları, DEHB ve diğer klinik tanılı gruplardan ayırdığını, fakat DEHB olan çocukları diğer tanı gruplardan ayıramadığını bulmuşlardır ¹⁸.

Genel olarak hedef uyaranı kaçırma skorları dikkatsizlik, basılmayacak yerde basma skorları ise dürtüsellik (impulsivite) ile ilişkili olarak değerlendirilmektedir ^4,19. Çalışmamızda hedef uyaranı kaçırma ile dikkatsizlik arasında korelasyon saptanmasına rağmen, impulsivite ile basılmayacak yerde basma değişkeni arasında ilişki saptanmadı. Bu sonuçlar çeşitli sebeplerden kaynaklanıyor olabilir: Birincisi, çalışmada anne-baba bildirimine dayalı öznel ölçekle, SPT gibi objektif ölçeğin karşılaştırılmasıdır. Yapılan bir çalışmada SPT ölçümleri ile ebeveyn veya öğretmen bildirimli davranış değerlendirme oranları arasında zayıf bir ilişki olduğu bildirilmiştir ²⁰. İkincisi, SPT’nin DEHB olan çocuklarda klinik kullanım için optimize edilmemesi ile ilgili olabilir ¹⁹. Hemen hemen tüm SPT türlerinde uyaran olarak harf veya rakamlar kullanılır. Bu durum dil işleme becerileri ile SPT arasında kaçınılmaz karmaşaya sebep olabilmekte, ayrıca sürekli uyaran olarak ekranda harflerin çıkması çocuğu sıkmaktadır. Son zamanlarda dil işleme becerileri veya kısa bellek süresi sorunları gibi karıştırıcı durumların  arındırıldığı Dikkat Değişkenlerini Ölçme Testi (The Test of Variables of Attention: TOVA ) geliştirilmiştir ²¹. TOVA’da uyaranlar görece daha kısa süre ekranda kalmakta, uyaranlar arası süre daha kısa ve testin toplam süresi daha uzun olmaktadır. Corkum ve Siegel (1993) bu özelliklerin özellikle DEHB tanısı alanlar ile normal çocukların ayırımında daha önemli olduğunu belirtmektedir ⁸.

Etkinlik seviyesindeki başarısızlık SPT’nin yararsız veya kullanışsız olduğu anlamına gelmez. Klinisyenlerin istediği, tanının SPT testi veya diğer testlerle kolayca konmasıdır. Çalışma sonuçları göstermiştir ki, SPT tanı koyma aracı değildir fakat tanıyı destekleyici objektif bir testtir.

 Kaynaklar

1.   Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford, 1990.

2.   Cantwell DP. Diagnostic evaluation of the hyperactive child. The Hyperactive Child: Diagnosis, Management, Current Research Cantwell DP (ed.) New York; Spectrum Publications, 1975;17-50.

3.   Mann EM, Ikeda Y, Mueller CW, Takahashi A, Tao KT, Humris E, Chin D. Cross-cultural differences in rating hyperactivity-disruptive behaviors in children. Am J Psychiatry 1992; 149 (11): 1539-42i

4.  Inoue K, Nadaoka T, Oiji A, Morioka Y, Totsuka S, Kanbayashi Y, Hukui T. Clinical evaluation of attention-deficit hyperactivity disorder by objective quantitative measures. Child Psychiatry and Human Dev 1998; 2(3): 179-88.

5.   Porrino LJ, Rapoport JL, Behar D, Ismond DR, Bunney WE. A naturalistic assessment of the motor activity of hyperactive boys. Arch Gen Psychiatry 1983; 40:681-7.

6.    Rosvold HE, Mirsky AF, Sarason L, Bransome ED, Beck LH. A continuous performance test of brain damage. J Consult Psychol 1956;20:343-50.

7.    Kagan J. Reflection-impulsivity: the generality and dynamics of conceptual tempo. J Abnorm Psychol 1966; 71:17-24.

8.   Corkum PV, Siegel LS. Is the continuous performance task a valuable research tool for use with children with attention deficit-hyperactivity disorder? J Child Psychol Psychiatr 1993;34 (7): 1217-25.

9.   American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, Washington DC, 1994.

10.   Turgay A. Çocuk ve Ergenlerde Davranım Bozuklukları için DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği (yayınlanmamış ölçek), Integrative Therapy Instıtute, Toronto, Kanada, 1995

11.   Parasuraman R, Davies D. Varieties of Attention. Toronto, Academic Press, 1984

12.   Zaimoğlu S, Karamürsel S, Gürvit H, Özgören T, Kurdaş Z, Tumaç A, Berkem M. Olayla ilgili uyarılmış potansiyeller ve nöropsikolojik test performansı: gelişimsel bir açıklama. Mualla Öztürk Çocuk Ruh Sağlığı Sempozyumu’nda sözel bildiri olarak sunulmuştur, 1994.

13.   Barkley RA. The ecological validity of laboratory and analogue assessment methods of ADHD symptoms. J Abnorm Child Psychol 1991;19: 149-78.

14.   Rutter M. Behavioral studies: questions and findings on the concept of a distinctive syndrome. Developmental Neuropsychiatry Rutter M (ed.), Newyork:Guilford, 1983;259-79.

15.   Forbes GB. The Personality Inventory for Children and Hyperactivity: clinical utility and generalizability problems. J Pediatric Psychol 1985;10: 141-9.

16.   Koriath U, Gualtieri CT, Van Bourgondien ME, Quade D, Werry JS. Construct validity of clinical diagnosis in pediatric psychiatry: relationships between measures. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985;24:429-36.

17.   Schachar R, Logan G, Wachsmuth R, Chajczyk D. Attaining and maintaining preparation: a comparison of attention in hyperactivite, normal, and disturbed control children. J Abnorm Child Psychol 1988; 16: 361-78.

18.   Halperin JM, Matier K, Bedi G, Sharma V and Newcorn JH. Specifity of inattention, impulsivity, and hyperactivity to the diagnosis of attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:190-6.

19.   Forbes GB. Clinical utility of the test of variables of attention (TOVA) in the diagnosis of attention-deficit-hyperactivity disorder. J Clin Psychol 1998;54(4):461-76.

20.   Dupaul GJ. Parent and teacher ratings of ADHD symptoms: psychometric properties in a community- based sample. J Clin Child Psychol 1991;20: 345-53.

21.   Greenberg LM. T.O.V.A. TM Interpretation Manual. MN Minneapolis, 1991.