Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanım:
Klinik bulguları, olası sonuçları ve önleme

Tümer Türkbay, Gülay Söhmen, Teoman Söhmen

   Özet
Çocuk ve ergenin cinsel kötüye kullanımı, yetişkin bir kimsenin cinsel arzuları ve gereksinimi için çocuk veya ergeni, cinsel bir nesne olarak kullanması olarak tanımlanmaktadır. Cinsel kötüye kullanımın çocuk ve ergenlerde çeşitli olumsuz sonuçları vardır. Cinsel kötüye kullanımın olası sonuçları; cinsellik üzerine etkiler, emosyonel etkiler, depresif duygudurum, anksiyete, davranışsal etkiler, kişilik değişiklikleri ve diğer etkilerdir. Bu yazıda cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuklar ve ergenlerdeki belirtiler, bulgular, olası sonuçlar ve önleme yazın ışığında gözden geçirilmiştir. Cinsel kötüye kullanımın çocuk ve ergen üzerine etkilerini bilmek; değerlendirme, önleme ve tedaviyi planlamada önemlidir.
Anahtar sözcükler: Cinsel kötüye kullanım, çocuk ve ergen, klinik etkileri.

   Summary
   Sexual abuse of children and adolescents: Clinical findings, possible effects, and prevention
Child and adolescent sexual abuse is defined as the use of a child or an adolescent as an object of gratification for adult sexual needs and desires. There are a variety of negative consequences of sexual abuse for child and adolescents. The possible consequences of sexual abuse are sexualizing effects, emotional effects, depressed mood, anxiety, behavioral effects, personality alterations and other effects. In this article, we reviewed symptoms, findings, possible consequences and prevention in children and adolescents who had sexual abuse in the light of literature. Understanding of the consequences of sexual abuse on child and adolescent is important for assessment, prevention, and therapeutic planning.
Key words: Sexual abuse, child and adolescent, clinical effects.


    Çocuk ve ergenin cinsel kötüye kullanımı, yetişkin bir kimsenin cinsel arzuları ve gereksinimleri için çocuğu cinsel bir nesne olarak kullanması şeklinde tanımlanmaktadır (1). Araştırmacılar, çocuklukta ve ergenlikte cinsel kötüye kullanımın nadir olmadığını düşünmektedir. Geniş ölçekli bir araştırmada toplum örneklemindeki her on erkek ve her üç kız çocuktan birinin onsekiz yaşından önce cinsel kötüye kullanıma uğrama riski taşıdığı saptanmıştır (2). Bunların gerçek oranları tahminlerden daha yüksektir; çünkü bunların tanınmaları zor olmakta, aile veya çocuk tarafından çeşitli nedenlerle gizlenmektedir. Bu çocuk ve ergenlerin çoğu suçluluk duyguları, utanma, ailelerinin dağılması, kötüye kullananın tehdidi ve katı yasalar gibi korkular nedeniyle uğradıkları istismarı açıklayamamaktadır. Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanımın ülkemizde de sanıldığının aksine daha yüksek oranlarda olduğu sanılmaktadır. Trakya Üniversitesi'nde yapılan bir çalışmada aile içi cinsel kötüye kullanım yaşantısının %1.4 oranında olduğu bulunmuştur(3).
    Cinsel kötüye kullanımın örseleyici etkilerinin çocuk ve ergenlerde daha sık olması nedeniyle, bu olgularda daha doğru ve etkin girişimlerde bulunulabilmesi için, ne gibi olumsuz etkiler yaptığının bilinmesi gereklidir. Bu yazıda çocuk ve ergenin cinsel kötüye kullanımına işaret eden klinik belirti ve bulguları, şimdiki yaşantısı ile yetişkinlik yaşamı üzerine olası etkileri ve korunma yazın çerçevesinde gözden geçirilecektir.

    Cinsel kötüye kullanıma işaret eden klinik belirtiler ve bulgular:
    Cinsel kötüye kullanıma işaret eden klinik belirti ve bulguların tanınması fiziksel kötüye kullanıma oranla daha zordur. Ayrıca çoğu olguda cinsel kötüye kullanımı kanıtlayacak fiziksel bulgular yoktur. Özgün bulgular olmamasına karşın, çocuk ve ergenler kuşkuyu artırıcı birçok davranış örüntüsü ve klinik bulgular gösterebilmektedir (4). Çocukla ilgilenen kişinin cinsel kötüye kullanıma bağladığı veya hekimin muayene sırasında dikkatini çeken fiziksel belirti ve bulgular şunlar olabilmektedir; genital bölgedeki sıyrıklar, kaşınma, ağrı, yırtılmış himen, vajina veya makat kanaması, perine yırtığı ya da çürükleri, yürüme ve oturmadaki güçlüktür. Ayrıca çocuk ve ergenlerde cinsel yolla bulaşan hastalıklar, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, penis iltihabı veya vajinal akıntı durumlarında cinsel kötüye kullanım olabileceği akılda tutulmalıdır.
   Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanıma işaret eden bir çok davranışsal değişiklikler gözlenmektedir. Davranışsal değişiklikler ile ilişkili belirti ve bulgular yaşlara göre farklılıklar göstermektedir. Yaşlara göre gözlenen davranışsal değişiklikler şunlardır (2, 4, 7):

Bebeklik - 4 Yaş:
· Tuvalet eğitiminde bozulmalar (idrar veya kaka kaçırma)
· Cinsel içerikli sözcüklerde artma
· Cinsel organları ile aşırı fiziksel uğraş
· Oyunlarında cinsel içeriğin fazlalığı (cinsel eylemlerin diğer çocuklarla veya bebeklerle taklit edilmesi )
· Uyku bozuklukları

4 - 6 Yaş:
·  Korku (yetişkinlerden, özellikle erkeklerden aşırı derecede korkma)
· Cinsel içerikli sözcük ve davranışlarda artma (cinsel organları gösterme, cinsel organları ile aşırı fiziksel uğraş veya açık masturbasyon)
· Cinsel ilişkiyi ayrıntılı bilme (cinsel ilişkiye tanık olma veya katılmadan kuşkulanılmalıdır)

7 - 12 Yaş:
· Okul başarısında düşme
· Korku (özellikle yetişkinlerden)
· Depresif belirtiler
· Travma sonrası stres bozukluğu belirtileri
· Yaşa uygun olmayan davranışlarda artma (anne ya da abla davranışı gösterme)
· Cinsel konularla aşırı uğraşma
· Cinsel saldırganlık (başkalarını cinsel ilişkiye zorlama)
· Aşırı veya açıktan masturbasyon

Ergenlerde:
· Evden kaçma veya eve gitmede isteksizlik
· Duygulanımda dalgalanma
· Kendine zarar verme, özkıyım girişimleri
· İlaç ve alkol kötüye kullanımı
· Uygunsuz cinsel davranışlar (flörte erken başlama, kışkırtıcılık, arkadaşlarını cinsel ilişkiye zorlama)
· Davranım bozuklukları (okuldan ve evden kaçma, yalan söyleme, çalma ve saldırgan davranışlar )

Okul öncesi çocukların bilişsel ve dil gelişiminin yeterli olmaması nedeniyle değerlendirilmeleri güçtür. Bu çocuklarda bu tür yaşantıları oyunlar veya fantazilerle açığa çıkarmak mümkün olabilir (8).

 Cinsel kötüye kullanımın çocuk ve ergenlerin şimdiki ve yetişkinlik yaşantısı üzerine olası etkileri:
     Çocuklukta veya ergenlikte yaşanan cinsel kötüye kullanımın şimdiki yaşantısına ilaveten yetişkinlik yaşantısı üzerine de olumsuz etkileri olduğuna dair bir çok yayın vardır (9-11). Yapılan bir çalışmada, çocukluğunda cinsel kötüye kullanıma uğrayanların yetişkin yaşamlarında psikolojik sorun görülmesi, böyle bir öyküsü olmayanlara oranla yaklaşık iki kat daha fazla bulunmuştur (12).

Cinsel kötüye kullanımın olası sonuçları şunlardır (2, 4, 13, 15).
1. Cinsellik üzerine etkiler
2. Emosyonel etkiler
3. Depresif duygudurum üzerine etkiler
4. Anksiyete şeklindeki etkiler
5. Davranışsal etkiler
6. Kişilik gelişimi üzerine etkiler
7. Diğer etkiler

1. Cinsellik üzerine etkiler:
    Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuklarda, büyük olasılıkla gözlenen en özgün cevap artmış cinsel davranışlardır. Yapılan çalışmalarda bu çocukların, yetişkin veya diğer genç çocuklarla daha sık cinsel ilişkiye girdikleri, arkadaşları ile cinsel içerikli oyunlar oynadıkları ve hastaneye yatırıldıklarında sağlık personeline karşı baştan çıkarıcı davranışlarda bulundukları saptanmıştır (9-11, 16-19). Bu veriler "acaba cinsel davranışlardaki artış, cinsellikle erken tanışma veya cinselliği erken öğrenmenin sonucu mu oluşmuştur, yoksa cinsel kötüye kullanıma uğrayan çocukların baştan çıkarıcı (sedüktif) bir yönü mü vardır ? " sorusunu akla getirmektedir.
   Kötüye kullananın birden fazla olması, kötüye kullanımın sık olması, uzun süreden beri olması ve güç kullanılması çocuklarda uygunsuz cinsel davranış gelişimini artırmaktadır (16, 20, 21). Ayrıca yapılan bir araştırmada cinsel kötüye kullanıma ne kadar erken yaşta maruz kalınmışsa uygunsuz cinsel davranış gösterme oranın daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu araştırmada özellikle 0-3 yaşları arasında cinsel tacize uğrayanlarda aşırı cinsel davranışlar ve teşhircilik anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (21). Cinsel kötüye kullanıma maruz kalan kızların erkeklere oranla daha fazla uygunsuz cinsel davranışlar gösterdiği belirtilmektedir (16, 21). Cinsel kötüye kullanıma uğramış kız çocuklarının arkadaşları arasında cinsel ilişkiyi başlatma eğiliminin daha fazla olduğu ve davranışlarının daha çok yetişkinin cinsel davranışlarını andırdığı ileri sürülmektedir. Ergenlik döneminde ise kişilerarası ilişkilerde çoğu davranışlarını cinselleştirerek diğer insanları kullanmaya çalıştıkları belirtilmektedir (15).
    Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocukların bebekleri ile oynamaları gözlemlendiğinde ve çizdikleri resimler incelendiğinde daha fazla cinsel içerikli oyun, davranış ve çizimler sergiledikleri saptanmıştır (8, 22). Çocuklukta cinsel kötüye kullanıma uğrama yetişkinlik yaşamında cinsellikten korkma, karşı cinsle ilişkilerde sorunlar yaşama gibi cinsel yaşantı üzerinde belirgin olumsuz etkilere yol açabilmektedir. Kadınlarda frijidite, vajinusmus gibi cinsel sorunlar artmaktadır (23). Erkekler de ise sıklıkla cinsel kimlik karmaşası gözlenmektedir (24).

2. Emosyonel etkiler:
    Klinik çalışmalar, çoğu kurbanın cinsel kötüye kullanım yaşantısından kendisini sorumlu tuttuğunu ve suçladığını göstermiştir. Bu bulgular çocukların "isteseydim, arzu etseydim bu durumu durdurabilirdim" düşüncesi olduğunu desteklemektedir. Eğer kötüye kullanımda rıza ve baştan çıkarıcılık olmuşsa suçluluk duygularının arttığı belirtilmektedir (25). Kurbanlarda yetersizlik ve izolasyon duyguları gelişebilmektedir. Bir kısmında karşı cinse güvensizlik gelişirken, bir kısmında ters etkiyle uygunsuz cinsel nesneye çabuk bağlanmanın söz konusu olduğu bildirilmiştir (26).

3. Depresif duygu durum üzerine etkileri:
    Cinsel kötüye kullanıma uğrayanlarda depresyon gelişme riski artmaktadır (24, 27). Klinik gözlemlerde depresif duygudurumunun sıklıkla kızgınlıkla birlikte olduğu görülmektedir (26, 28). Bu gibi çocukların gelecek hakkında olumsuz düşüncelere ve düşük benlik saygısına sahip olduğu saptanmıştır(26). Çocukluk döneminde cinsel kötüye kullanıma uğramış olanların yetişkin dönemlerinde depresyon gelişme riskinin arttığı belirtilmektedir (24).

4. Anksiyete şeklindeki etkiler:
   Çocukluğunda cinsel kötüye kullanıma uğramış yetişkinlerde anksiyete bozukluğu prevalansının yüksek olduğu saptanmıştır. Yapılan araştırmalarda çocukluğunda cinsel kötü kullanım öyküsü olanlarda yetişkinlikte daha sık olarak agarafobi, obsesif kompulsif bozukluk ve sosyal fobi gibi anksiyete bozukluklarının ortaya çıktığı bulunmuştur (24, 29). Anksiyete belirtileri; korku, bedensel yakınmalar, uyku örüntüsü değişiklikleri ve kabuslar tarzında kendini göstermektedir. Bu belirtiler daha çok travma sonrası stres bozukluğu ile uyumlu bir klinik tablodur. Çocuk olayı canlı bir şekilde yeniden yaşamakta, gerginlik ve çabuk tepki verme gibi belirtiler göstermektedir. Yapılan bir çalışmalarda cinsel kötüye kullanıma uğramış grubun fiziksel kötüye kullanılan gruba göre daha fazla travma sonrası stres bozukluğu tanı ölçütleri gösterdikleri belirlenmiştir (30). Cinsel kötüye kullanıma uğrayan çocuk ve ergenlerde disosiyatif belirtilerin sık olduğu saptanmıştır. Bu çocuk ve ergenlerin yetişkinlik yaşamlarında disosiyatif belirtiler gösterme olasılıkları yüksektir (31).

5. Davranışsal etkiler:
    Cinsel kötüye kullanıma uğramış erkek çocuklarda en sık görülen davranış tepkisi, saldırgan davranışların gelişimi şeklindedir. Bu erkek çocuklarda davranım bozukluğu niteliğindeki davranışlar sıklıkla gözlenmektedir. Bazı araştırmacılar bunu, erkek kimliğini yeniden oluşturma olarak yorumlamaktadır (32). Kızlarda gözlenen en sık davranış tepkisi ise, özkıyım ve kendine zarar verme davranışlarıdır. Kendine zarar verici davranışlar genellikle vücudunda sigara söndürme ve bileğini kesme gibi davranışlar şeklinde kendini göstermektedir. Bazı araştırmacılar, bunun kendini cezalandırma ve çekiciliği azaltmak amacı güttüğünü ileri sürmektedirler (32). Yetişkin yaşamdaki kendine zarar verme ve özkıyım davranışının, çocuklarda cinsel kötüye kullanıma maruz kalışla bağlantılı olabileceği sıklıkla düşünülmüştür (33, 34). Kendine zarar verme davranışı veya özkıyım düşünceleri olan yetişkin kadınları değerlendirirken çocukluğunda cinsel kötüye kullanıma uğramış olma olasılığı bir klinisyen tarafından gözardı edilmemelidir.

6. Kişilik gelişimi üzerine etkiler:
    Çalışmaların çoğunda borderline kişilik bozukluğuna sahip hastalar arasında çocuklukta cinsel kötüye kullanım sıklığının yüksek olduğuna ilişkin bulgular vardır (35). Silk ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, borderline kişilik bozukluğunun gelişiminin "cinsel kötüye kullanımın süresi" ile ilişkili olduğu belirlenmiştir. Devam eden cinsel kötüye kullanım, borderline kişilik bozukluğu gelişme olasılığını artırmaktadır (36).

7. Diğer etkiler:
    Heins ve arkadaşları yaptıkları bir araştırmada, çocuklukta cinsel kötüye kullanımı takiben varsanıları araştırmışlar, çocukluktaki cinsel kötüye kullanım sonrası varsanıların oluşabileceğini ve bunların yıllarca sürebileceğini saptamışlardır. Burada gözlenen varsanıların şizofrenideki varsanılardan farklı, yalancı varsanılar olduğu belirtilmektedir (37). Yapılan bir çalışmada cinsel tacize uğramış ergenlerde, daha sık olarak uyuşturucu madde kullanımı ve aşırı alkol kullanımı olduğu saptanmıştır (38).

Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanımı önleme

    Çocukların cinsel kötüye kullanımlarının özellikle 7 yaşın altındaki çocuklarda anlamlı düzeyde saptanması, bir çok girişim yöntemlerinin ve önleme programlarının geliştirilmesine neden olmuştur (11, 39, 40). Etkili ve işe yarar programların geliştirilebilmesi, anne ve babaların eğitilmesi ve uzmanlarla işbirliği yapmalarını gerektirir. Bu eğitimde ailenin çocuğa öğretmesi gereken bilgileri Yalın ve arkadaşları şöyle sıralamaktadırlar (7).:

a. Cinsel organları yaralandığı ya da hastalandığında, yalnız doktorların veya ana babalarının dokunabileceği öğretilmelidir.
b. Kendilerini cinsel açıdan kötüye kullanmak isteyen kişilere "hayır" demeleri öğretilmelidir.
c. Rahatsız olacakları herhangi bir biçimde, kendilerine dokundurtmama hakkına sahip oldukları öğretilmelidir.
d. Cinsel yönden kötüye kullanıma kalkışan biriyle karşılaştıklarında oradan hemen uzaklaşmaları öğretilmelidir.
e. Cinsel yönden kötüye kullanıma uğramaları halinde, hiç bir zaman bunun kendi suçları olmadığı öğretilmelidir.
f. Cinsel organlarına dokunan bir büyük ile ilgili "sır" saklamamaları öğretilmelidir.
g. Cinsel yönden kötüye kullanıma kalkışan birisi ile karşılaştıklarında "yüksek sesle bağırmaları" öğretilmelidir.
h. Cinsel kötüye kullanıma kalkışan biriyle mücadele etmede "vurma, tekme atma" gibi davranışlar öğretilmelidir.
ı. Cinsel yönden kötüye kullanıldıklarını kime (anne ve babaya) ve nasıl anlatacakları öğretilmelidir.
j. Cinsel organların anatomik isimleri doğru olarak öğretilmelidir. k. Cinsel yönden kötüye kullanıldıklarını bildirdiklerinde bazen yetişkinlerin inanmadıkları anlatılmalıdır.
    Çocuğun kötüye kullanım sırasında yüksek sesle bağırmasının bazen de olumsuz etkileri olabileceği unutulmamalıdır. Kötüye kullanan, bağırma sırasında telaşlanıp kurbana zarar verme, hatta öldürme riski bulunabilmektedir . Çocuğa cinsel ilişki tarif edilirken veya cinsel eğitim verilirken nasıl ve nereye kadar bir eğitimin verileceği dikkatle planlanmalıdır. Eğitim sırasında, yaşa uygun olmayan tarzda veya aşırı ayrıntılı bilgi verilmesi, çocuğun cinselliğe merakında aşırı artışa neden olabileceği unutulmamalıdır. Önleme programlarına çocuğa cinsel davranışların öğretilmesini içeren konular konulacaksa, anne babalara, çocuğun yaşa özgü cinsel davranış ve gelişim özelliklerinin de anlatılması gerekmektedir Cinsel kötüye kullanım çocuk tedavi için hekime getirildiğinde, eğer kötüye kullanım aile içerisinden birisi tarafından yapılmışsa mutlaka çocuğun aileden uzaklaştırıp tedavi edilmesi gereklidir. Sonuç olarak; çocuktan anamnez alımı ve fizik muayenesi sırasında cinsel kötüye kullanım şüphesi uyandıran ifadelerin, davranışların ve bulguların uzmanlar tarafından dikkatle değerlendirmesi gerekmektedir. Cinsel kötüye kullanım açısından erken önlemlerin alınması, ve tedavi çocuğu ileriye yönelik olumsuz etkilerden koruyacaktır.

Kaynaklar
1. Canat S. Ergenlerde aile içi cinsel taciz. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1994; 1(1):18-22.
2. Smith M, Bentovim A. Sexual abuse. Rutter M, Taylor E, Hersov L (ed.). Child and Adolescent Psychiatry. Third Edition, Newyork: Science Ltd, 1994: 230-43.
3. Koten Y, Tuğlu C, Abay E. Üniversite öğrencileri arasında ensest bildirimi. Özşahin A (yayın sorumlusu) XXXII Ulusal Psikiyatri Kongresi: 1996 Eylül 25-28; Ankara. GATA Basımevi 1996;154.
4. Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatrics in Review 1996; 17 (7):236-49.
5. Foye HR, Sulkes ZB. Sexual abuse. Behrman RE, Kliegman RM (ed.). Nelson Essentials of Pediatrics. Second edition, Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1994: 81-83.
6. Fothergill J. Çocuğun kötüye kulllanımı. Pediyatrik İleri Yaşam Desteği II. Bozkurt K (çev.). İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Tic.A.Ş, 1994: 233-42, 1994.
7. Yalın A. Okul öncesi çocuklarda cinsel istismarı önleme programı. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1995; 2(1):19-27.
8. Everson MD, Boat BW. Sexualized doll play among young children: implications for the use of anatomical dolls in sexual abuse evaluations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990: 29 (5):736-42.
9. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, DaCosta GA, Akman D. A review of the short term effects of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1991;15:537-56.
10. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, DaCosta GA, Akman D, Cassavia E. A review of the long-term effects of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1992;16:101-18.
11. Green AH. Child sexual abuse: immediate and long-term effects and interventions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32 :890-902.
12. Hooper PD. Psychological sequelae of sexual abuse in childhood. Br J Gen Pract. 1990; 40 (330):29-31.
13. Kaplan HI . Sexual abuse. Kaplan and Saddock's Synopsis of Psychiatry, Kaplan HI, Saddock B (ed.). 7 th edition, Williams and Wilkins, Baltimore, 1994:1788-95.
14. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ. Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: I. Prevalance of sexual abuse and factors associated with sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(10):1355-64.
15. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: II. Psychiatric outcomes of childhood sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(10):1365-74.
16. Adams J, McClellan J, Douglass D, McCurry C, Storck M. Sexually inappropriate behaviors in seriously mentally ill children and adolescents. Child Abuse Negl 1995;19:555-68.
17. De young M. Sexual victimization of children. McFarland Jefferson (ed.). New York, 1984.
18. Kohan MJ, Pothier P, Norbeck JS. Hospitalized children with a history of sexual abuse: incidence and care issues. Am J Orthopsychiatry 1987; 57:258-64.
19. Yates A. Childhood Sexuality. Lewis M (ed.). Child and Adolescent Psychiatry. Baltimore, Williams and Wilkins, 1991: 195-215.
20. Friedrich WN, Grambsch P, Damon. The child sexual behavior inventory: normative and clinical findings. Psychol Asses 1992; 4:303-11.
21. McClellan J, McCurry C, Ronnel M, Adams J, Eisner A, Strorck M. Age onset of sexual abuse. Relationship to sexually inappropriate behaviors. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996:35(10):1375-83.
22. Hibbard RA, Brack CJ, Rauch S, Orr DP. Abuse, feelings and health behaviors in a student population. Am J Dis Child 1988;142:326-330.
23. Finkelhor D, Hotaling G, Lewis IA, Smith C. Sexual abuse in a national survey of adult men and women: prevalence, characteristics, and risk factors. Child Abuse Negl 1990; 14 (1):19-28.
24. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, Romans SE, Herbison GP. Childhood sexual abuse and mental health in adult life. Br J Psychiatry 1993; 163:721-732.
25. Summit RC. The child sexual abuse accommodation syndrome. Child Abuse and Negl 1983; 7: 177-93.
26. Elliott DJ, Tarnowski KJ. Depressive characteristics of sexually abused children. Child Psych Hum Dev 1990; 21:37-48.
27. Bifulco A, Brown GW, Adler Z. Early sexual abuse and clinical depression in later life. Br J Psychiatry 1991: 159:115-22.
28. Monck E, Bentovim A, Goodall G, Hyde C, Lwin R, Sharland E. Child sexual abuse: A descriptive and treatment study. London: Her Majesty's Stationery Office, 1993.
29. Stein M, Walker J, Anderson G: Childhood physical and sexual abuse and with anxiety disorders and in a community sample. Am J Psychiatry 1996:153:275-77.
30. Deblinger E, McLeer SV, Atkins M, Ralphe D, Foa E. Post-truamatic stress in sexually abused, physically abused, and nonabused children. Int J Child Abuse Negl 1989: 13 (3):403-8.
31. Chu JA, Dill DL. Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse. Am J Psychiatry 1990; 147:887-92.
32. Rogers CN, Terry T. Clinical interventions with boy victims of sexual abuse. Stuart IR and Greer JR (ed.). Victims of Sexual Aggression: Treatment of children, Women and Men .Newyork: Van Nostrand Reinhold press, 1984.
33. Romans S. Sexual abuse in childhood and deliberate self-harm. Am J Psychiatry 1995;152:1336-42.
34. Sedney MA, Brooks B. Factors associated with a history of childhood sexual experience in a nonclinical female population. J Am Acad Child Psychiatry 1984; 23: 215-18.
35. Briere J, Zaidi LY. Sexual abuse histories and sequelae in female psychiatric emergency room patients. Am J Psychiatry 1989; 146:1602-6.
36. Silk K. Borderline personality disorder symptoms and severity of sexual abuse. Am J Psychiatry 1995;152:1059-64.
37. Heins T, Gray A, Tennant M. Persisting hallucinations following childhood sexual abuse. Aust NZ J Psychiatry 1990; 24:561-65.
38. Singer MI, Patchers MK, Hussey D. The relationship between sexual abuse and substance abuse among psychiatrically hospitalized adolescents. Child Abuse Negl 1989: 13(3):319-25.
39. Kolko DJ, Moser JT, Weldy SR. Behavioral-emotional indicators of sexual abuse in child psychiatric inpatients: a controlled comparison with physical abuse. Child Abuse Negl 1988; 12(4):529-41.
40. Wurtele SK, Currien LL, Gillespie EI, Fraklin CF. The efficacy of a parent- implemented program for teaching preschoolers personal safety skills. Behaviour Therapy 1987; 22:69-83.