Tümer TÜRKBAY, Rıdvan AKIN, Gülay SÖHMEN, Teoman SÖHMEN.

ÖZET
Çocuk ve ergenin cinsel kötüye kullanılması, erişkinin cinsel doyum amacıyla, çocuğu veya ergeni cinsel nesne olarak kullanması şeklinde tanımlanmaktadır. Bu yazıda cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuk ve ergenlere klinik yaklaşım ve değerlendirme (öykü, fiziksel muayene, laboratuvar testleri) gözden geçirilecektir.
Anahtar Kelimeler: cinsel kötüye kullanım, çocuk ve ergen, klinik yaklaşım.

SUMMARY
CLINICAL APPROACH TO CHILD AND ADOLESCENT SEXUAL ABUSE
Child and adolescent sexual abuse may be defined as any sexual contact between an adult and a sexually immature child for the purposes of the adult's sexual gratification. This paper reviews clinical approach and evaluation (history, phsycial exam, laboratory tests) to sexual abuse of children and adolescents.
Key Words: sexual abuse, children and adolescent, clinical approach.

   GİRİŞ
   Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanım, bir erişkinin cinsel arzu ve gereksinimleri için çocuk veya ergeni cinsel bir nesne olarak kullanması şeklinde tanımlanmaktadır (1). Araştırmacılar, çocuklukta ve ergenlikte cinsel kötüye kullanımın nadir olmadığını düşünmektedir. ABD'de 1976-1986 yılları arasında çocuk koruma kurumlarına bildirilen cinsel kötüye kullanım olgularında dramatik artış gözlenmiştir; 1976'da bildirilen cinsel kötü kullanıma uğramış çocuk sayısı 10.000'de 0.86 iken 1986'da 10.000'de 20.89'a yükselmiştir (2). Bunun sebebi hekimlerin cinsel örselenmeyi tanımada daha duyarlı hale gelmeleri ve bildirimlerin artmasıdır. Tahminlere göre kızların %20'si, erkeklerin %9'u çocukluk ve ergenlik döneminde uygunsuz cinsel davranışlara maruz kalmaktadırlar (3). Yapılan başka bir geniş ölçekli araştırmada ise toplum örneklemindeki her 10 erkek ve her 3 kız çocuktan birinin onsekiz yaşından önce cinsel kötüye kullanıma uğrama riski taşıdığını saptanmıştır. Bunların gerçek oranları tahminlerden daha yüksektir, çünkü bunların tanınmaları zor olmakta ve gizlenmektedir (4). Çocuk ve gençlerde cinsel kötüye kullanım ülkemizde de sanıldığının aksine daha yüksek oranlardadır. Ülkemizde Trakya Üniversitesinde yapılan bir çalışmada aile içi cinsel kötüye kullanımının %1.4 oranında olduğu bulunmuştur (5).
     Cinsel kötüye kullanımda çocuk için bir çok risk etmeni söz konusudur. Ancak bunlar arasında en önemli rol oynayan ailesel etmenlerdir. Çalışmalarda, cinsel kötüye kullanıma güvenli ailesel bağı olmayan bireylerde daha sık rastlandığı gösterilmiştir. Zayıf anne-baba-çocuk ilişkisi, anne ve baba arasındaki zayıf ilişkiler, koruyucu anne ve babanın bulunmayışı cinsel taciz riskini artırmaktadır. Aynı şekilde çocukta bir psikiyatrik bozukluğun bulunması (mental retardasyon gibi) çocuğun cinsel kötüye kullanım riskini artırmaktadır (6, 7). Cinsel kötüye kullanım genellikle aşamalı olarak gelişmektedir. Taciz yapan ilk önce arkadaşça ve dostça davranmakta, sonrasında baştan çıkarma aşaması ile devam etmekte, daha sonra ise sessizce zorlama ve baskı başlamaktadır (3). Cinsel tacize uğramış çocuklarda cinsel örselenmeye uyum sağlama sendromu (child sexual abuse accommadition syndrome) gözlenmektedir (2).

Bu sendromda sırasıyla şu aşamalar gerçekleşir:

1. Başlangıçta cinsel kötüye kullanım olayını gizleme (secrecy) söz konusudur. Bu durum, cinsel tacizi yapanın "bu bizim sırrımız, kimseye söyleme!" tarzında yaklaşımı veya tehdidi, çocuğun çevrenin kendisine inanmayacağı endişesi, aile içi bir taciz ise ailenin dağılması endişesi gibi birçok nedenlerden kaynaklanabilmektedir.
2. Bundan sonraki aşamada çocuk kendini çaresiz hisseder (helplessness).
3. Daha sonrasında çocuk kendini hapis olmuş (entrapment) hisseder ve sonrasında duruma göreceli uyum (accomadition) sağlar.
4. Zamanla çocuk veya ergen gücünü toplayarak gecikmiş, çelişkili, içinde bizi ikna edemeyen itirafı (delayed, conflicted, and unconvincing disclosure) gerçekleşir.
5. Sonrasında tekrar geri çekilme (retraction), hiçbir şey olmamış gibi davranma sergilenir.

Cinsel kötüye kullanım iki gruba ayrılmaktadır:

1. Dokunmanın olduğu cinsel kötüye kullanım tipleri: Vajinal, oral, anal cinsel ilişki veya cinsel organların okşanması.
2. Dokunmanın olmadığı cinsel kötüye kullanım tipleri: Teşhircilik, çocuk önünde masturbasyon, pornografi vs.
Epidemiyolojik çalışmalar teşhircilik, uygunsuz okşama ve dokunmanın olduğu cinsel kötüye kullanımın en yaygın görülen tipler olduğunu göstermektedir. Bunu masturbasyon ve koitusun olduğu tipler izler. Koitusun olduğu tiplerde olumsuz etkilenme daha fazladır (8).

Klinik görünümler:

Cinsel kötüye kullanıma uğrayan çocuklar, üç temel belirti ile hekimin dikkatini çeker:

1. Davranışsal değişiklikler
2. Genital-rektal veya diğer tıbbi yakınmalar
3. Uygunsuz cinsel ilişkinin açıklanması
1. Çocuk ve Ergendeki Davranışsal Değişiklikler:

   Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuk ve ergenlerdeki en özgün davranış belirtileri artmış cinsel dışa vurumlar ve davranım bozuklukları tarzında kendisini göstermektedir. Yapılan çalışmalarda cinsel tacize uğramış çocukların daha sık cinsel davranışlar gösterdiği belirtilmektedir. Bu çocukların yaşına uygun olmayan cinsel davranışlar, teşhircilik, baştan çıkarma veya oyunlarında cinsel içeriğin olması, erişkin veya diğer genç çocuklarla daha sık cinsel ilişkiye girme davranışları gösterdikleri tespit edilmiştir. Ayrıca bu çocuklarda, aşırı veya açıktan masturbasyon, cinsel organları ile aşırı oynama, yetişkinlere veya çocuklara uygunsuz sarılma ve öpme veya ergenlikte flörte erken başlama sık gözlenmektedir (3, 9-12). Cinsel tacize uğramış çocuklar anksiyete ve depresyon belirtileri, korku, bedensel yakınmalar, uyku örüntüsü değişiklikleri ve kabuslar tarzında sorunlar yaşayabilir (13). Cinsel kötüye kullanıma uğramış erkek çocuklarda en sık görülen davranış tepkisi, saldırgan davranışların gelişimi şeklindedir. Erkek çocuklarda davranım bozukluğunun belirtileri de sıklıkla gözlenmektedir. Kızlarda gözlenen en sık davranış tepkisi ise, özkıyım ve kendine zarar verme davranışlarıdır. Kendine zarar verici davranışlar genellikle vücudunda sigara söndürme, bileğini kesme ve özkıyım girişimleri gibi davranışlar şeklinde kendini göstermektedir (14).

Tablo I'de cinsel kötüye kullanıma işaret edebilecek davranışsal değişiklikler yer almaktadır:

Tablo I. Olası Cinsel Kötüye Kullanıma İşaret Eden Davranışsal Değişiklikler

2. Genital-rektal veya diğer tıbbi yakınmalar:

Çocukla ilgilenen kişinin cinsel kötüye kullanmaya bağladığı veya hekimin muayene sırasında dikkatini çeken bulgular Tablo II'de sıralanmıştır:

Tablo II. Muhtemel Cinsel Kötüye Kullanıma Bağlı Tıbbi İşaretler

3. Uygunsuz Cinsel İlişkinin Açıklanması:

Muayeneler sırasında çocuk, cinsel kötüye kullanımı hekime açıklayabilir. Aile içi cinsel kötüye kullanım, aile içinden biri veya komşular tarafından ihbar edilebilir.

CİNSEL KÖTÜYE KULLANIMA KLİNİK YAKLAŞIM

Çocukla Görüşme: Çocuktan mümkün olduğu kadar ayrıntılı öykü alınmalıdır. Görüşme sırasında şunlara dikkat edilmelidir:

Çocuktan öykü alırken çocuk veya ergenle yalnız bulununuz, dostça ilişkili kurunuz ve destekleyici olunuz.

Tanışma sonrasında neden görüştüğünüzü anlatınız ve görüşmenin amacını açıklayınız.

Çocuk veya ergen ile aynı düzeyde oturunuz. Görüşmeye arkadaşları, okulu veya ilgileri hakkında yumuşatıcı konuları sorarak başlayınız.

Ses tonunuzun ve yüz ifadenizin yargılayıcı olmasından kaçınınız.

Onu tehdit edici konuşmalar yapmayınız. Onun güvenini kazanınız ve konuştuklarınızın ikinizin arasında kalacağına güvence veriniz.

Başlangıçta açık-uçlu sorular sorunuz. Açık uçlu sorular şu şekilde olabilir: "Birileri sana hoşlanmadığın bir tarzda dokundu mu?", "Birileri senin özel bölgelerine dokundu mu?", " Nasıl oldu?", "Konuyu biraz daha açar mısın?", "Hatırladığın başka birşeyler daha var mı?", "En son olan olayı bana anlatabilir misin?".

Taciz olayından sonra ağrı, kanama veya idrar yaparken yanma olup olmadığını sorunuz. Taciz yapanın ismini ve tacizin nerede olduğunu öğreniniz.

Tekrarlayıcı sorulardan kaçınınız.

Açık uçlu soruların sorulması bitmiş ve hala cinsel taciz olayı açığa kavuşmamışsa, daha özel sorular sorunuz.

Görüşme sırasında çocuğun davranışlarını gözlemleyiniz ve kaydediniz. Kayıtlarınızı çocuğun ifade ettiği tarzda yazınız.

Görüşme sonlanırken çocuğa olan şeyleri anlatmasının doğru bir davranış olduğu söyleyiniz.

Anne baba ile görüşme: Anne baba ile konuşurken çocuğu oyun odasına alınız. Anne baba ile görüşme aile öyküsünü ve gelişimsel tıbbi öyküsünü içermelidir.

Fiziksel muayene: Cinsel kötü kulanıma uğramış çocukların çoğunda major fiziksel bulgular yoktur: Fizik muayene sırasında şunlara dikkat edilmelidir:

    Genitallerin ve anüsun muayenesinde otoskop ve benzeri cihazlar kullanılabilir. Erkek genitallerini ayakta veya yatarak muayene ediniz. Anüsü muayene ederken anal dilatasyon nazikçe yapılmalıdır. Birçok prepubertal kızda vajinal vestibülün, himenin ve dış genitallerin görsel muayenesi yeterlidir. Çoğu kız için en uygun muayene diz-göğüs pozisyonudur. Bu muayenede başparmak ve işaret parmağı ile labialar bilateral olarak tutulur ve dışa aşağıya doğru nazikçe çekip ayırılır. Çocuğun istemsiz olarak pelvik kaslarını kasması nedeniyle vajinal vestibül yapıları görülmeyebilir. Labial traksiyon sırasında çocuğun gevşemesini sağlanmalıdır. Çoğu çocuk diz-göğüs durumunda daha rahat eder. Bu pozisyonda noninvazif olarak posterior himeni, vajinayı, anusü ve sıklıkla serviksi görmek mümkündür.

Cinsel tacizi takiben fiziksel bulgular:

    Vajen dokusunun esnek ve travma sonrasında iyileşmesinin çabuk olması nedeniyle çoğu olguda fiziksel bulgu yoktur. Vajenin parmakla muayenesi dokuya zarar vermez. Bu nedenle normal genital muayene taciz belirtilerini değiştirmemektedir. Ayırıcı tanıda önemli olan bir durum da kazalara bağlı olarak sıklıkla kızlarda meydana gelen genitallerdeki yaralanmalardır. Ancak kazalara bağlı oluşan genital yaralanmalarında sıklıkla klitoris, mons pubis ve labial struktürler gibi anterior yapılar hasar görür. Genellikle straddle yaralanmalar (ata biner tarzda) asimetriktir ve himen olaya katılmaz. Aksine penetrasyonun olduğu cinsel tacizlerde doku hasarı primer olarak posterior kommissura, fossa navikularis, ve posterior himendedir. Bu nedenle kızlarda cinsel taciz için yapılan fizik muayenede posterior vestibul yapıları üzerinde odaklaşılmalıdır. Penetrasyonlarda genellikle posterior himende U veya V şeklinde yırtıklar olur. Cinsel tacize uğramamış prepubertal çocuklarda normal himenal açıklık vardır. Fakat posterior himen defekt varlığında duhulün olduğu cinsel tacizlerde himenal açıklığın aşırı derece genişlemiş olması tanıya götürücüdür. Erkek çocuklar nadiren anormal bulgu gösterir. Eğer bulgu varsa sıklıkla anus çevresinde yaralanma aranmalıdır. Penil ve skrotal yaralanmalar sık değildir. Akut anal bulgular şunlar olabilir: şişme, kızarıklık, abrazyonlar ve nadiren fissurlardır. Anal laserasyonlar nadiren skar bırakırlar. Kronik ve tekrarlayıcı travmalarda anal deformite veya tag olması, ampullada gaita olmaksızın 30 sn içinde 15 mm den fazla dilatasyon oluşması veya tam dilatasyondan sonra anal katlantılarda kalınlaşma ve düzensizlik gözlenebilir.

Laboratuvar Bulgular:

    Cinsel yolla bulaşabilecek hastalıklar yönünden araştırılmalıdır. HIV, hepatit B ve sfiliz serolojisi, niesseriya gonore kültürü (vajina, rektum ve boğazdan), klamidiya trakhomatis (vajina, rektum) ve trikomanis vajinalis araştırılmalıdır. Cinsel saldırıya (tecavüz) uğramışlara 72 saat içinde adli jinekolojik muayene yapılmalıdır. Tecavüze uğrayanlarda eğer abdominal duyarlılık veya rijidite var ise vajinal veya rektal perforasyon düşünülmelidir. Vajinal veya rektal kanama varlığında soğuk kompres konmalı yaşam bulguları izlenmelidir. Cinsel saldırıyı takiben adolesanlarda cinsel yolla bulaşıcı hastalıklardan korunma (15): Seftriakson 125 mg tek doz i.m + Metranidazol 2 gr tek doz oral + Oksisiklin 2x100 mg oral 7 gün boyunca verilebilir. Aşılı değilse hepatit B aşısı yapılmalıdır. Post pubertal kızlarda gebelikten korunmak için kontrseptifler verilebilir. Ovral (ethinyl estradiol ve norgestrel) blastosit implantasyonunu engelleyerek etki eder. Önerilen doz ilk 72 saat içinde 2 tablet, 12 saat sonrasında tekrar 2 tablettir. Bulantı en sık görülen yan etkidir.

    Yaşanan olay nedeniyle çocuk ve aile suçlanmamalıdır. Çocuğa kendisinin hatası olmadığı anlatılmalıdır. Çocuklara, bazı çocukların başına da benzer şeylerin geldiği veya gelebileceği anlatılmalıdır. Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuklara uygun yaklaşımın sağlanması, çocuğun olayı çözümlemesi ve sıkıntısıyla başa çıkması konusunda yardımcı olacaktır. Bu sebeple cinsel kötüye kullanım olguları ile karşılaşan hekimler nasıl davranacakları konusunda eğitimli olmalı ve klinik yaklaşımları bilmelidir. Pediatristlerin bu olgularda çocuk ruh sağlığı uzmanlarıyla işbirliği içinde olmaları gerekir.

KAYNAKLAR

1. Canat S: Ergenlerde aile içi cinsel taciz. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 1994; 1(1):18-22.

2. Leventhal JM, Çocukların cinsel örselenmesi, Ankara Üniversitesi Çocuk İstismarı Sempozyumunda konferans, 25 haziran 1997 , Ankara.

3. Hymel KP, Jenny C: Child sexual abuse. Pediatrics in Review 1996; 17(7):236-249.

4. Smith M, Bentovim A: Sexual abuse. Child and Adolescent Psychiatry, Third Edition, Michael Rutter, Eric Taylor and Lionel Hersov (Ed), Newyork, Science Ltd.1994;. pg.230-243.

5. Koten Y, Tuğlu C, Abay E: Üniversite öğrencileri arasında ensest bildirimi. XXXII Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri özetleri kitabı 1996; GATA. Ankara.

6. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ: Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: I.Prevalance of sexual abuse and factors associated with sexual Abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(10):1355-1364.

7. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT: Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: II Psychiatric outcomes of childhood sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(10):1365-1374.

8. Baker AW and Duncan SP: Child sexual abuse. A study of prevalence in Great Britain. Child Abuse Negl 1985; 9:457-467.

9. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, DaCosta GA, Akman D: A review of the short term effects of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1991;15:537-556.

10. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, DaCosta GA, Akman D, Cassavia E: A review of the long-term effects of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1992;16:101-118.

11. De young M: Sexual victimization of children. Child abuse (ed.) McFarland Jefferson New York , 1984.

12. Yates A: Childhood sexuality. In: Lewis M.(ed) Child Psychiatry; Williams and Wilkins, Baltimore , 1991; pg195-215.

13. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, Romans SE, Herbison GP: Childhood sexual abuse and mental health in adult life. Br J Psychiatry 1993;63:721-732.

14. Rogers CN, Terry T: Clinical interventions with boy victims of sexual abuse. in Stuart IR and Greer JR (eds), Victims of Sexual Aggression: Treatment of children, Women and Men. Van Nostrand Reinhold, Newyork; 1984.

15. Centers for disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines.1993; 42:1-102.