Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunda Davranış Terapisi

           Davranışsal terapinin bazı DEHB olan çocuklarda ilerlemeler yapabileceği düşünülmektedir. Bunu destekleyici bazı araştırma bulguları olmasına karşın, kuvvetle yararsız olduğunu iddia eden araştırma bulguları da mevcuttur.

Davranışsal terapi, bireyin düşünce  ve davranışlarının olaylarla nasıl bağlantılı olduğunu anlamayı hedeflemektedir. Danışman bunu yapmak için çocuğun yaşamından gerçek örnekler kullanır ve bunları uygulamanın gerçek yaşamda meydana gelen zorlukları anlamaya olanak sağlamasını amaçlar.

Davranışçı terapistler bütün davranışların öğrenildiğini varsayar. Davranışçı yaklaşım gereği, eğer bir davranış öğrenilmişse sönme ihtimali de vardır. Yani, tepkilere yol açan uyarıcıların denetlenmesiyle istenmeyen davranış ortadan kaldırılabilir. Elbette uygulamada bu kadar basit değildir.

Bu kısımda DEHB olan çocuklarda istenmeyen davranışları azaltmada kullanılabilecek ABC analizi ve Davranışsal Sonuçlar adı altında iki yaklaşımdan söz edilecektir.

Davranışın ABC’si

Burada yer alan sembollerin anlamı şöyledir:

A: (Antecedent) Öncül (davranıştan önceki olaylar)

B: (Behavior) Davranış (burada istenmeyen davranış)

C: (Consequence) Sonuç (davranıştan sonra ortaya çıkan)

Bu tekniğe göre, davranışı anlayabilmek için öncülünü, davranışın kendisini ve sonucunu incelemek gerekir. Buna göre, herhangi bir istenmeyen davranışın (B) önceki olaylarının ve sonuçlarının değiştirilmesiyle davranışın ortaya çıkma sıklığı değiştirilebilir.

Davranışın ABC analizinde danışman anne-babadan çocuğun istenmeyen bir davranışının ortaya çıkmasından önce neler olduğunu kaydetmesini ister. Anne-baba, evde ya da dışarıda belirli durumları örnekler. Bu örnek olayda istenmeyen davranışın öncesinde çocuğun yaptığı ve söylediği şeyleri açıkça tanımlar. Bu tanımlamalardan hareketle danışman yaşanılan olayların örgüsünü daha iyi kavrama fırsatı bulur.

Anne-babadan, çocuğun davranışının sonucunda ortaya çıkan olayları da kaydetmesi istenir. Burada amaç, davranış öncesi ve sonrasında ortaya çıkan davranışlarla, istenmeyen davranışın ortaya çıkması arasındaki ilişkiyi bulmaktır. Bazen anne-babalar, istenmeyen davranışı engellemeye çalışırken farkında olmadan, o davranışı pekiştirebilirler. Sonuç olarak, istenmeyen davranışın ortaya çıkma sıklığını artırabilirler.

Örneğin, baba masasında çalışırken çocuğun dersini yapmasını beklemektedir. Çocuk babasının kendisini dışarı göndermesini sağlayacak şekilde gürültü çıkarmaya başlar. Baba “çık dışarı!” der. Böylece çocuk amacına ulaşmış olur. Çocuğun istenmeyen davranışına karşılık olarak onu dışarı gönderen babanın bu şekilde göstereceği tepki, çocuğun aynı şekilde sürdürmesine neden olabilir. Bu örnekte baba,  istenmeyen davranışı yanlışlıkla pekiştirmiştir. Çocuk gelecek sefer dışarı çıkmak istediğinde, yine gürültü yapmaya devam edecektir. Bu tür durumlarda yapılması gereken şeylerden biri, uygun olmayan davranışı, uygun davranışı ödüllendirmenin işareti olarak kullanılabilir.

Davranışsal Sonuçlar

Bilindiği gibi, davranışsal sonuçlar pekiştirme ve ceza olarak ikiye ayrılmaktadır. Bunlardan pekiştirme, olumlu ve olumsuz olmak üzere ikiye, ceza ise, 1. tür ceza ve 2. tür ceza olmak üzere yine ikiye ayrılmaktadır. Herhangi bir davranışın yapılma sıklığını artıran her türlü uyaran pekiştireç olabilir. Yapılma sıklığını azaltan uyaranlar ise cezadır.

Olumlu Pekiştirme

Bir davranışın sonucunda, ortamda bulunmayan bir uyarıcının ortama katılması ve bu uyarıcının o davranışın tekrarlanma olasılığını artırması durumuna olumlu pekiştirme denmektedir. DEHB olan çocuk için, neye olumlu pekiştireç verildiğini bilmek önem taşır. Örneğin, “silgini kardeşinle paylaşman hoşuma gidiyor” ya da “yolda yürürken bağırman ve çığlık atman hoşuma gitmiyor” denilebilir. Aile istenilen davranışların sonuçlarını çocuğa açıklamalıdır. Çocuk istenilen davranış yapmanın sonucunu bilmek ister.

İstenmeyen davranışlar dikkat çekmek amacıyla yapılıyorsa görmezlikten gelinmelidir. Çocuk kendi hakkında duyduğu olumsuz ifadeler nedeniyle iyi olmaya çalışmaktan vazgeçmiş olabilir. Çocuğun kendi hakkında duyduklarını “kötü”den “iyi”ye doğru değiştirmek gerekir. Böylece çocuk, daha fazla cesaret kazanabilir.

Dikkat edilmesi gereken başka bir nokta, çocuğa nasıl bir ödül verileceğidir. Bunun için pekiştireç mönüsü hazırlamakta yarar vardır. Ödüllerin çok büyük tutulması doyma noktasına ulaşmayı hızlandırır. Zamanla, ödül için bir şey yapmak sorunu ortaya çıkar. Ödülleri çocuğun yaşına, cinsiyetine ve kültürel özelliklerine göre ayarlamak gerekir. Eğer anne-baba ödülü, çocuğun sessiz kalmasını sağlamak için rüşvet gibi verirse ödül çekiciliğini yitirir. Ödül için davranış yapılır hale gelir. Zamanla ödüller de değerini yitirir ve daha büyük ödüller beklenmeye başlar. Ödülleri zaman zaman değiştirmekte yarar vardır.

DEHB olan çocuklar sabırsız ve dürtüsel oldukları için ödüllerin mümkün olduğu kadar davranış ortaya çıktıktan hemen sonra verilmesi gerekir. Bu çocuğa, ödülünü almak için iki gün beklemesini söylemek hiç uygun değildir. Bu tür çocuklarda ödülün yanı sıra cesaretlendirmenin kullanılması da yararlı olacaktır.

Ceza

Ceza iki türlü uygulanabilir; 1. tür ceza çocuğa olumsuz bir uyaran vermektir. 2. tür ceza ise, çocuğu istediği bir şeyden mahrum etmektir. Elbette davranış değiştirmede esas olan, olumlu pekiştirmedir. Pekiştirmenin etkilerinin neler olabileceği kestirilebilir. Ancak, cezanın etkilerini kestirmek güçtür. Ceza, yeni ve istenilen davranışların öğrenilmesini sağlamaz; sadece eskilerin bastırılmasını sağlar. Ceza DEHB olan bir çocuğa sürekli olarak kullanıldığında çocuk inatlaşabilir, duyarsızlaşabilir, saldırganlaşabilir, cezanın oluşturduğu olumsuz etkileri tüm davranışlarına genelleyebilir. Bir çocuk cezalandırıldığında “bir daha yapma!” mesajı alır, ancak kendisine ne yapacağı konusunda bir alternatif sunulmaz.

Cezanın hiç kullanılmaması biraz ütopik olabilir. Herhangi bir şekilde cezanın kullanıldığına şahit olabiliriz. Önemli olan, cezanın zararsız ve etkili olabileceği durumları belirlemektir. İstenmeyen davranışın sonradan tekrar ortaya çıkmasına ve tamamıyla yok edilememiş olmasına rağmen, anne-babalar geçici olarak istenmeyen davranışı azaltabileceği için sıklıkla fiziksel cezaya başvururlar. Fiziksel ceza tüm çocuklara olduğu gibi, DEHB olan çocuklara da kesinlikle uygulanmamalıdır.

Sonuç olarak, tek başına davranışsal terapiler etkili olmasa bile medikal tedaviyle birlikte olumlu gelişmeler sağlanmaktadır.

 Simgesel Ödül Sistemi

Simgesel ödül (token economy), okuldaki öğretim programının veya evde beklenen davranış içeriğinin çocuğun yapacağı  biçimde düzenlenmesi ve çocuğun göstereceği ilerlemelere göre güçlü pekiştireçlerin anında verilmesini sağlayan bir pekiştirme sistemidir. Amaç, davranışla pekiştireç arasına başka bir şey girmeden davranışları güçlü pekiştireçlerin izlemesini sağlamaktır. Böyle bir sistem, eğer evde ve sınıftaki pekiştireç sistemi, davranışları denetlemede öğretimsel amaçları gerçekleştirmekte yetersiz uygulanabilir.simgesel ödül sistemi yapaydır. Güdülenmenin doğal bir uygulaması değildir. Diğer doğal pekiştirme sistemlerinin işe yaramadığı durumlarda simgesel ödül sistemi devreye sokulabilir. Ancak, unutulmamalıdır ki, gerektiğinden daha güçlü pekiştireçler kullanmak yanlış sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle gerçekten gereksinim varsa simgesel ödül sistemi kullanmalı ve gereksinim bittiği anda doğal pekiştireçlere geri dönülmelidir.

Bu sistemde, istenilen tepkileri gösteren çocuklara, aferin demek, şeker vermek ve oyun oynamasına izin vermek yerine, pekiştirici olarak puan veya fiş, marka gibi nesneler verilir. 4-7 yaş için marka ve fişler, 8-11 yaş için puan sistemi daha uygundur. Çocuk bu simgesel ödülleri toplayarak daha sonra gerçek ödüle dönüştürür. Gündelik hayatta paranın kullanımı simgesel ödül sistemine benzetilebilir. Para temel ihtiyaçları doyurmamakta, ancak, istenilen nesnelerle değiş tokuş yapılmaktadır. Simgesel ödüller de istenilen nesne ya da davranışlarla değiştirilebilir. Örneğin, öğretmen bir öğrenciye istenilen her davranışı gösterdiğinde bir marka vermekte ve on marka biriktiren öğrenci markaların karşılığında istediği bir ödülü elde etmektedir.

Simgesel ödül sisteminin uygulamasının aşamaları şöyle sıralanabilir:

1. Simge kazandıracak davranışları belirleme: Hangi davranışların simge kazandıracağı önceden saptanmalıdır. Bu davranışların akademik, sosyal, kişisel özelliklerle ilgili davranışlar vb. olarak sınıflandırılmasında yarar vardır. Örneğin, okula yeni başlayan bir öğrenci fiş cümlelerini yazmıyor ve arkadaşlarını konuşturuyor ise, bu öğrenci için aşağıdaki davranışları ödüllendirmek üzere seçilebilir.

☻ Bir fiş cümlesini beş kere yazma

☻ Sıradan kalkmadan sürekli olarak en az 10 dakika oturma

☻ Arkadaşlarıyla konuşmadan 5 dakika durma

☻ Ev ödevlerini eksiksiz olarak tamamlama.

            Ayrıca kaç doğru davranışa bir simge verileceğinin de belirli olması gerekir. İstenilen davranışların gerçekleşmesi halinde simgelerde değişiklik yapılabilir. Elde edilecek simge sayıları çocuğun göstereceği performansa göre değişir. Başlangıçta çocuğun göstereceği ilerlemeler için hemen ve sıkça simge verilmesi gerekir. Sonra pekiştireç kazanma ölçütü değiştirilir. Sonra pekiştireç sayısı ve verilme süresi uzatılır.

2.   Destek pekiştireç listesini geliştirme: Bu listenin içinde etkinlik, yiyecek ve oyun materyalleri yer alabilir. Bunların neler olabileceği çocuğun gereksinimlerine göre farklılaşacaktır.ayrıca zaman aman bu listelerin değiştirilmesi güdülenmenin sürmesi için şarttır.

3.   Değer ve ücretleri belirleme: Bu aşamada istenilen davranışları gerçekleştirmenin bir bedeli olarak verilecek olan destek pekiştireçlerin değerleri simge cinsinden saptanır.

4.   Simgeleri seçme: kolaylıkla verilebilecek ve öğretim sürecini kesintiye uğratmayacak simgeler verilmelidir. Örneğin, yıldız verme, eline işaret koyma, kavanoza bilye koyma gibi

5.   Simgeleri kullanma: Başlangıçta çocuğun simgelerle nesne almaları sağlanmalıdır. Böylece simgeler değer kazanacaktır. Bir simge çocuğa verilirken, hangi davranıştan dolayı verildiği ilk zamanlar söylenmelidir. Simge sayısı ve simge konusunda fazla konuşulmamalı , davranış üzerinde odaklanılmalıdır. Böylece neleri yapmanın kendisine ödül kazandırdığı çocuğa gösterilmiş olur. Çocuk hiç sembol kazanmıyorsa amaçlar çocuğun giriş davranışlarına uygun olmayabilir; çocuğu cezbeden pekiştireçler bulunmayabilir ya da simgeler anında verilmiyor olabilir.

6.   Kayıt tutma: Sistemi düzenlemek ve değerlendirmek için kazanılan puanlar, simge sayıları, harcamalar kaydedilmelidir.

Simgesel ödül sistemi terk edileceği zaman, destek pekiştireçler yavaş yavaş azaltılmalı, aralıklı tarifeye göre sosyal pekiştireçler verilmelidir. Bu sırada çocuk cesaretlendirilmeli ve simgelere gerek duymadan istenilen davranışı yapabildiği için kutlanmalıdır.

Bir Örnek:

     Tepki Bedeli

Verilmiş olan pekiştireçlerin 2. tür ceza uygulanarak geri alınması, tepkinin bedelidir. Sınıfa geç gelen öğrencinin teneffüse çıkarılmamsı, yanlış yere park eden araç sürücüsüne ceza yazılması tepki bedeline örnek verilebilir. Bu teknikte istenmeyen davranışı kazanılmış olan pekiştireçlerin geri alınması izler. Simgesel ödül sistemi ile birlikte rahatlıkla kullanılabilir. Uygun davranışı gösterdiği için simge kazanır, yanlış davranışı gösterince pekiştireçlerin bir kısmı geri alınır. Tepki bedeli aşağıdaki durumlarda kullanılır.:

1.      istenilmeyen davranışı devam ettiren pekiştiriciyi saptamak olanaksız ise,

2.      davranışın sıklığı ve şiddeti derhal değiştirmeyi geciktirecek kadar büyük ise,

3.      olumlu pekiştirme işlem süreçleri tekrar tekrar kullanıldığı halde başarısız olunmuş ise,

4.      tepki uzun süre için bastırılmamı ise.

Bu tekniğin kullanılmasında, öncelikle istenmeyen davranışı pekiştiren doğal pekiştireçlerin saptanması gerekir, daha sonra pekiştireç kazandıran ve kaybettiren davranışlar çocuğa açıkça tanımlanır. Puanlar geri alınırken çocukla tartışmamalı, vermek istemiyorsa zorla alınmamalıdır. Sadece yeni simgeler kazanma yolları engellenmelidir. Ayrıca, kazanılan ve kaybedilen pekiştireçler arasında bir denge kurulmalıdır. Eğer çocuğun kazandıklarına oranla kaybettiği pekiştireçler çok az ise tepkinin bedeli çok etkili olmaz. Bazı çocuklar pekiştireç kaybetmeyi hiç önemsemez. Bu çocuklar için tepki bedeli uygun değildir. Geri alınan pekiştireçler kazanılan pekiştireçlerden daha fazla ise, bu teknik yine etkili olmayacaktır.

Anne-baba ya da öğretmenler, DEHB olan çocuğun  istenmeyen davranışları çok olduğunda tepki bedelini aşırı kullanırlar. Olumlu pekiştirme yeterli değilse, çocuğun stres düzeyi ve kızgınlığı artabilir. Öğrenciler başarı deneyimi geçirmelidirler. Diğer bir deyişle, öğrencileri sadece yapmalarını istemediğimiz şey için cezalandırmak yerine, yapmalarını istediğimiz şey için sürekli pekiştirmek çok önemlidir. Tepki bedeli tekniğinin dürtü kontrolünü sağlayamama gibi DEHB belirtilerini azalttığına yönelik kanıtlar vardır. DEHB olan öğrencilerde etkili olduğu bulunmuş spesifik bir tepki bedeli programında hergünün başında belirli bir dizi puan verilir. Bir kural ihlal edildiğinde puanlar geri alınır. Böylece çocuklar, puanlarını devam ettirmek için kuralları ihlal etmekten kaçınmak zorunda kalırlar. Belirli bir süre ya da günün sonunda, öğrencilere kazandıkları somut bir ödüle veya bir imtiyaza dönüştürmek için fırsat verilir.