Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunda Komorbiditenin Genel Olarak Gözden Geçirilmesi ve Madde Kullanım Bozukluğu İle Komorbiditesi

 Prof. Dr. Teoman SÖHMEN

   Genel Bilgiler

            Komorbidite terimi, “ko-“ ve “morbidite” sözcüklerinin birleşiminden oluşmaktadır.“Ko-“, ön ektir ve “birlikte, beraber”; “morbidite”, isimdir ve “hastalık, bozukluk” anlamlarındadır (Dorland 1957). Bu iki sözcüğün birleşmesinden ortaya çıkan “komorbidite” için “birlikte görülen hastalık veya bozukluk” tanımlamasını yapabiliriz. Psikiyatrinin birçok dalında komorbid bozukluklardan söz edilebilir; örneğin, anksiyete bozukluğu ile depresif bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk ile hipokondriazis gibi. Ruhsal bozuklukların DSM ve ICD sınıflandırma sistemlerinin tarih içindeki gelişimine baktığımızda yapılan birçok değişikliklerin yüksek komorbidite olasılığından ileri geldiği görülebilir.  Bu bölümde DEHB’nun DSM ve ICD içindeki sınıflandırma aşamaları gözden geçirilerek komorbiditeye yakınlaşmanın nasıl olduğu incelenecektir.

            DEHB’nun DSM içindeki kronolojik gelişimine baktığımızda (Tablo-I) 1952 yılında çıkan DSM-I (APA 1952)’de bunun yer almadığını görmekteyiz. 1968 deki DSM-II (APA 1968)’de aşırı düzeylerde etkinlik ile karakterize olan “Çocukluğun Hiperaktif Reaksiyonu” terimi kullanılmıştır. 1980'de yayımlanan DSM-III (APA 1980)’de, bu bozukluk “Dikkat Eksikliği Bozukluğu” başlığı altında biraz daha geniş tutulmuş, hiperaktiviteye dikkatsizlik ve dürtüsellik (impulsivite) eklenmiş ve “Hiperaktiviteli Dikkat Eksikliği Bozukluğu” (DEB+H) ile “Hiperaktivitesiz Dikkat Eksikliği Bozukluğu” (DEB-H) olarak ayrılmıştır. DEB+H’de dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik ana belirtilerdir. DEB-H’de ise dikkat eksikliği ve dürtüsellik temel belirtiler olarak ele alınmıştır. 1987'de çıkan DSM-III-R (APA 1987)’de, hiperaktivite ve dürtüsellik belirtilerinin daha baskın olarak ele alındığı görülmektedir. Böylece, DEB+H ve DEB-H ayırımı kaldırılmış ve tanı “Yıkıcı Davranış Bozuklukları” başlığı altında DEHB olarak ifade edilmiştir. İlk defa burada DEHB ile birlikte görülmesi olası olan “davranım bozukluğu” ile “karşı gelme bozukluğu” sınıflandırma içinde yer almıştır. 1994 de kullanılmaya başlanan DSM-IV (APA 1994)’de ise “Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları” ana başlığı kullanılmış, dikkat eksikliği ve hiperaktivite-dürtüsellik belirtilerini içeren DEHB/Birleşik Tip (BT) ile dikkat eksikliği belirtilerini içeren DEHB/Dikkat Eksikliği Tipi (DE) ayırımına gidilmiştir. Ancak DSM-IV’de, hiperaktivite-dürtüsellik belirtileri baskın olduğunda ve dikkat eksikliği daha az bulunduğunda DEHB/Hiperaktivite-İmpulsivite Tipi (H-I) ne yer verilmiştir. Ana başlık altında ayrıca DEHB ile yüksek komorbiditesi olan “davranım bozukluğu” ve “karşı gelme bozukluğu” burada da yer almıştır.  

           DSM-III’e döndüğümüzde, DEB+H ile DEB-H karşılaştırıldığında, birincisinde çocukların daha fazla bilişsel bozukluklar gösterdiği, dikkat sorunlarının daha fazla olduğu ve daha fazla öğrenme bozukluğu riski taşıdıkları anlaşılmaktadır. DEB-H olan çocuklarda ise içevuran (internalizing) denilen anksiyete bozuklukları ile duygu-durum bozuklukları daha fazladır. DEB+H’de dışavuran (externalizing) bozukluklarla bağlantı fazladır. Bu çocuklar daha saldırgan ve akranları tarafından daha çok dışlanan çocuklardır. Ayrıca, DEB+H’si olan çocuklar daha fazla davranım bozukluğu ve karşı gelme bozukluğu tanısı almaktadır. DEB+H’de dürtüsellik, DEB-H’den daha fazladır. Zaten dürtüselliğin, çocuk ve erişkin örneklerindeki antisosyal ve dışavuran sorunlarla büyük ölçüde ilişkisi vardır.

DSM-III-R’de, dikkat ve dürtüsellik ilişkisinin sınırlı olduğu düşünülerek bir ayırıma gidilmemiştir. Fakat DSM-IV’de hiperaktivite ve dürtüsellik ayrı maddeler olarak değerlendirilmiş ve dikkat eksikliği belirtilerinden ayrı tutulmuştur. Bu bölümde, birleşik (kombine) alt tipinde ana belirti dürtüsellik olduğundan ve dikkat eksikliği alt tipinde ana belirti olarak görülmediğinden, birleşik tipin daha fazla dışavurum bozukluğu, dikkat eksikliği alt tipinin ise daha az dışavurum özellikleri gösterdiği ileri sürülmektedir.

           DSM-IV’de, DEHB/BT olan çocuklar daha küçük, çoğunlukla erkek, akranları tarafından daha fazla dışlanan ve DEHB/DE olan çocuklara göre akademik başarısızlığı daha fazla olan çocuklardır. DEHB/H-I alt tipindekiler ise çok daha fazla motor etkinlik ve dürtü kontrol bozukluğu göstermekte fakat akademik sorunlar ve dikkat eksikliği yönünden kontrol gruplarından farklı bulunmamaktadır.    

                Gelecekte yayımlanacak olan DSM-V’de, saldırganlık ve anksiyete belirtilerinin esas alınacağı DEHB/Agresif Tip ile DEHB/Anksiyöz Tip şeklindeki iki DEHB alt tipinin geçerli olması olasıdır (Jensen ve ark.1997). DEHB/Agresif Tip’te dışavuran, DEHB/Anksiyöz Tip’te ise içevuran özellikler egemen olacaktır. Böylelikle anksiyete belirtileri önde olan DEHB sınıflandırma kapsamına girecektir. Belki, depresyon ve mani gibi duygulanım bozuklukları için bir başka alt tip de güncelleşecektir.

                Dünya Sağlık Örgütü (WHO) nün 1978 yılında yayımladığı ICD-9 (WHO 1978) sınıflamasında DEHB, “Çocukluğun Hiperkinetik Sendromu” başlığı altında açıklanmıştır. ICD-9 DEB’nu, DSM-III gibi “hiperaktiviteli” ve “hiperaktivitesiz” olarak ayırmaktadır. Çocukluğun hiperkinetik sendromunun diğer alt tipleri arasında, DSM-III-R ve DSM-IV’deki davranım bozukluğu gibi, “Hiperkinetik Davranım Bozukluğu”na yer verilmiştir. 1992'deki ICD-10 (WHO 1992)’da ise “Hiperkinetik Bozukluklar” belirtici başlık olarak seçilmiş ve “hareket ve dikkat bozukluğu”, “hiperkinetik davranım bozukluğu” ile diğer alt tipler sıralanmıştır. Hem ICD-9 hem de ICD-10’daki davranım bozukluğunun, hiperkinetik bozukluğun en önemli komorbid bozukluk olduğuna işaret edilmektedir. Ancak her ikisinde de karşı gelme bozukluğuna yer verilmemiştir.

             DEHB’nun diğer ruhsal bozukluklara komorbidite çalışmalarının yapılabilmesi için klinik ve laboratuvar bulguları gibi biyolojik özelliklerin bilinmesine, hem DEHB’nin hem de komorbid bozukluğun aile içinde “gerçek var” olmasının araştırılmasına, komorbidite durumunda klinik gidişi ve sonucu gösteren izleme çalışmalarına ve komorbidite durumunun diğer sendromlardan ayırt edilmesine gerek vardır. Bunların yanıtlanabilmesi için komorbid durumun klinik özelliğinin yanı sıra demografik, psikososyal, biyolojik, genetik ve çevresel etmenler ile tedavi sonuçlarının bilinmesi de son derece önemlidir.

DEHB’da Yeni Tanı Grupları İçin Araştırılması Gereken Özellikler

(Biederman ve ark. 1995a)

            Rutter’a göre ailelerdeki birçok bozukluk, genetik etmenlerden çok çevresel etmenlerden dolayı görülmektedir (Rutter ve ark. 1977). Örneğin, DEHB olan çocuklar çoğunlukla düzensiz olan ailelerden gelmekte ve en az bir ebeveyn psikopatolojik bozukluk göstermektedir. Böyle aileler çocuklar için patojenik bir çevre oluşturmaktadır. Rutter ve arkadaşları (1975), aile çevresi ile çocukluk ruhsal bozuklukları arasında anlamlı ilişkisi olan altı risk etmeninin olduğunu ileri sürer. Bu belirleyicileri ileri derecede ebeveyn geçimsizliği, düşük sosyokültürel ve sosyoekonomik düzey, geniş aile, babanın suçluluğu, annenin ruhsal bozukluğu ve çocuğun koruyucu ailede bulunmasıdır. Rutter, çocuklardaki ruhsal bozukluklar için anlamlı derecede risk olabilecek tek bir çevresel etmenin olmadığını; iki risk etmeni olmasının ruhsal bozuklukların dört kat, dört risk etmeninin olmasının ise on kat artırdığını göstermiştir. Rutter’ın belirleyicileri ile DEHB arasındaki ilişkiyi araştıran Biederman ve arkadaşları (1995a), Rutter’ın aksine, bir belirleyicinin 7.4, iki belirleyicinin 9.5, üç belirleyicinin 34.6 ve dört belirleyicinin 41.7 kat daha fazla DEHB risk etmeni olduğunu bildirmektedir. Böylelikle, belirleyicilerin sayıları ile hem DEHB olan çocukların hem de normal kontrollerin DEHB ile ilişkili depresyon, anksiyete ve davranım bozukluğu psikopatolojileri gösterme riski artmaktadır.

Rutter’ın Çocukluk Ruhsal Bozuklukları İçin Belirlediği Risk  Etmenleri    

                   DEHB ile komorbidite gösteren bozukluklar:

                Eiraldi ve arkadaşları (1997) 6-12 yaşları arasındaki 27 si DEHB/BT ve 26 sı DEHB/DE olan 53 çocuğu 33 normal kontrol çocuk ile karşılaştırmış ve DEHB/BT ile karşı gelme bozukluğu ve davranım bozukluğu arasında anlamlı ilişkinin olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca, DEHB/BT’de çocukların zeka bölümü  ve sosyoekonomik düzeyi düşüktür. DEHB/BT olan çocuklar DEHB/DE olan çocuklara göre anlamlı olarak daha fazla dışavurum sorunları göstermektedir. Hem DEHB/BT hem de DEHB/DE gruplarındaki çocuklarda anksiyete bozuklukları ile duygu-durum bozuklukları normal kontrol grubundaki  çocuklara göre anlamlı düzeyde bulunmuştur. Biederman ve arkadaşları (1998)’nın 6-17 yaşları arasındaki DEHB olan 140 çocuk ve ergen, normal kontrol 120 çocuk ve ergen ile 4 yıllık izleme çalışmasında karşılaştırılmış, yaşam boyu davranım bozukluğu DEHB olan çocuklarda % 25, ergenlerde % 42; karşı gelme bozukluğu DEHB olan çocuklarda % 46, ergenlerde % 33; major depresyon DEHB olan çocuklarda % 44, ergenlerde % 54; bipolar bozukluk DEHB olan çocuklarda % 22, ergenlerde % 28; anksiyete bozuklukları DEHB olan çocuklarda % 35, ergenlerde % 46 ve madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı DEHB olan çocuklarda % 3, ergenlerde % 40 olarak bulunmuştur. DEHB olan ergenlerin ailelerinde yüksek oranda DEHB öyküsüne rastlanmıştır. Bu ergenlerin bilişsel, akademik, kişiler arası ve aile işlev bozukluğu da normal kontrol deneklerinden daha anlamlıdır. DEHB’nun davranım bozukluğu ile komorbid olması ergenlikte başlayan madde kullanım bozukluğu için bir risktir. Ergenlikte DEHB ile duygu-durum bozukluğunun ilişkisi yalnız komorbidite yönünden değil mortalite yönünden de önemlidir. Çünkü, ergenlerdeki bipolar bozukluk, davranım bozukluğu ve DEHB arasındaki güçlü ilişki ergen intiharlarına neden olmaktadır. Çocukluk başlangıçlı manide DEHB’nu araştıran Faraone ve arkadaşları (1997a) 68 manik çocuk ve 42 manik ergenin diğer ruhsal bozukluğu olanlar ve normal kontroller ile karşılaştırılması çalışmasında manik çocuklarda DEHB oranını % 93, çocukluk başlangıçlı manik ergenlerde DEHB oranını % 88 ve ergenlik başlangıçlı manik ergenlerde DEHB oranını ise % 59 olarak bulmuşlardır.

             Yavaş (1995)’ın yaptığı araştırmada, davranım bozukluğu tanısı ile başvuran 101 çocuk ve ergenin % 85.6 sında DEHB komorbiditesinin olduğu bulunmuştur. Bu oran diğer ruhsal bozukluğu olan kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlıdır. Aynı denek grubunda davranım bozukluğu ile DEHB’nun komorbiditesi % 18.9 ve anksiyete ile komorbiditesi % 61.5 tir. Bu oranlar ise kontrol grubu ile anlamsızdır. DEHB’da anksiyetenin dürtüselliğe neden olduğu ve psikostimulan tedavisinin DEHB/Ank.Boz. komorbiditesinde olumlu yanıt vermediği bildirilmektedir. Biederman ve arkadaşları (1996a) nın yaptıkları 4 yıllık izleme çalışması sonunda,  DEHB olan çocukların % 11 inde başlangıçta saptanan bipolar bozukluk komorbiditesinin dört yıl sonunda % 12 ye yükseldiği bulunmuş ve DEHB ile bipolar bozukluk komorbiditesinin belirtilerin örtüşmesinden (overlap) olmadığı ileri sürülmüştür. Şenol (1997)’un yaptığı araştırmada DEHB’nun karşı gelme ve davranım bozukluğu ile komorbiditesi % 54 olarak bulunmuştur.

            DEHB ve depresyonun aile içinde araştırılmasında olumlu bir ilişkinin olduğu gösterilmiştir. Antisosyal kişilik bozukluğu ve DEHB komorbiditesi olan aileler depresyon yönünden büyük risk taşımaktadır. Yazını gözden geçiren bir çalışmada, Rutter’ın çevresel olduğunu ileri sürdüğü varsayımın aksine, genetik epidemiyolojik bakış açısından, birinci derecedeki yakınlarında depresyonu olan DEHB çocuklar da  depresyon riski altındadır. Bir başka aile çalışmasında Biederman arkadaşları (1987), DEHB olan 22 çocuk ve ergenin birinci derecedeki yakınlarında bipolar olmayan duygulanım bozukluğunun % 30 oranında bulunduğunu ileri sürmüştür. Wozniak ve arkadaşları (1995) 12 yaş altındaki DEHB olan çocuklar ile 46 birinci derecedeki yakınlarında bipolar bozukluk ile DEHB komorbiditesini yüksek olarak bulmuşlar ve bu komorbiditenin ayrı bir nozolojik başlık olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Biederman ve arkadaşları (1996b) DEHB olan çocukların 1-4 yıllık izleme çalışmasında ilk komorbid tanısı davranım bozukluğu olanlarda izleme sonunda major depresyonun ve bipolar bozukluğun anlamlı olduğu bulunmuştur. Faraone ve arkadaşları (1997b) nın DEHB olan çocuk ve ergenler ile normal kontroller arasında yaptığı araştırmada, antisosyal ailelerin çocuklarında DEHB, madde kullanım bozukluğu ve davranım bozukluğunun yanısıra depresyonun da sık görüldüğü bildirilmektedir. Butler ve arkadaşları (1995) ruhsal nedenlerle hastaneye yatan 270 çocuk ve ergenin % 28 inde DEHB’nun bulunduğunu ve bunların % 68 inin bir duygulanım bozukluk ölçütünü karşıladığını, ayrıntısında % 36 sının major depresyona, % 8 inin affektif psikoza ve % 22 sinin bipolar bozukluğa uygun olduğunu saptanmışlardır. 

             DEHB ile komorbidite gösteren psikoaktif madde kullanım bozukluğu:

                Psikoaktif madde kullanım bozukluğu (PMKB) riskinin  DEHB olanlar arasında nasıl bir gelişme gösterdiği konusu son zamanlarda önem kazanmıştır. Erişkin antisosyal kişilik bozukluğunda PMKB yüksek risk taşıdığından DEHB olanlarda bu bağlantının nasıl olduğu araştırılmaktadır. Biederman ve arkadaşları (1995b) çocukluk başlangıçlı DEHB olan 120 ergen ile DEHB olmayan 268 ergenin karşılaştırılmasında, erişkin DEHB’da yaşam boyu PMKB’nun kontrol deneklerine göre % 52 ye % 27 kadar anlamlı olarak yüksek bulmuştur. Çocukluk başlangıçlı davranım bozukluğu ve erişkin antisosyal kişilik bozukluğu PMKB riskini DEHB’dan bağımsız olarak artırmaktadır. Bu araştırmada alkol kullanımı bakımından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak ilaç ve ilaç+alkol kullanım bozukluğu kontrol deneklerine göre yüksek oranda bulunmuştur.  Erişkinlerde DEHB ile PMKB’nun  komorbidite riski olarak yüksek kabul edilmekle birlikte DEHB’nun PMKB için anlamlı bir risk etmeni olmadığı düşünülmektedir. 

            DEHB olan çocuk ve ergenlerde PMKB oranları, bilgi verenlerin kimler olduğuna ve bilginin nasıl alındığına bağlı olarak değişebilir. O’Donnell ve arkadaşları (1998) dört yıl izledikleri 140 DEHB olan çocuk ve ergenler ile 120 normal kontrolü içeren araştırmada ebeveynlerin çoğunlukla çocuklarında PMKB olduğunu bilmediklerini ortaya koymuştur. Ebeveynler, böyle bir durumu çocukların yaşı küçük olduğunda, çocukların birçok maddeyi kullandıklarında, bipolar bozukluk ile DEHB’nun komorbid olmasında ve çocukların sosyal işlevlerinde bozulmalar olduğunda  fark etmektedir. Bu araştırmaya göre ebeveynlerin farkında oldukları DEHB’da en fazla kullanılan psikoaktif maddeler hallusinojenler, esrar, ekstazi, steroidler ve nitrous oksit gibi ilaçlardır. Alkol ile sorunlar arasında çocukların ve ergenlerin randevularını kaçırmaları, alkollü olarak araba kullanmaları ve tartışmalarında artış olması ailelerin alkol sorununu fark ettikleri durumlardır. İlaçsız Amerika İçin Dostluk (CESAR 1996) raporuna göre de çocuklar ebeveynlerin düşündüklerine göre daha fazla ilaç kullandıklarını bildirmektedir. Örneğin, ebeveynler çocukların % 14 ünün en az bir defa marihuana kullandıklarını bildirirken ergenler bunu % 38 olarak yanıtlamışlardır. Buna benzer olarak Cantwell ve arkadaşları (1997) yaptıkları toplumsal bir araştırmada ergenlerin bildirdikleri PMKB oranlarının ebeveynlerin bildirdiklerinden daha yüksek olduğunu ileri sürmektedir.  Willens ve arkadaşlarının (1997), Biederman ve arkadaşlarının (1995b) denekleri üzerinde daha sonra yaptıkları  bir araştırmada  çocukluk başlangıçlı DEHB’da PMKB’nun bağımsız olarak komorbidite gösterdiği yeniden saptanmış ve DEHB’da PMKB erken riskini davranım bozukluğunun ve çocukluk bipolar bozukluğunun anlamlı olarak arttırdığı ileri sürülmüştür. Barkley ve arkadaşları (1991) da toplumda yaptıkları kontrol çalışmalarında DEHB olan ergenlerde yüksek orandaki karşı gelme bozukluğu ve davranım bozukluğunun yanısıra PMKB’nu da yüksek olarak bulmuştur.

                Hughes (1997) nikotin bağımlılığının DEHB ile çok fazla ilişkisi olduğunu düşünmekte ve DEHB olan ergen ve erişkinler arasında sigara kullanımının yüksek oranda olmasını bu kişilerin kendilerini tedavi etme (self-medication) yöntemi olarak kabul etmektedir. Bunun nedeni, nikotinin yogunlaşımı artırması, huzursuzluğu azaltması, uyanıklığın gerekli olduğu görevlerde iyileşme sağlaması ile DEHB’nun önemli belirtilerinde azalma yapmasıdır. Milberger ve arkadaşları (1997) da DEHB ile sigara kullanımı arasında anlamlı bir ilişki bulmuştur. Tablo-IV’de DEHB olan çocuk ve ergenlerde PMKB  çalışmaları ile ilgili sonuçlar yer almaktadır. 

DEHB ile psikoaktif madde kullanım bozukluğu komorbiditesini araştıran  bazı  

araştırmaların sonuçları

            DEHB’nu değerlendirme sırasında farklı birçok bilgi bize yardımcı olur. Çocuğun veya ergenin başlıca yakınmalarını öğrenmek önemlidir. Bu bozukluğun belirtilerine ve yayıldığı alana dikkat edilmelidir. DEHB’nun yelpazesi geniştir. DEHB olanların yarıdan fazlasında bir başka bozukluk görülür. Bu bozukluğun gelişimsel, çevresel ve kalıtımsal yönü olduğu hatırlanmalıdır. Bu bozukluğun değerlendirilmesinde aşağıdaki sorulara yanıtlar alınması bozukluğun boyutunu ve yaygınlığını belirlemede önemlidir: Bozukluk çocukluktan beri süregelmekte midir? Okul, iş, aile, sosyal etkinlikler ve ilişkileri etkilemekte midir? Çocuk veya ergen şimdi nasıl bir işlevsellik göstermektedir? Ondan beklenenlere  ve onun performansına nasıl etki etmektedir? Okulda, işte, aile içinde, sosyal durumlarda ve dinlencede çocuğun işlevi nasıldır? Kan bağı olan yakınları dikkat, öğrenme veya bunlarla ilişkili bozukluk tanısı almış mıdır? Çocuğun veya ergenin şimdiki yaşam durumu, destekleri ve stresörleri nelerdir? Diğer insanlarla olan ilişkileri nasıldır? Kendileri hakkındaki imgeleri nelerdir? Sağlık ve tıbbi durumları hakkında önemli etmenler var mıdır? Alkol ve diğer ilaç kullanımı hakkındaki bilgileri nelerdir?

KAYNAKLAR

1.  American Psychiatric Association (1952) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1 st edition (DSM-I). Washington, DC: American Psychiatric Association  

2. American Psychiatric Association (1968)  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2 nd edition (DSM-II). Washington, DC: American Psychiatric Association  

3. American Psychiatric Association (1980)  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3 rd edition (DSM-III). Washington, DC: American Psychiatric Association

4. American Psychiatric Association (1987)  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3 rd edition (DSM-III-R). Washington, DC:American Psychiatric Association

5.American Psychiatric Association (1994)  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th edition (DSM-IV). Washington, DC:American Psychiatric Association  

6.Barkley RA, Anastopoulos AD., Guevremont DC, ve ark. (1991) Adolescents with ADHD: patterns of behavioral adjustment, academic functioning, and treatment utilization. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30: 752-761

  7. Biderman J, Munir K, Knee D (1987) Conduct and oppositional disorders in clinically referred children with attention deficit disorder: a controlled family study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 26:724-727

8. Biederman J, Faranone S, Mick E ve ark. (1996 a) Attention-deficit hyperactivity disorder and juvenile mania: an overlooked comorbidity? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35: 997-1008

9. Biederman J, Faraone S, Milberger S ve ark. (1996 b) A prospective 4-year follow-up study of attention-deficit hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psychiatry 53: 437-446  

10. Biederman J, Milberger S, Faraone SV ve ark. (1995 a) Family-environment risk factors for attention-deficid hypreractivity disorder. A test of Rutter’s indicators of adversity. Arch Gen Psychiarty 52: 464-470.  

11. Biederman J, Wilens T, Mick E ve ark. (1995 b) Psychoactive substance use disorders in adults with deficit hyperactivity disorder (ADHD): effects of ADHD and psychiatric comorbidity. Am J Psychiatry 152: 1652-1658  

12. Biederman J, Faraone SV, Taylor A et al. (1998) Diagnostic continvity between child and adolescent ADHD: findings from a longitudinal clinical sample. J Am Acad Child Adolecs Psychiatry 37: 305-313

13. Butler SF, Arredondo DE, McCloskey V (1995) Affective comorbidity in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Ann Clin Psychiatry 7: 51-55

14. Cantwell D, Levinsohn P, Rohde P ve ark. (1997) Correspondence between adolescent report and parent report of psychiatric diagnostic data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36: 610-619  

15. CESAR (l996) Poll shows that parents seriously underestimate availability and use of drugs among their children. In: Partnership for a Drug Free America, Vol 5, Issue l6, April 29, 1996. University of Maryland at College Park

16. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary (1957) 23 rd edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia

17. Eiraldi R B, Power T J, Nezu C M (1997) Patterns of comorbidity associated with subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder among 6-to 12-year-old children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36: 503-514  

18.  Faraone SV, Biderman J, Wozniak J et al. (1997a) Is comorbidity with ADHD a marker for juvenile-onset mania? J Am Child Adolesc Psychiarty 36: 1046-1055

19. Faraone SV, Biederman J (1997b) Do attention deficit hyperactivity disorder and major depression share familial risk factors? J Nerv Ment Dis 185:533-541

20. Hughes JR (1997) Substance abuse and ADHD (letter). Am J Psychiary 154: 132  

21. Jensen P S, Martin D, Cantwell D P (1997) Comorbidity in ADHD: implications for research, practice, and DSM-V. J Am Child Adolesc Psychiarty 36: 1065-1079  

22. Milberger S, Biederman J, Faraone SV ve ark. (1997) Attention deficit hyperactivity disorder is associated with early initiation of cigarette smoking in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36: 37-44

23. O’Donnell B,  Biederman J, Jones J ve ark. (1998) Informativeness of child and parent reports on subtance use disorders in a sample of ADHD probands, control probands, and their siblings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37: 752-758  

24. Şenol S (1997) Dikkat Eksikliği Yıkıcı Davranış Bozukluklarının Klinik Özellikleri, Aynı Grup ve Diğer DSM-IV Tanılarıyla Birliktelikleri, Riskleri ve Tedavi Eğiliminin Belirlenmesi. Çocuk Psikiyatrisi Uzmanlık Tezi, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi  

25. Rutter M, Cox A, Tupling C ve ark.  (1975) Attainmentand adjustment in two geographical areas, 1: the prevalence of psychiatric disorders. Br J Psychiatry 126: 493-509.

26. Rutter M, Quinton D (1977) Psychiatric disorder: ecological factors and concepts of causation. Ecological Factors in Human Development içinde, McGruk H (ed). North-Holland Publishing

27. Whitmore EA. Mikulich SK, Thompson LL ve ark. (1997) Influences on adolescent substance dependence: conduct disorder, depression, attention deficit hyperactivity disorder, and gender. Drug Alcohol Depend 47: 87-97

28. Wilens TE, Biederman J, Mick E ve ark. (1997) Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is associated with early onset substance use disorders. J Nerv Ment Dis 185: 475-482

29. Wozniak J, Biederman J, Mundy E et al. (1995) A pilot family study of childhood-onset mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: 1577-1583

30. World Health Organisation (1978) The ICD-9 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health Organisation, Geneva

31. World Health Organisation (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. World Health Organisation, Geneva

32. Yavaş İ (1995) Davranım Bozukluğu Olan Çocuk ve Ergenlerde Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Depresyon ve Anksiyete Bozuklukları Birlikteliği. Çocuk Psikiyatrisi Uzmanlık Tezi, GATA