Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), toplum
ruh sağlığı merkezlerinde oldukça sık tedavi edilen bozukluklardan birisidir.
Doktorlar arasında çok farklı tedavi yaklaşımları vardır. Depresyon veya davranım
bozukluğu gibi komorbid durumlar da olursa, farmakolojik tedavi daha değişkenlik göstermektedir.
Tıbbi tedavi algoritminin geliştirilmesi ve yürürlüğe konulması bu yaklaşım
farklılıklarını giderebilir veya ortak bir yaklaşım sağlayabilir. Tedavi
algoritminin amacı, aşama aşama (adım adım) tıbbi tedavi ağacının
gelişiminde klinik deneyim ve araştırma bilgilerini birleştirmektir (Crismon ve ark.
1999). Tedavi algoritminin (sistematik yaklaşım) geliştirilmesinin arkasındaki varsayım,
gittikçe artan sayıdaki hastalarda tedavi algoritmi sonuçlarının ortak (fikir birliğine
varılmış)kullanımıyla tedavi yaklaşımlarındaki
uyuşmazlığı azaltmaktır (Gilbert ve ark. 1998). Algoritimlerklinisyenlerin eğitim gereksinimlerini ve tedavide sınırlamaları
veya kalıplaşmayı gerektirmez (Crismon ve ark.1999). Daha çok tedavi şeklinin kararını
almada kolay kullanılan bir sistematik yaklaşım sağlar. Bu makale DEHB’nun tıbbi
tedavi algoritminin gelişimini tanımlamaktadır. Algoritim geliştirirken, benzer şekilde
Teksas ilaç tedavisi algoritmi projesinde, yetişkinler için tasarlanmış olan yapı örnek
alındı (Crismon ve ark.1999, Rush ve ark. 1998). Teksas DEHB konferansı üyeleri, DEHB için
tasarlanmış psikofarmakolojik basamak algoritim tedavisini, hekimler tarafından kullanımını
içeren literatürü gözden geçirmiş ve değişik ilaç tedavisi kullanım taktiklerini tanımlamışlardır
(Doz, yan etkiler vs.). Konferansın ortak fikri ve algoritim mantığı aslında çocukluk
major depresyonu üzerine daha önce yazılanbir makaleyle
tasarlanmıştı (Hughes ve ark.1999). Kısaca konferans, Teksas Mental Retardasyon ve Akıl
Sağlığı bölümünde (TMRASB) çalışan 5 psikiyatrist, 7 araştırmacı
ve özel veya üniversite kliniklerinde çalışan 2 psikiyatrist ve DEHB bulunan çocuklara sahip 2
ebeveynden oluşan toplam 16 panelisti içermekteydi. Araştırmacılar DEHB’nun çeşitli
tedavi yaklaşımlarını, klinisyenler bu terapi yaklaşımlarının halk
arasında karşılaşılan problemlerle ilgili gözlemlerini sundular ve aile üyeleri çocuğa
uygulanan tedavi ile ilgili sorunları ve duygularını tartıştılar. Algoritim
şeması 8 saatte geliştirildi ve ertesi gün görüşlerini almak için bir grup TMRASB’ü
uygulayıcılarına ve klinisyenlerine sunuldu.Sonra
Dr. Pliszka ve Dr. Greenhill bu taslağı geliştirerek şemayı ortaya çıkarmışlardır.
Algoritimde değişik noktalarda önerilen çeşitli
tedavi seçenekleri şu kanıtlardan kaynaklanmaktadır; (a) kontrollü klinik çalışmalardan
(aşama A verisi), (b) açık uçlu çalışmalar ve geriye dönük veri analizlerinden (aşama
B verisi), (c) olgu bildirileri ve klinik görüş birliklerinden (aşama C verisi) türetilmiş
delillerin “düzeylerine” dayandırılmıştır(Jobson ve Potter 1995). Konferans
DEHB’nun psikofarmakolojik tedavisi üzerine odaklanmasına rağmen psikososyal yaklaşımların tedavideki rolünün önemi kabul edilmiştir (Pelham ve
ark. 1998). Konferans, DEHB algoritminin ilk tedavi seçeneği veya psikososyal yaklaşımlarla
birlikte kullanılacağını ortaya koymuştur. Algoritim fikri oluşurken uygulanan
stratejiler (ne tedavisi kullanılacak) ve taktikler (tavsiye edilen stratejiler nasıl kullanılacak)
ayrı ayrı tartışılmıştır. Bu makale, stratejileri kapsayacak ve benzer makaleleri
tartışacaktır (Pliszka ve ark. 2000). Bu strateji ve taktiklerde çalışan
klinisyenlerin kaygıları da göz önüne alındı. Bu yaklaşımın amaçları
üniform tedaviyi artırmak ve çeşitli tedavi ortamlarındaki DEHB olan çocuk ve ergenlerin
klinik gidişlerini iyileştirmektir.
DEHB’NUN PSİKOFARMAKOLOJİSİ
DEHB efektif tedavi edilen çocukluk hastalıklarından birisidir. Çeyrek yüzyıldır
yayınlanan tedavi çalışmaları ve klinik deneyimler farmakolojik tedavilerin kısa dönemdeki
etkinliklerini kanıtlamıştır (Greenhill ve ark. 1996). Son epidemiyolojik çalışmalar
tedavi edilmeyen DEHB çocuklarının ciddi sorunlara yol açtığını göstermektedir
(Jensen ve ark. 1999). Dört Amerikan toplumunda yaklaşık 1300 çocukla psikiyatrik görüşme
yapıldı.Çocukların yaklaşık %5’i DEHB
kriterlerini karşılarken, DEHB olan çocukların yalnızca %13.6’sı bir yıldır
psikotrop ilaç tedavisi altındaydı.
Psikostimülanlar
Psikostimulanların okul çağı çocuklarında yapılan 100’ü aşkın
seçkisiz (rastgele)kontrollü çalışmada (SKÇ) güçlü
davranışsal etkinliğinin olduğu gösterilmiştir. Buradaki veriler kontrollü çalışmalar
sonucu elde edilmiştir (Aşama A). Stimulanların plasebo ile karşılaştırılması
ilk olarak 1960 başlarında başlamıştır ve bu çalışmalar küçük, tek
merkezli ve kısa süreli etkiyi değerlendiren çalışmalardı. Swanson, stimulan
tedavisinin 1993’e kadar 3000 literatür ve 250 gözden geçirmeyi içeren “gözden geçirmelerin gözden
geçirmesi”ni yayınlamıştır (Swanson ve ark.1993). DEHB belirtilerinde belirgin, kısa
süreli, stimulanla ilişkili iyileşmeler; 5 okul öncesi, 140 okul çağı, 7 ergen ve 9 erişkin
SKÇ’yı içeren 161 Aşama A çalışmasında gözlenmiştir (Spencer ve ark.
1996a). Stimulan tedavisi alan (metilfenidat, dekstroamfetamin, ve pemolin) 5899 hastanın %65-75’inde düzelme
varken plasebo alanların sadece %4-30’u fayda görmüştür. Bu oranlar sırasıyla;
metilfenidat (MPH): 133 çalışma, dekstroamfetamin: 22 çalışma ve pemolin: 6 çalışmadır.
Son zamanlarda yapılan üç çalışma karışık amfetamin tuzlarının
plaseboya üstünlüğünü bulmuştur (Pelham ve ark. 1999, Pliszka ve ark. 1999, Swanson ve
ark. 1998).
Plasebo kontrollü çalışmalarda stimülanların
etki boyutu 0.8-1 aralığında gösterilmiştir (Kavale 1982, Ottenbacher ve Cooper 1983,
Thurber ve Walker 1983). Dekstroamfetamin ve MPH’ın direkt olarak karşılaştırıldığı
çalışmaların metaanalizinde, DEHB olan çocukların yaklaşık %38’inin her iki
ilaca eşit derecede iyi cevap verirken, geri kalan çocuklar ilaçların ikisinden birine daha iyi
yanıt vermiştir (Greenhill ve ark., 1996). Bir çocuğun hangi stimulana daha iyi yanıt
vereceğini yordayacak kanıtlar yoktur. Eğer ilk stimulana yanıt alınmazsa ikinci
tercih başka bir stimulan tarzında olmaktadır (Elia ve ark. 1991).
29 SKÇ’da okul çağı
çocuklarında stimulan kullanımıyla ilişkili yan etkiler değerlendirilmiştir.
Stimulan yan etkileri hafif, kısa süreli ve doz veya zaman ayarlamasına sıklıkla cevap
vermektedir. İnsomnia, iştah azalması, mide ağrısı, baş ağrısı
ve sersemlik gibien yaygın yan etkiler, kısa süreli çalışmalarda
stimulanla tedavi edilen hastaların ortalama %4’ünde meydana gelir(Barkley ve ark. 1990). NIMH’ın MTA çalışmasında (Arnold ve ark 1997) 579 çocuğun
%85’i stimulan ile 14 ay tedavi edildi.Çalışmanın
sonunda; 245 ailenin 88’i (%35.9) hiçbir yan etki bildirmedi. 122’si (%49.8) hafif yan etkiler, 28’i
(%11.4) orta derece yan etkiler, 7’si (%2.9) aşırı derecede yan etkiler bildirdi.
Pemolin, karaciğer
yetmezliği ile ilişkilendirilmesine karşın (1975’den beri 13 olgu),tek ajan olarak kullanıldığında ve 10 yaşından
büyüklere verildiğinde sıklığı çok azdır. MPH ve dekstroamfetamin 60 yıldan
uzun süredir yapılan klinik çalışmalarda stimülanla tedavide yeni bir tıbbi risk ortaya
çıkmamıştır. Stimülanların büyümeyi baskılayabileceği endişesi, 3
uzun dönem stimülan çalışmasında stimülanla tedavi edilmiş DEHB olan çocuklarla erişkin
kontrol grubunun gelişmesi arasında bir fark olmadığı gösterilmiştir (Gittelman-Klein
ve Mannuzza 1998; Spencer ve ark. 1996b, Weiss ve ark. 1986).
Daha son dönemlerdeki
uzun süreli SKÇ’larda çoğu stimulan idame tedavisinin 12 (Gillberg ve ark. 1997), 24 ( Hectman ve
Abikoff 1995) ay üzerinde faydalı olduğunu göstermişlerdir. Kapsamlı tıbbi izlem
(dikkatli titrasyon, günde 3 doza bölüm ve düzenli takip) daha iyi sonuçları ortaya çıkarmıştır
(MTA Cooperative Group 1999a). İlaç tedavisinin etkisi 14 ay sonrasında belirgin derecede devam
etmiştir.
Antidepresanlar
İki gözden geçirme yazısı trisiklik antidepresanların çocukluk DEHB’nda güçlü
bir evre-A etkinliğine sahip olduğunu belirtmektedir. Birincisi; 1016 hastayı içeren,
toplam 29 çalışmadan oluşmuştur (Spencer ve ark.1996a). Jadad ve Atkins 1998’de daha
konservatif, 170 çocuk ve yetişkin içeren 5 SKÇ’dan oluşan bir gözden geçirme yayınlamışlardır.
Bu çalışmada desipramine karşılaştırıldığında, MPH için
rapor edilen etkiye ulaşan güçlü bir yanıt olduğu gösterilmiştir. Ancak, bu çalışmalarda
yan etki oranları yüksek bildirilmiştir. Bu yaş grubunda desipramin tedavisiyle ani ölümler
bildirilmesine karşın, DEHB olan çocuklarda tersine
desipramin kullanımı artmıştır (Biederman ve ark., 1995; Popper ve Ziminitzky, 1995).
İmipramin, DEHB olan çocuklardaki 3 SKÇ’da daha birbirleriyle zıt farklı sonuçlar göstermiştir.
Nortriptilinin DEHB’daki etkinliği açık uçlu çalışmalarda Daly ve Wilens 1998) ve
son kontrollü çalışmalarda etkili olduğu gösterilmiştir (Spencer ve ark., 1993; Wilens
ve ark. 1993, 1995). Son olarak Bupropion’un 2 SKÇ’da etkinliği okul raporlarında 100-300mg/günlük
dozlarda gösterilmiştir (Barrickman ve ark. 1995; Conners ve ark. 1996).
Alfa agonistler
Klonidin’in birkaç kontrollü çalışmada DEHB semptomlarını azaltmasıyla
plaseboya üstünlüğü gösterilmiştir (Hunt ve ark. 1985; Leckman ve ark. 1991; Singer ve
ark.1995; Vander Meere ve ark. 1999). Ancak, bu çalışmaların stimulan ve antidepresan çalışmaları
gibi metodolojileri sağlam değildir. Klonidin, komorbid agresif semptomlar veya tikleri kontrol
etmede, DEHB’nda tek ajan olarak veya MPH’la kombine kullanılmıştır. Sadece bir
kontrollü çalışma (Leckman ve ark, 1991) Klonidin’in tik bozukluğu tedavisinde etkinliğini
öne sürerken 4-5 kontrollü çalışma tikleri azaltmada plaseboya üstünlüğünün olmadığı
gösterildi (Riddle ve ark. 1999). Açık uçlu çalışmalarda agresyon tedavisindeki etkinliğinin
sınırlı olduğu gösterilmiştir (Kemph ve ark. 1993; Schvehla ve ark. 1994).
Klonidinin tek başına
kullanıldığında kısmen de MPH’la kombine edildiğinde kardiovasküler yan
etkilere yol açması giderek artan tartışmalara neden olmuştur (Swanson ve ark. 1999;
Wilens ve Spencer 1999). MPH ve klonidin kombinasyonuyla 4 çocuk ölmüştür. FDA bu iki ilacın
kombinasyonun fatal sonuçlanıp sonuçlanmadığını kararlaştıramamıştır.
Wilens ve Spencer (1999) klonidin ve MPH kombinasyonu alan 62 çocukla yaptığı kontrolsüz çalışmayla
(Aşama B) ciddi yan etkisi olamadığına işaret etti. Aynı araştırma grubu,
1200 çocuktan oluşan daha geniş bir grupta Massachusetts genel hastanesi ve Hope şehrindeki
uygulamalarla kombinasyonun güvenli bir şekilde kullanılacağına işaret ettiler.
Swanson ve arkadaşları (1999) kontrollü çalışmaların kısıtlılığı
ve EKG olası etkileri nedeniyle daha gönülsüz davranmaktadırlar.
MPH-Klonidin kombinasyonunun açık çalışmalarından çok az ayrıntılar
elde edilebilir. Hunt ve ark.(1988), komorbid DEHB ve davranım bozukluğu bulunan 25 çocuk üzerinde
yalnız MPH, yalnız klonidin ve her iki ilacın birlikte kullanımını içeren
crossover bir çalışma rapor etmişlerdir. Ebeveynin davranım problemleri puanlarını
değerlendirmede, MPH-Klonidin kombinasyonu, tek bir ilaç kullanımına oranla istatistik olarak
üstün bulunmuştur. Kombinasyon yalnız impulsivite ve dikkat eksikliğinin temel semptomlarını
içeren DEHB olan çocuklarda test edilmemiştir. Panelistler; klonidinin, stimulanlar, TCA’lar,
antidepresanlar ve bupropionun yetersiz kaldığında ancak tek ilaç olarak kullanılabileceği
konusunda görüş birliğine vardılar. Stimulanla kombine edilen klonidin, sadece tikler ve
agresyon eş tanılı durumlarda tavsiye edilir. Birkaç açık uçlu çalışmada
Guanfasinin faydalı olduğuna işaret edilmiştir (Chappell ve ark. 1995; Horrigan ve
Barnhill 1995; Hunt ve ark. 1995, Evre B). Son olarak bir çift kör çalışmada DEHB
tedavisinde, stimulanlara oranla daha az olmak kaydıyla plaseboya üstünlüğü gösterilmiştir
(Scahill ve ark. 1999).
Panelistlerin klinik deneyimlerinin birikimi ve literatürün gözden geçirilmesinden sonra, DEHB ve
depresyon-anksiyete, tikler ve agresyonu içeren major komorbid durumların psikofarmakolojik tedavisi için
algoritm düzenlediler.
DEHB’NUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Aşama 0: Değerlendirme ve Dahil Etme/Dışlama Koşulu
DEHB algoritmine giriş,
DEHB tanısının iyi konulmasına dayanır. TDMHMR sisteminde herbir çocuk DEHB için
Amerikan çocuk ve adolesan psikiyatrisi uygulama parametrelerine paralel üniform bir değerlendirme yapılmıştır.
Algoritme giriş için dışlama kriterleri; bir manik epizot, herhangi bir psikotik bozukluğun
veya bir yaygın gelişimsel bozukluğun bulunmasıdır. DEHB ve diğer komorbid
durumlar algoritme dahil edilebilir. Bu komorbid durumlar; depresif bozukluğu, karşı koyma
bozukluğunu, davranım bozukluğu, anksiyete bozukluğu, tik bozukluğu ve dönemsel
patlayıcı bozukluğunu içermektedir.
KOMORBİD PSİKİYATRİK BOZUKLUK OLMAKSIZIN DEHB
Aşağıdaki aşamaları
Şekil-I üzerinden takip edebilirsiniz:
Aşama 1: Stimulan Tedavisi
DEHB tedavisinde
stimulanların tartışmasız etkinliği, birinci aşamada yer almasına neden
olmuştur. Hangi çocuğun hangi stimulana yanıt vereceğine dair herhangi bir gösterge
yoktur, bunun sonucu MPH veya amfetamin seçimi hekim ve ebeveyne kalmıştır. MPH ve amfetamin için
kiloya göre düzenlenmiş mg/kg/gün doz formulünden daha çok, miligrama dayalı titrasyon şemasının
daha iyi olduğu görüşüne varılmıştır (Greenhill ve ark. 1996).
Aşama 2: Alternatif Stimulan
Çocukta ilk stimulanla
yanıt alınmazsa veya uzun süreli kullanımda yan etkiler çıkarsa; aşama 1’de
kullanılmayan bir stimulan kullanılır.
Aşama 3: Pemolin
DEHB tedavisi sırasında
pemolinin küçük sayıda olguda karaciğer toksitesi üzerine yoğun tartışma yapıldı.
En azından çocuk pemolin kullanımı sırasında iki ayda bir (çocuktan sık kan
alma ve ağrı olmasın diye) karaciğer fonksiyonlarının izlenmesi gerekir.
Konferansta hiçbir stimulana yanıt alınamayan pemoline yanıt veren bir grup olgu varlığından
bahsedildi. Pemolin uzun etkili bir preparat ve çiğnenebilen formu mevcuttur. MPH ve amfetamine yanıt
vermeyen DEHB olan çocuklarda tedavi seçeneği olarak önerilmektedir. Hekim karaciğer toksisitesi
yönünden dikkatli olmalı ve bu konuda aileyi bilgilendirmelidir. Çoğu aile veya klinisyen aşama
4’e atlamayı seçebilir.
Aşama 4: Antidepresan Tedavi
Aşama 4’de
klinisyen ve aile ya bupropionu ya da bir trisiklik antidepresanı (TSA) (imipramin veya nortriptilin)
tercih edebilir. Panelde desipraminin ani ölüm yapma riski nedeniyle algoritmden çıkarıldı.TSA reçete edilmişse, ilaç öncesi ve kullanımı sırasında
EKG izlemi şarttır. Bupropion, konvulziyonu olan çocuklarda kontrendikedir.
Aşama 5: Alternatif Antidepresan
Aşama 4de kullanılan antidepresanlarla önemli
yan etkiler meydana gelmişse veya çocuğun DEHB semptomlarına yanıt alınamamışsa
alternatif antidepresan tedavi denenmelidir.
Aşama 6: Klonidin
Son aşama olarak algoritimde bulunmasına karşın,
algoritmde yer alması konusunda görüş birliğine varılamadı. Etkinliği, güvenilirliği ve
kardiyovasküler fonksiyonlarının yakın izlemine gereksinimi ile ilgili çözülmemiş
sorunlar eklenmiştir. Şekil-I, komorbid olmayan DEHB’nun tamamlanmış algoritmini gösterir.
KOMORBİD PSİKİYATRİK BOZUKLUKLU DEHB
DEHB ile birlikte büyük
oranda diğer psikiyatrik bozukluklar bulunabilir (Pliszka 1998). Bunun için değişik
algoritmler düzenlenmelidir. Panelde aşağıdaki durumlar için algoritmler oluşturuldu.
(1) DEHB ile birlikte komorbid depresif veya anksiye bozukluklar, (2) DEHB ile birlikte tik bozuklukları,
(3) DEHB ile birlikte ciddi agresyon (intermitten eksplozif bozukluk). Bunun için Şekil
II, III ve IV’ü
takip ediniz.
Depresif/Anksiyete Bozuklukları
Bunun için şekil-2’yi
takip ediniz. İlk çalışmalarda anksiyeteli DEHB olgularında anksiyete olmayan DEHB olgularına
oranla stimulana az yanıt alındığı bildirilirken (Plizska 1989), daha sonraki çalışmalar
(Diamond ve ark 1999) bu bulguları teyit etmediler. MTA çalışması da komorbid
anksiyetenin stimulanın etkisini azaltmadığını gösterdi (MTA 1999b). Böylece
komorbid anksiyete stimulan tedavisi için kontrendike değildir ve bu tedavilerin depresif semptomlara
engel olduğuna dair veri yoktur. Çocukta komorbid olarak DEHB+MDB veya DEHB+anksiyete varlığında
tedavide; içevuran bozukluğun tedavisine girişmeden önce, bir stimulan denemesinin farklı
avantajları vardır (Hughes ve ark 1999). Stimulan tedavisi hızlı olmalı, hekim DEHB
belirtilerinin düzelip düzelmediğini hızlı bir şekilde değerlendirmelidir. DEHB
sonucu olan morbiditenin azaltılması, anksiyete ve depresif semptomları üzerine anlamlı
olumlu etki yapabilir. Çocukta suisid durum veya psikotik durum söz konusu ise bu uygulanmaz. Bu durumda çocuk
yatırılarak antidepresan ve/veya antipsikotik başlanmalıdır. Stimulan uygulama
sonucu, hekim DEHB ve anksiyete/depresif semptomların her ikisine olan yanıtı değerlendirmelidir.
DEHB ile birlikte stimulan ile anksiyete/depresif belirtilerine de yanıt alınırsa, hekim
antidepresif tedaviye gerek duyulmaz. Tersi olarak, DEHB’ya yanıt alınıyor fakat depresif
semptomlar anlamlı ölçüde devam ediyorsa, antidepresan, büyük olasılıkla SSRI, stimulana
ilave edilmelidir. Gammon ve Brown (1993) DEHB ve komorbid olarak duygudurum bozukluğu veya davranım
bozukluğu olan 32 çocukta fluoksetin ve MPH’ı kombine ettiler. Bu açık uçlu çalışmada,
ciddi yan etki olmaksızın, anne baba bildirimine göre okul notlarında ve davranışlarında
belirgin iyileşme bulundu. DEHB ve MDB belirtilerinin ikisi de stimulan tedavi ile iyileşmiyorsa,
klinisyen MDB algoritmi uygulamalıdır (SSRI tedavisi). Antidepresan ile depresif belirtiler iyileşir,
DEHB belirtileri devam ederse, stimulan denemesi tekrar yapılabilir (Şekil-2) (Hughes ve ark 1999)
(Düzey C verilir).
Tik Bozuklukları
Son zamanlarda, birçok
çift kör plasebo kontrollü çalışmada komorbid DEHB ve tik bozukluğu olan çocuklarda
stimulan tedavisinin etkileri araştırılmıştır (Castellanos ve ark 1997, Gadow ve
ark 1992, Gadow ve Sverd 1990). Bu çalışmalar stimulanların bu hastalarda yüksek derecede
etkili olduğu göstermiştir ve hastaların çoğunda tiklerin oranını artırmamıştır.
Bunun sonucu kurul, DEHB+tik bozuklukları komorbid durumunda stimulan tedavisinin uygulanabileceği
kararına varmıştır. Eğer tikler belirgin olarak artarsa, hekim DEHB+Tik algoritminin
bir sonraki aşamasına geçilmelidir. Eğer tikler artmamışsa stimulana devam etmelidir.
Tiklerin devamı problem ise, şekil-3’deki herhangi bir ilaçla stimulanı kombine edebilir.
Alfa agonistler ilk denenebilir (eğer çocuğun kardiovasküler sorunu yok ise). Risperidon tiklerin
tedavisinde haloperidola oranla daha etkili olduğu gösterilmiştir (Nam ve ark 1997). Bu çalışmada
36 Tourette bozukluğu olan erkek çocuğa seçkisiz haloperidol veya risperidon verilmiştir.
Risperidon grubunda tiklere yanıt oran %88, haloperidol grubunda %60 olarak bulunmuştur.
Risperidon etkili değilse pimozid veya haloperidol kullanılabilir. Panelde pimozid veya
haloperidolun algoritmde bir sonraki aşamaya yerleştirilmesi tartışıldı. Sallee
ve ark. (1997) çift kör palsebo, haloperidol ve pimozid ile Touret bozukluğu olan çocuklarda yaptıkları
çalışmada, tikleri azaltmada pimozidi haloperidol ve plaseboya oranla üstün buldular.
Haloperidolun yüksek oranda kısıtlayıcı yan etkileri (%41) var iken pimozidde bu oran %14
idi. Pimozidin QT uzatma eğilimi kaygı vericiydi. Dozun iki haftada birde 70-80 mg’a çıkarılmasıyla
erişkin 2 şizofren hastada ani ölüm bildirilmiştir (Opier ve Feinberg 1991). Shapiro ve
arkadaşları (1987) yalnızca 200 çocuktan bir tanesinde EEG değişiklikleri olduğunu
bildirmişlerdir. Fulop ve arkadaşları (1987) 40 Tourette bozukluğu yetişkin hastada
çift kör plasebo kontrollü haloperidol ve pimozidi karşılaştırmışlar.
Pimozidde haloperidole oranla anlamlı derecede QT aralığında uzama saptamışlardır,
fakat bunlar klinik olarak önemli düzeyde değildi. Son zamanlarda pimozid+klaritromisin kombinasyonu
alan bir yetişkin tourette bozukluğu olan bir yetişkinde ani ölüm bildirilmiştir
(Flockhart ve ark 1996). Klaritromisin CYP3A inhibitörü olduğunda, pimozidin metabolizmasını
inhibe edebilir, bu da toksik seviyeye yol açıp, QT mesafesini uzatabilir. Normal gönüllülerde,
pimozidin kombinasyonu ve klaritromisin QT mesafesini yalnız pimozid kullanımından daha fazla
uzatır ve pimozid plazma düzeyini artırır (Desta ve ark., 1999). Bu durum, pimozidin CYP3-A
inhibitörleriyle birlikte verilmemesi gerektiğini gösterir. Pimozidin daha az yan etkiyle haloperidole
üstün olduğu ortaya kondu (Sallee ve ark, 1997). Ayrıca EKG değişiklikleri çocuklarda
nadirdir (Opler ve Feinberg, 1991). Panelin ortak görüşü pimozidin sonraki aşamada haloperidole
tercih edilmesi gerektiği yönündeydi. Bu arada EKG izlemi yapılmalı ve CYP3-A inhibitörleri
aynı zamanda verilmemelidir.
Dönemsel öfke patlamaları
Ciddi agresif patlamalar
DEHB’u bulunan bazı çocuklarda görülür. Özellikle de komorbid davranım bozukluğu
bulunanlarda görülür. Bazı çalışmalar, çalma ve kavga etme gibi stimülan tedavisiyle
azalan antisosyal davranışları göstermişlerdir (Hinshaw ve ark. 1992; Klein ve ark. 1997;
Murphy ve ark. 1992). Hekim herhangi bir komorbid antisosyal davranışın azaltılmasında
stimülanların etkinliğini değerlendirmelidir (Şekil-IV). Şayet DEHB semptomlarının
azalmasına rağmen agresif patlayıcı davranışlar problem oluşturacak tarzda
devam ederse o zaman bir mizaç düzenleyici (Lityum veya divalproeks sodyum) veya bir alfa agonist stimülana
ilave için düşünülmelidir. Mevcut kanıtlar, agresyon tedavisinde mizaç düzenleyicilerini daha
fazla desteklemektedir (Campbell ve ark. 1995; Donovan ve ark. 1997) (Düzey A). Karbamazepin agresyon
tedavisinde geniş bir şekilde kullanılmasına rağmen (Düzey C) agresif çocuklardaki
bir kontrollü çalışmada sonuç olumsuz çıkmıştır (Cueva ve ark. 1996)(Düzey
A). Bundan dolayı panel daha fazla çalışma yapılıncaya kadar algoritimdeki yerini
belirlemedi. Agresyonda klonidinin etkinliği üzerine yapılan çalışmalar, iki küçük açık
çalışmayla sınırlıdır (Kemph ve ark. 1993). Fakat DEHB’ u bulunan çocuklarda
patlayıcılığı ve impulsiviteyi azalttığı için klinikte yaygın
bir şekilde kullanılmıştır.
Panelde agresif davranışların kontrolünde atipik nöroleptiklerin kullanımını
tartışıldı. Klasik nöroleptiklerin tardif diskinezi ve olası çekilme riski
nedeniyle bu amaç için uygun olmayacağı konusunda fikir birliği oluştu. Çoğu
klinisyen panel üzerine çocuk ve ergenlerde atipik nöroleptiklerin kendisine zarar verici ve agresif
patlama davranışlarında kullanımını bildirdi. Bazı çalışmalar
risperidonun, yaygın gelişimsel bozukluğu bulunan çocuklar (McDougle ve ark. 1997), DEHB ile
komorbid bipolar bozukluğu bulunan çocuklar (Frazier ve ark. 1999) ve davranım bozukluğu olan
çocuklar (Findling ve ark. 1998) daki agresif davranışların azalttığını göstermiştir.
Böylece panelde diğer tedavilerin yetersiz kaldığı agresif davranışları
olan DEHB’u bulunan çocuklara risperidon verilmesinin uygun bir seçim olduğu kanısı oluştu.
