Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ABD’de çocukluk
yaş grubunda %3-10, erişkinlerde ise %1-6 sıklıkta
görülmektedir. Gerçekte DEHB olan çocukların yaklaşık yarısı ile
2/3 kadarında erişkinlik döneminde semptomları devam
etmektedir. Bu yüksek yaygınlık, hastalığın kronik doğası ve
ilintili zorluklar sebebiyle DEHB 1999 yılında Hastalıkları
Kontrol ve Önleme Merkezi tarafından ciddi bir sağlık sorunu
kategorisine dahil edildi.
DEHB olan çocuklar akademik başarısızlık, sosyal iletişim
güçlükleri ve özgüvende azalma gösterirler. Yine bu grupta
artmış sigara içme ve madde kötüye kullanım riski vardır.
Erişkinlik döneminde iş yaşamında, aile içinde ve kişiler arası
ilişkilerdeki sorunlar devam etmektedir.
Yukarıda verildiği
üzere ,DEHB tedavisinin öneminin altı çizilmelidir. DEHB için
temel tedavi seçeneği olan stimülan tedaviye ek olarak diğer
tıbbi tedavi yöntemleri ve tedavi seçenekleri de göz önüne
alınmalıdır. Tüm hepsi aşağıda tartışılacaktır.
TANI
DSM-IV tanı için altın standart olmaya devam etmektedir.
Okuyuculara tanı koyarken DSM-IV’ü kullanmaları önerilir.
Genelde, DSM-IV semptomların 7 yaşından önce var olmasını
gerektirir. Semptomlar birden fazla alanda olmalı ve sosyal,
akademik ve mesleki alanda bozukluğa yol açmalıdır. Ek olarak
semptomlar yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni veya başka bir
psikiyatrik bozukluğun parçası olmamalı, başka bir ruhsal
bozuklukla daha iyi açıklanamamalıdır.
Tanı için objektif bir test yoktur. Benzer özelliklerle
karakterize olan durumları dışlamak önemlidir. DEHB‘nu taklit
eden veya DEHB‘na komorbid olan en sık psikiyatrik bozukluklar
davranım bozukluğu, karşı gelme bozukluğu, major depresyon,
anksiyete bozukluğu, bipolar bozukluk ve madde kötüye
kullanımıdır. Buna ek olarak hipotiroidizm, hipertiroidizm ve
uyku bozuklukları gibi belli bazı tıbbi durumları da dışlamak
gerekir. Öğrenme bozuklukları, zeka geriliği ve yaygın
gelişimsel gecikme de dikkat problemleri ile karakterize olup
DEHB ‘unu taklit edebilir.
DEHB tanısı konmadan önce hekimin eksiksiz bir değerlendirme
yapması gerekir. Bu değerlendirme okul, aile, okul kayıtlarından
gerekli bilgileri almak, hasta ve aile ile görüşerek eksiksiz
tıbbi, psikolojik ve eğitimsel değerlendirmeyi kapsamalıdır.
ETYOLOJİ
DEHB ‘unun etyolojisi multifaktoriyeldir ve çevresel,genetik ve
biyolojik faktörleri içerir. Mick ve ark., DEHB ve kontrol grubu
için prenatal ve perinatal risk faktörlerini değerlendirmek için
lojistik regresyon modeli uyguladılar. Ailesel DEHB tanısından
bağımsız olarak gebelikte sigara ve alkole maruz kalmanın DEHB
riskini 2-3 kat artırdığını buldular. Ayrıca ailede DEHB
olmasının çocukta DEHB gelişme ihtimalini 8 kat artırdığını
vurguladılar. Bu çalışma hem prenatal (genetik bileşen), hem de
perinatal (sigara ve alkole maruziyet) faktörlerin DEHB gelişim
riskini artırdığını gösterdi.
Spencer ve ark., 4-16 yaşları arasında monozigot ve dizigotik
ikizlerde DEHB’nun ortalama kalıtsal aktarımını belirlemek için
8 çalışmayı değerlendirdiler. Bu çalışmalardan elde edilen
ortalama genetik yatkınlık 0.75 idi. Bu değer ise genetiğin
DEHB etyolojisine katkısının %75 olduğu anlamına gelmektedir.
DEHB‘nda genetik bileşenin belirgin olmasına dayanarak
araştırmacılar sorumlu geni belirlemeye çalışmaktadırlar. En
geniş oranda onay gören gen D4 dopamin reseptör geninin 7.
tekrar allelidir .(DRD4*7). Takip eden çalışmalar dopamin,
adrenalin ve noradrenalinin tümünün D4 reseptör bölgesinde olan
agonistler olduğunu vurguladılar. Bu, bir kısım veya tüm
katekolaminleri etkileyecek olan tedavinin, DEHB tedavisinde
terapötik yararlılığı olacağını önermektedir.
TEDAVİ
DEHB’nda stimülan tedavi halen temel tedavi olmaya devam
etmektedir. Bu, DEHB‘nun temel semptomlarını tedavide
etkinliğini gösteren uzun seyirli çalışmalara dayanmaktadır.
Okuyucuya, DEHB’nda stimülan tedavi olanakları ile ilgili bu
dergide geçen yıla ait bir gözden geçirme çalışması
önerilmektedir.
Stimülan tedaviye ek olarak DEHB tedavisinde kullanılabilen
birçok nonstimülan ilacın faydalı olduğu gösterilmiştir. Bu
nonstimülan ilaçların stimülanlar üzerinde birçok avantajı
vardır; uzun etki süresi, kısıtlı kötüye kullanım potansiyeli,
özellikle komorbid psikiyatrik bozukluğun olduğu durumlarda (duygudurum
bozuklukları, tik bozuklukları).
Bazı aileler DEHB tedavisi için ilaç kullanmaya, özellikle yan
etki profilleri sebebiyle isteksiz olurlar. Bu sebeple,
tamamlayıcı ve alternatif tedaviler bu çocukların tedavisinde
daha popüler hale gelmiştir. Bu tedavi yöntemlerinin çoğu ciddi
kontrollü klinik çalışmalarca değerlendirilmediği halde,
anektodal bulgular bu tedavi metotlarının DEHB tedavisinde
faydalı olduğunu desteklemektedir. Bu kombinasyonlarla birlikte
alternatif tedavi yöntemleri, ev ve okulda davranışsal terapi
uygulamalarının birlikteliğinin DEHB için en iyi tedavi seçeneği
gibi gözükmektedir. Tedavi yöntemleri bitkisel tedavi, demir
desteği, diyet kısıtlamaları ve nörofeedback yöntemidir.
DEHB için yukarıdaki tedavi seçeneklerine ek olarak evde
ebeveynin rehberliği, sınıfta öğretmenin yardımı ve davranışsal
terapinin yararlılığı da tedavi seçenekleri içinde olmalıdır.
Tedavide Ulusal Eğilimler: DEHB tedavisinde stimülan
tedavinin hızlı bir şekilde dikkat, davranım ve akademik
performans üzerine olumlu etkidiğini destekleyen birçok çalışma
vardır. Gerçekte stimülan tedavi alan hastaların %70’i tedaviye
yanıt vermektedir. Bazı hastalar için tıbbi tedavi ve
davranışsal psikoterapi kombinasyonu,her iki yöntemin tek başına
kullanımından daha faydalı olmaktadır. Bu saptamalar, Ulusal Ruh
Sağlığı Enstitüsü DEHB Çok Yönlü Tedavi Çalışma Grubunca çok iyi
bir şekilde rapor edilmiştir.
DEHB tanılı çocuklardan herhangi bir tedavi yöntemiyle takip
edilen çocuk yüzdesi toplumdan topluma değişmekle birlikte, son
veriler; DEHB tanılı çocuklardan tedavi alanların sayısının
arttığını göstermektedir. Olfson ve ark., 2 kapsamlı anketle
ABD’deki genel populasyonda DEHB tedavisinde ulusal eğilimleri
araştırdılar.1987 ve 1997 Ulusal tıbbi harcama anketlerine
katılan 3-18 yaş arası çocukların yaş, cins, ırk, ailenin gelir
düzeyi, sağlık güvencesi baz alınarak DEHB için alınan tedavi
yöntemlerine bakıldı. Ayrıca yıllık hekime başvuru sayısı ve
ilaç kullanımı baz alınarak tedavi eğilimleri araştırıldı.
Yapılan bu anketler, 1987 ile 1997 arasında Çocukluk dönemi DEHB
için ayaktan toplam tedavi oranında belirgin artış olduğunu
gösterdi. 1987’de tedavi oranı %0.9 iken 1997’de bu rakam %3.4’e
ulaştı. 1987’de tedavi edilen çocuk sayısı 493.000 iken 1997
yılında bu sayı 2.158.000 idi. Tıbbi tedavi alan çocuk sayısı
artmış olmasına karşın, DEHB için psikoterapi amacıyla ayaktan
başvuru oranı azalmıştı. Buna ilaveten psikoterapi için başvuran
hasta sayısı 1997 de 1987 ye oranla az da olsa azalmıştı.
Tüm sosyoekonomik gruplarda DEHB tedavi oranı belirgin bir
şekilde artmıştı. Ancak,her iki ankette de tedavi alan beyaz
çocukların sayısı zenci veya Latin Amerikalı çocukların 2 katı
idi. 1987’de orta ve üst gelir düzeyinden çocuklar 2 kat daha
fazla tedavi almaktaydı. 1997’de bu farklılık azalmıştı, tedavi
alan çocuklar arasındaki gelir düzeyi farkı da azalmıştı.
Bu
çalışma, geçen 10 yıl boyunca tıbbi tedavi alan hasta grubunda
belirgin artma, psikoterapi için başvurularda azalma olduğunu
göstermektedir. Olfson ve ark., bu sonuçlara birçok faktörün
etki edebileceğini vurgulamaktadırlar. 1991’de başlanan Kişisel
yetersizlik eğitim programı okullarda daha sık DEHB tanısı
konmasına katkıda bulundu. Ayrıca ev ve okulda davranışsal
sorunları değerlendirebilmeye yönelik ölçeklerin geliştirilmesi
ve özellikle son 10 yıl boyunca toplumda DEHB’in farkındalığının
artması DEHB tanısının daha kolay konmasına yardımcı oldu.
Stimülan reçetelendirilmesi artmış olmasına rağmen niçin ayaktan
başvuru sayısının azaldığı bilinmemektedir. Olfson ve ark.,
bunun davranışçı sağlık koruma tedbirlerinin artmış olmasının
sonucu olduğunu ifade etmektedirler. Gerçekte,birçok davranışsal
sağlık sigorta birimleri ayaktan ruh sağlığı başvurularını
sınırlandırmakta olmasının belki de bu başvurulardaki azalmayı
açıklayabilir.
Bazı çalışmaların tıbbi tedavi ve davranışsal psikoterapi
kombinasyonunun ,her birinin tek başına uygulanmasından daha
faydalı olduğunu gösterdiğinden ,psikoterapi başvurularının
azalıp stimülan reçetelendiriminin artmış olması DEHB tedavi
bütünlüğünde sorun olarak görülebilir. Bu tedavi metotları
arasındaki ilişkiyi ortaya koymak için ileri çalışmalara ihtiyaç
vardır.
Stimülan
tedavi ve madde kötüye kullanımı
DEHB için halen temel tedavi protokolü olarak stimülan tedavi
gözükmektedir. Stimülanların DEHB tedavisinde etkinliği iyi
rapor edilmiş olmasına rağmen yaşamın ilerleyen dönemlerinde
stimülan kullanımı ve bağlı olarak madde kötüye kullanımı
endişesi artmıştır. Bazı çalışmalar madde kötüye kullanımını
öncesinde stimülan tedavi ile ilişkili gösterirken diğer bazı
çalışmalar ise stimülan tedavinin madde kötüye kullanımı gelişme
ihtimaline karşı koruyucu etkisi olduğunu savunur.
Bu konuyu çözümlemeye yönelik olarak Wilens ve ark., ilaç
tedavisi alan ve tedavisiz DEHB tanısı olan çocuklarla yapılan
tüm uzun dönemli çalışmaları , tedavi sonrası madde kötüye
kullanım açısından araştırdılar. 5 tanesi prospektif
uzunlamasına ve 1 tanesi retrospektif rapor olmak üzere toplam 6
çalışmadan oluşan bu meta-analiz çalışmasında, 674 ilaç kullanan
ve 360 tedavi almayan hasta değerlendirildi. Tüm hastalar en az
4 yıl boyunca takip edildi. Çalışmalardan 2 çalışmada ergenlik
boyunca, diğer 4 çalışmada ise genç erişkinlik boyunca takip
yapıldı.
Olasılık ihtimalleri kullanılarak yapılan hesaplamalarla,bu
çalışma DEHB için stimülan tedavi kullanmanın, kullanmayanlara
göre 1.9 kat daha az oranda madde kullanım riskine sahip
olduğunu göstermiştir. İlaveten ergenlik dönemi boyunca devam
eden izleme çalışmaları, erişkinliğe kadar takibin olduğu
izleme çalışmaları ile karşılaştırıldığında stimülan tedavinin
madde kötüye kullanım bozuklukları gelişimi için önemli koruyucu
etkisi olduğunu göstermiştir.
Yukarıdaki sonuçlar, DEHB tedavisi için stimülan kullanımının
madde kötüye kullanım bozuklukları gelişimini önlemenin yanında
yaşamın ileriki dönemlerinde madde kötüye kullanımı için
koruyucu etkiye sahip olduğunu göstermektedir. Stimülanların
hangi mekanizma ile madde kötüye kullanımını önlediği
bilinmemektedir. Stimülan tedavinin kendisi mi yoksa tedaviye
bağlı gelişen özgüven, davranım ve akademik iyiliğe mi bağlı
olduğu açık değildir.
Ancak bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları vardır. Bu meta-analizde
yararlanılan çalışma sayısı (n=6) azdı. Fakat bu 6 çalışmanın
toplamında değerlendirilen hasta sayısı(n=1034) oldukça
fazlaydı. Bazı çalışmalar sadece madde kötüye kullanım gelişme
riskinin en yoğun olduğu ergenlik dönemindeki hastaları
çalışmaya almıştı ve elde edilen verilen çoğu erkek hastalara
aitti. Bu durum elde edilen verileri DEHB olan kız hastalara
genellemeyi sınırlandırıyordu.
Bu meta-analiz çalışması ,stimülan tedavinin madde kötüye
kullanım bozuklukları gelişimi için koruyucu etkisi olduğunu
vurgulamasına rağmen, DEHB için stimülan tedavi alan hastalarda
geç ergenlik dönemini de içine alan daha uzun süreli madde
kötüye kullanımla ilgili verilere ve azalan kötüye kulanım
riskinin mekanizmasını açıklığa kavuşturacak çalışmalara
gereksinim vardır..
Stimülan tedavi ve büyüme
Stimülan tedavi, klinik pratikte 60 yılı aşkın bir
süredir güvenle kullanılmaktadır. Bu uzun süredir kullanılıyor
olmaya rağmen bazı yan etkileri vardır. En sık yan etkiler baş
ve karın ağrısı, iştahın baskılanması, irritabilite, uykusuzluk
ve hipertansiyondur. Bu tedavinin büyümenin baskılanması üzerine
etkili olduğu görüşü halen ihtilaflı olmaya devam etmektedir.
Büyümenin baskılanmasını açıklayacak olası mekanizmalar
stimülanların kıkırdak üzerine direk etkisi, SSS ve karaciğer
büyüme faktörlerinin değişkenliği ve iştah baskılanmasıdır. Bu
mekanizmalar tedaviye bağlı ve hastalığa özgül olabilir.
Son birkaç dekad içinde stimülan tedavi alan çocuklarda büyüme
ile ilgili birçok çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmalara rağmen
bu konuya ilgi devam etmektedir. Son 10 yıl içinde stimülan
reçetelendirme oranı ve daha ufak yaştaki hastalara stimülan
tedavi başlanma sıklığı artmıştır.
Lisska ve ark., DEHB tanılı stimülan tedavi alan 84 hastada
büyümeyi değerlendiren 2 geniş pediatrik grupta yapılmış
retrospektif analiz çalışmasını aktardılar. Ayrıca bu hastaları
tedavi almayan biyolojik kardeşleriyle büyüme yönünden
karşılaştırdılar .Çalışma, metilfenidat ile tedavi edilen
çocukları yaş ve zaman açısından eşlenmiş sağlam kardeşlerden
oluşan gruptaki büyüme ile ilk karşılaştırmalarını
göstermektedir.
Çalışmaya, başka tıbbi rahatsızlığı olmayan, başka bir tedavi
almayan ve en az 2 yıldır devamlı olarak metilfenidat
kullanmakta olan DEHB’li çocuklar alındı. Çalışmada 5-17 yaşları
arasında 68’i erkek,16 tanesi kız olmak üzere toplam 84 çocuk
alındı. Aile ve çevresel faktörleri kontrol etmek için, büyüme
ile ilgili veriler tedavi almayan kardeşlerin verileri de analiz
edildi. Tedavi alan kardeşle yaş farkının 3’ten fazla
olmaması,aynı evde yaşıyor olmaları,başka tıbbi rahatsızlığın
olmaması ve aynı pediatrik uygulama ile takip edilmeleri
gerekliydi. Boy, standart deviasyon skorları (SDS) Ulusal Sağlık
İstatistik Merkezi standartları kullanılarak belirlendi ve
büyüme ile ilgili verileri karşılaştırmak için kullanıldı.
Tedaviye başlamadan önce tedavi alacak olan grupla kontrol grubu
büyüme oranları açısından benzerdi.
Bu çalışma tedavinin üçüncü yılının sonunda tedavi grubuyla
kontrol grubu arasında boy SDS ortalamaları açısından belirgin
fark vardı.(p<0.05). Üçüncü yılın sonunda tedavi alan grupta hem
erkek hem de kız hastalar tedavi almayan kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında ortalama 3-4 cm kısalmıştı. Buna ilaveten
metilfenidatın büyüme üzerine etkisi 10-80 mg/gün gibi geniş bir
doz aralığında gözlenmişti.
Yukarıdaki veriler metilfenidat ile tedavinin DEHB’li çocuklarda
görülen büyüme geriliğine DEHB tanılı olmaktan daha anlamlı
katkısı olduğunu vurgular. Fakat bu retrospektif çalışmanın
dikkate alınması gereken bazı kısıtlılıkları vardır.
Retrospektif bir çalışma olduğundan hastaların tedaviye uyumları
değerlendirilememiştir. Ayrıca karşılaştırmak için tedavi
almayan DEHB hastalarından oluşan bir kontrol grubu yoktu. Son
olarak çalışmadaki çocukların çoğu hala büyümekte olduğu için
son boy uzunlukları hakkında veri yoktur.
Poulton ve Cowell stimülan tedaviye başlayan çocuklarda büyüme
paternini tarif eden ve zaman içinde boy,kilo ve boy artış
hızındaki değişiklikleri belirten retrospektif bir çalışmayı
aktardılar. Bu retrospektif gözden geçirme çalışması tek bir
merkezde 6-42 hafta boyunca metilfenidat veya deksamfetamin
verilen 44 erkek,7 kız hastaya ait verileri analiz etmekteydi.
Hem boy hem de ağırlığa ait SDS’lar 6-18 ay sonra istatistiksel
olarak anlamlı düşüş gösterdiler. Boy değişim hızı tedavinin ilk
30 ayı boyunca belirgin derecede etkilenmeye devam etti (p<0.01)
.Özellikle ilk 6 ay en düşük etkilenme olan dilimdi. Tedavinin
30. Ayından sonraki kilo SDS değişimi boya oranla 2.4 kat
fazlaydı.
Bu çalışma, stimülan tedavinin 6-30. aylar arasında hem boy, hem
kilo SDS’larında anlamlı azalma ile ilişkili göstermekteyse de
çalışmanın tartışılması gereken birçok kısıtlılığı vardı.
Çalışmanın süresi (30 ay) ve denek sayısı (n=52) yeterli
değildi. Sonuçlar tek bir merkezden alınması, verilerin toplum
kökenli olmaması çalışmayı daha kısıtlı hale getiriyordu. Ek
olarak yukarıda bahsedilen çalışma gibi bu çalışmada da tedavi
edilmemiş DEHB’li çocuklardan oluşan kontrol grubu yoktu.
Biederman ve ark., DEHB olan kız çocuklarda cinsiyet, terapötik
yaklaşımlar ve aileselliği göz önüne alarak, gelişimsel
duyarlılığı olan metodolojiyle büyüme açığını değerlendiren
kesitsel bir çalışmayı aktardı. Çalışmaya 140 DEHB tanılı kız ve
122 DEHB tanısı almamış kız alındı. Boy ve kilo ile ilgili
veriler, yaş ve ebeveynlerin boyları dikkate alınarak
toplandı. Ayrıca tedavinin pubertal gelişim üzerine etkisi de
değerlendirildi.
DEHB tanılı kızlarda kontrol grubuyla karşılaştırıldığında yaşa
göre boy, yaşa göre kilo ve boya göre kilo değerlerinde açık
yoktu. İlaveten büyüme değerleri ve pubertal gelişim veya DEHB
için aile öyküsü varlığı arasında ilişki yoktu .Bu veriler,
büyüme geriliğinin DEHB’in kendisi veya tedavisiyle büyüme
geriliği arasında ilişki olmadığını vurgulamaktadır.
Yukarıdaki veriler ışığında DEHB için
stimülan tedavi alan çocuklarda bu tedavinin büyüme üzerine olan
etkileri üzerindeki farklı görüşler sürmektedir. Stimülan
tedavinin hastanın ulaşacağı nihai boy üzerine olan etkisini
araştırmak için uzun süreli takip çalışmalarına ihtiyaç vardır.
Stimülan tedavi alan çocukları her 1-3 ayda bir doz uygunluğu,
fonksiyonellik, büyümede gerileme yönlerinden izlemek gerekir.
Stimülan tedavi alan tüm çocukların büyüme verileri yakından
takip edilmelidir.
Stimülanların
DEHB tedavisinde oldukça etkili oldukları gösterilmiş olmalarına
rağmen, DEHB olan çocukların yaklaşık %30 kadarı ya stimülan
tedaviye yanıt vermemekte veya yan etkilerini tolere
edememektedir. Ayrıca DEHB sıklıkla diğer psikiyatrik
bozukluklara komorbiddir. Bu çocuklarda özellikle tik bozukluğu
ve duygudurum bozukluğu olan çocuklarda stimülan tedavi bu
mevcut komorbid durumların semptomlarını kötüleştirebilir.
Yukarıda tartışıldığı gibi, stimülan tedavinin büyüme üzerine
uzun dönem etkileri net değildir. Nonstimülan tedavinin, DEHB
olan çocuklarda ya 1. tercih veya 2. tercih olarak düşünülmesi
gerekmektedir.
Trisiklik antidepresanlar:
Trisiklik antidepresanların (TSA) DEHB tedavisinde yapılan
birçok çalışmayla plaseboya üstün ancak stimülan ilaçlar kadar
etkili olmadığı gösterilmiştir. TSA ilaçların DEHB tedavisindeki
etki mekanizması katekolamin gerialımını inhibe etmesidir. TSA
ilaçların avantajları yarı ömürlerinin uzun olması, kötüye
kullanım potansiyelinin olmaması ve DEHB’una eşlik eden
anksiyete bozukluğu, duygudurum bozuklukları ve tik bozukluğu
gibi komorbid tabloların tedavisine olumlu etki etmesidir.
Dezavantajları ise TSA’ların yan etkileridir; ağız kuruluğu,
anoreksia, potansiyel ciddi kardiak etkilerdir.
Spencer ve
Biederman TSA ilaçların etkinliğinin plasebo ile
karşılaştırıldığı toplam 33 çalışmadan (21 tanesi kontrollü, 12
açık) sağlanan verileri değerlendirdiler.Bu 33 çalışmaya 1139
çocuk ve ergen, 78 erişkin katılmıştı. Bu çalışmaların sonucu
olarak çalışmaya alınan hastaların %91 ‘i DEHB semptomları
üzerine olumlu etki bildirdiler. TSA ilaçları stimülanlar ile
karşılaştıran az çalışma vardır. Bu çalışmalardan çoğu karışık
sonuçlar içeren çalışmalardı. Bu sebeple TSA ilaçları
stimülanlarla karşılaştırma adına gerçekçi bir sonuca varılamaz.
DEHB tablosuna
eşlik eden komorbid bozuklukların olduğu çocukların tedavisinde
TSA ilaçlar faydalı görünüyor. Bu; tek başına stimülan tedaviyle
komorbid bozuklukların tedavisindeki zorluk açısından ümit
verici gözükmektedir. Fakat, TSA ajanların DEHB ve komorbid
durumların tedavisindeki potansiyel yararları,bu ilaçların
güvenlik profili ile dengede tutulmalıdır. Desipramin ile tedavi
edilen 4 çocukta açıklanamayan ani ölüm bildirilmiştir. TSA
ajanların potansiyel ciddi kardiak yan etkileri hakkında yeterli
bilgiye ulaşılmadıkça, DEHB tedavisi için bu ilaçların
kullanımına dikkat edilmelidir. Tedavi protokolünde sıklıkla 2.
tercih olarak düşünülmelidirler.
BUPROPION: Bupropion hem dolaylı
dopamin agonisti hem de noradrenerjik etkinliğe sahip gibi
görünen antidepresan bir ajandır. Birçok çalışmada DEHB
tedavisinde çocuk ve erişkinde faydalı olduğu gösterilmiştir.
Genellikle ergen ve erişkin yaş grubu için 2. tercih ajan olarak
değerlendirilir. DEHB ve komorbid depresyon tedavisinde de
faydalı olabilir. Bupropion için en önemli yan etki diğer
antidepresanlarla karşılaştırıldığında ilaca bağlı nöbet
oluşturma riski hafifçe artmış olmasıdır. Bu risk ilacın yüksek
doz kullanımı, öncesine nöbet öyküsü varlığı ve yeme bozukluğu
varlığı ile ilişkilidir.
ATOMOKSETİN: Atomoksetin DEHB
tedavisinde kullanılan en yeni nonstimülan ilaçlardan biridir.
Presinaptik noradrenerjik transportırın oldukça seçici
inhibitörüdür. Klinik etkinliği 3 tane çift kör plasebo
kontrollü çalışmaya dayanmaktadır. Okuyucu, spesifik detaylar
için geçen yılki gözden geçirme çalışmasına refere ediliyor.
Atomoksetin DEHB’li çocuk ve erişkinlerde hem ilk hem de ikinci
tercih ilaç olarak kullanılmaktadır. Bu, özellikle stimülan
tedaviye karşı olan ebeveynler için makul bir fırsattır.
Alfa-2 noradrenerjik agonistler: Klonidin
ve Guanfasin: Klonidin ve guanfasin alfa-2 noradrenerjik
agonistlerdir. Etkinliği ve güvenliliği tartışılıyor olmasına
rağmen klonidin uzun yıllardır DEHB tedavisinde
kullanılmaktadır.Yakın dönemdeki birçok çalışma DEHB ve
komorbid tik bozukluğunun tedavisinde metilfenidatın klonidinle
birlikte kullanımının her iki ilacın tek başına kullanımından
daha yararlı olduğunu göstermektedir. Klonidinin en önemli yan
etkisi olan sedasyon bu ilacın çocuklarda kullanımını
sınırlandırmaktadır. İlginç olarak klonidin stimülan tedavinin
sık bir yan etkisi olan uykusuzluğun tedavisinde stimülanlarla
birlikte kullanılır.
Guanfasin
klonidine alternatif olarak bulunmuştur. Klonidinle aynı etki
mekanizmasına sahiptir ancak daha az yan etkisi vardır. DEHB ve
tik bozukluğuolan çocuklarda guanfasinle ilgili az çalışma
vardır. Semptomlarda iyileşme sağlamasına rağmen etkin olduğu
alanlar stimülanlara göre daha kısıtlıdır.
LOFEKSİDİN: Lofeksidin
klonidinle benzer etki mekanizmasına sahip yeni bir alfa–2
adrenerjik reseptör agonistidir. Klonidinden, DEHB için ümit
verici bir tedavi seçeneği gibi görünmesine yol açan daha az
sedasyon yapma ve daha uzun etki süresi olmasıyla ayrılır.
Lofeksidinin DEHB ve beraberinde tik bozukluğunun olduğu
hastalarda kullanıldığı 3 dar kapsamlı açık uçlu çalışma
vardır. Sonuçlar hem DEHB hem de tik semptomlarının kontrolü
açısından ümit vericidir.
Niderhofer ve
ark., DEHB ve beraberinde tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde
lofeksidinin etkinlik ve güvenliliğini değerlendiren randomize
plasebo kontrollü bir çalışmayı aktarmışlardır. Bu çalışma
lofeksidinin çocuklarda kullanımı ile ilgili ilk plasebo
kontrollü çalışmadır.
Yaşları 7-14
arasında değişen ,DEHB ve tik bozukluğu tanıları almış toplam 44
çocuk bu çalışmaya alındı. Lofeksidin (n=22), plasebo (n=22)
alan hastalar randomize olarak belirlendi.Bazı hastalar bu
hastalıkları için hiç tedavi almamışlardı.Bu hastalar tedaviye
başlanmadan önce 2 haftalık bir ilaçsız döneme sokuldu.
8 haftalık
tedavinin sonunda lofeksidin alan grupta öğretmen DEHB
derecelendirme ölçeği total puanlarında %41 düşüş olurken bu
oran plasebo grubunda %7 idi. Lofeksidin alan 22 çocuktan 11
tanesinde klinisyence uygulanan klinik izlenim global gelişim
skalasında belirgin iyileşme vardı. Kontrol grubunda hiçbir
hastada bu artış olmadı. Yale Global Tik Şiddetlilik Skalasında
lofeksidin alan grupta toplam tik skorunda %36 azalma varken
kontrol grubunda bu %0 idi.
Bu çalışmada
lofeksidin alan hastalarda sedasyon, ağız kuruluğu, kabızlık ve
iştah kaybı gözlendi. Fakat bu yan etkilerin hiçbiri kontrol
grubundan daha sık değildi.
Bu çalışmanın
temelinde lofeksidin DEHB ve tik bozukluğu olan çocukların
tedavisinde etkili ve güvenli olarak gözükmektedir. Ancak bu
çalışmanın tartışılması gereken birçok kısıtlılığı vardır.
Öncelikle çalışmanın örneklem grubu oldukça dardı.(sadece 44
hasta). Ayrıca tikler hafif ve orta şiddette idi. Bu ilacın
ciddi tiklere nasıl cevap vereceği açık değildir. Ayrıca ilaç
günde 3 kez alınıyordu.,erişkinler için yarı ömrü 12-23 saat
olarak biliniyor olmasına rağmen çocukluk çağı için
farmakokinetik veri yoktur. İlacın günde 1 veya 2 kez alınması
ilaca uyumu artırmanın yanında özellikle sedasyon olmak üzere
yan etkileri azaltacaktır. Farklı doz şemaları ve daha geniş
örneklemle çalışılacak klinik araştırmalara ihtiyaç vardır.
VENLAFAKSİN: Venlafaksin bir
serotonin/noradrenalin geri alım inhibitörüdür. Hem anksiyete
bozukluğu hem de depresyon tedavisinde kullanılır..Son dönemde
komorbid duygudurum bozukluğu ile seyreden DEHB tedavisinde
kullanımına olan ilgi artmıştır. Duygudurum bozukluğu ve DEHB
birlikteliği %15-75 sıklıktadır.
Hornig-Rohan ve
Amsterdamın aktardığı retrospektif bir çalışmada DEB ve
komorbşid duygudurum bozukluğu olan erişkinlerin tedavisi için
8-12 hafta boyunca ya venlafaksin, bupropion veya TSAD
monoterapisi veya stimülan monoterapi yada stimülan artı
antidepresan kullanıldı. Bu çalışmaya DEB ve duygudurum
bozukluğu tanısı konmuş 17 hasta alındı.Tedavi sonuçlarını ve
her iki hastalığa ait semptomların iyileşmesini değerlendirmek
için retrospektif analiz kullanıldı.
Venlafaksinle
tedavi edilen hastaların %80’i her iki hastalığa ait
semptomlarda kısmi veya tam iyileşme gösterirken,sadece stimülan
monoterapi alan hastaların sadece %33 kadarı her iki tablonun
semptomlarında kısmi iyileşme sağladı. Stimülan ve antidepresan
tedaviyi birlikte alan grupta stimülan monoterapi ile
karşılaştırıldığında %88 oranında kısmi veya tam iyileşme
sağlandı. Bu sonuçlar tek başına venlafaksin tedavisinin DEB ve
komorbid duygudurum bozukluğunun tedavisinde stimülan
antidepresan kombinasyonuna benzer ekinlik gösterdiğini
vurgular.
Çalışmanın
kısıtlılıklarının değerlendirilmesi gerekmektedir. Öncelikle
örneklem grubu (n=17) istatistiksel anlamlı değerlendirme için
oldukça küçüktü. Karşılaştırma yapabilmek için gerekli plasebo
grubu yoktu. Ayrıca stimülan dozu çocukluk çağı dozuna
yakındı,etkinlik için dozun artırılması gerekliydi.Bu çalışma
venlafaksin monoterapisini DEB ve duygudurum bozukluğu
tedavisinde erişkinler için stimülan monoterapisinden daha etkin
gösteriyor olmasına rağmen, bu ön verileri doğrulamak için
örneklem sayısının fazla olduğu plasebo kontrollü çalışmalara
gereksinim vardır. Ayrıca bu çalışma erişkinlerde yapıldığı için
çocuklara genellenemez.
ALTERNATİF TEDAVİLER
DEHB tanılı
çocukların ebeveynleri özellikle stimülanlar olmak üzere olası
yan etkilerden dolayı tıbbi tedavi alma konusunda
kaygılıdırlar.Gerçekte birçok aile DEHB tedavisi için daha doğal
tedavi yöntemleri bulmak adına bütünleyici ve alternatif tıbba
yönelmektedir.Bu bütünleyici ve alternatif tedavi yöntemlerinin
çocuklarda etkinliği değişkendir. Bu tedavi yöntemlerinde deneme
yanılma yöntemi kullanılmalıdır. Brue ve Oakland tarafından
yapılan gözden geçirme çalışmasına dayanarak farklı birçok
alternatif tedavi yöntemi (diyet,demir takviyesi,bitkisel
ilaçlar ve nörofeedback) tartışılacaktır.
DİYET: Diyet,
DEHB’li çocukların tedavisinde en sık başvurulan alternatif
tedavilerden biridir. Brue ve ark., oligoantijenik diyetin
kullanımı ve alınan besinleden boya ve koruyucu maddelerin
uzaklaştrılması gerekliliği savunan birçok çalışmayı
tartışmışlardır. Genelde çalışmalar oligoantijenik diyet
kulanımının DEHB semptomlarında kısmi iyileşmelere neden olduğu
ancak bu iyileşmenin stimülan tedaviyle karşılaştırıldığında az
olduğunu gösterir. Yiyeceklerden boya ve koruyucu maddelerin
uzaklaştırılmasıyla ilgili çalışmaların sonuçları karışıktır.
Çoğunluğu DEHB semptomları ile besin boyaları arasında bir
ilişki göstermemiştir.
DEMİR TAKVİYESİ: Tedavi
edilmemiş demir eksikliği davranışsal sorunlara yol açabilir.
DEHB olan çocuklarda yapılmış bir çok çalışma hem demir
eksikliği hem de diğer eser element (bakır, çinko, kalsiyum)
eksikliklerini ortaya koymuştur. Demir eksikliğinin
davranışlarda ve akademik performansta bozulmaya yol açtığı ve
DEHB tedavisinde bu nedenle demir takviyesinin düşünüldüğü
vurgulanmaktadır. Fakat bu etkiyi rapor etmiş olan herhangi bir
kontrollü çalışma yoktur.
BİTKİSEL TEDAVİ: Bazı bitkisel
yöntemlerin DEHB olmayan çocuklarda DEHB benzeri semptomları
azalttığı gösterilmiştir. Bu, demans,konsantrasyon problemi ve
bellek bozukluğu tedavisinde etkinliği gösterilmiş olan
Ginkgo bilobadır. Ginkgo biloba özellikle dikkat
eksikliğinin belirgin olduğu alt grupta özellikle faydalı
olabilir.
Yararlı olduğu
düşünülen diğer bir bitkisel tedavi düzenli serebral işlev için
gerekli olan esansiyel yağ asitleridir (özellikle omega 3).
Birçok çalışma DEHB olan çocukların bu hastalığı olmayan
çocuklara göre daha düşük esansiyel yağ asidi seviyesine sahip
olduğu gösterilmiştir. Bu çocuklarda esansiyel yağ asidi ile
tedavinin dikkatsizlik ve hiperaktivite kontrolünde yararları
olduğu gözlenmiştir. Ancak bu iddiayı destekleyecek kontrollü
klinik çalışma yoktur.
DEHB olan
çocuklarda L-glutamin seviyesi de normal çocuklardan daha düşük
bulunmuş. L-glutaminin konsantrasyon, uyanıklılık ve hafızaya
katkısı olduğu düşünülür. DEHB olan çocuklara L-glutamin
takviyesi, özellikle diyetle yetersiz almış olan çocuklarda
semptomlarda iyileşmeye neden olmuştur. Bu veri de kontrollü
klinik çalışmalarla desteklenmemiştir.
Yukarıda
bahsedilen tedavi yöntemleri özellikle DEHB olan çocukların
aileleri stimülan tedaviye direnç gösterdiğinde düşünülebilecek
tedavi alternatifleridir. Kesin sonuçlara varmadan tüm bu
yöntemlere yönelik ilave ampirik çalışmalar yapılmalıdır.Bir
çocukta bir tedavi yöntemi faydalı olurken diğerinde
olmayabilir. Bir tedavinin diğerine üstünlüğünün
değerlendirilmesinde deneme yanılma metodu kullanılabilir.DEHB
‘li çocuklarda alternatif tedavi yöntemlerine cevap olmadığında
yararı ispatlanmış yöntemlerin mutlaka göz önüne alınması
gerektiğinin altı çizilmelidir. DEHB tedavisinde gecikme ciddi
akademik ,sosyal ve davranışsal problemlere neden olabilir.
NÖROFEEDBACK
Nörofeedback veya
EEG biofeedback yöntemi dikkat ve impuls kontrol egzersizlerinin
sıkça tekrarlanmasıdır. Geçmişte birçok nörolojik ve psikolojik
durumda kullanılmıştır. Nörofeedback yönteminin temel amacı bir
işi yaparken(sınıfta ödevi tamamlamak için dikkati sürdürmek
gibi) kişiye mevcut durum için gerekli ruhsal durumu korumayı
sağlama için gereken zihinsel esnekliği geliştirmektir. Aşağıda
DEHB tedavisinde nörofeedback yönteminin etki ve EEG biofeedback
yönteminin stimülan tedaviyle karşılaştırılması tartışılacaktır.
DEHB’nun
farmakolojik tedavisinin temel semptomları iyileştirdiği
bilinmektedir. Ancak tek başına tıbbi tedavi DEHB’a bağlı
özellikle bilişsel, akademik başarı ve sosyal ilişkileri
geliştirmede yeterli değildir. Bu semptomlara yönelik sosyal
ilişki egzersizleri,davranışsal terapi ve aile eğitiminin
yararlı olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Bu tedavilerin
uzun dönem etkileri henüz iyi bilinmemektedir. EEG biofeedback
DEHB’un temel semptomları olan dikkatsizlik, impulsivite ve
hiperaktivitede gelişimi hedefleyen bir çeşit davranışsal terapi
yöntemidir.
Monastra ve ark,ritalin
ve EEG biofeedback yönteminin etkileri ve DEHB‘un temel
semptomları üzerine ebeveynlerin tutumlarını içeren 1 yıl süren
bir çalışmayı aktardılar. Çalışmaya 6-19 yaşları 100 DEHB tanılı
çocuk katıldı. Bunlardan 50 tanesi tedavi yönetimi,aile
danışmanlığı ve okul danışmanlığını içeren geniş kapsamlı bir
tedavi programına alındılar. Diğer 50 çocuğa ise bu kapsamlı
programın yanında EEG biofeedback uygulandı. Tedavi sonrası
değerlendirme ,tedavi başladıktan 1 yıl sonra yapıldı. İlk
tedavi sonrası değerlendirme stimülan tedaviye devam eden gruba
DEB değerlendirme skalası, dikkat değişkenleri testi, kalitatif
EEG tarama testi ile yapılmıştır. Tedavi sonrası 2.
değerlendirme 1 hafta ilaçsız dönmeden sonra yapılmıştır.
Tedavi sonrası ilk
değerlendirme EEG biofeedback uygulanan 2. grupta, EEG
biofeedback uygulanmayan gruba karşılaştırıldığında dikkatte
artma hiperaktivite impulsivite davranışında hem evde hem de
okulda azalma (P<0.001) göstermiştir. İlaçsız geçen 1 hafta
sonrası yapılan iler değerlendirmelerde semptomlardaki benzer
düzelmeler devam etmekteydi.(p<0.001)
Tüm bu veriler
DEHB’nun uzun dönem tedavisinde tıbbi tedavi, aile ve okul
danışmanlığı ve EEG biofeedback yönteminin çok yönlü olarak
kullanılması gerektiğini desteklemektedir. EEG biofeedback
özellikle stimülan tedavi olmadan etkinin devamlılığını sağlamak
için gereklidir.Çalışmanın tek kısıtlılığı uzun dönem etkileri
değerlendirmek için 1 yıllık süren yeterli olmamasıydı. Buna
ilaveten ritalini kısa etkili bir stimülan olduğundan
bulgulardan bazıları kısa etkili stimülanlarda ortaya çıkabilen
davranışsal rebound etki olabilir. EEG biofeedback yöntemi ile
uzun etkili stimülanlar arasındaki ilişkiyi araştırmaya yönelik
uzun dönemli çalışmalara gereksinim vardır.
Fushs ve ark., 3
aylık EEG biofeedback yöntemi ile stimülan tedavinin etkinliğini
karşılaştıran bir çalışma yaptılar. Çalışmaya 8-12 yaşları
arasında 34 çocuk katıldı. 22 tanesi nörofeedback grubu 12
tanesi ise ritalin grubuydu. Sonuçlar dikkat fonksiyon test
performansları,öğretmen ve aile tarafından doldurulan davranış
puanları ve tedavi öncesi ve 3. ayın sonundaki zeka ölçümleri
ile değerlendirildi.
Hem stimülan
tedavi alan grupta (p 0.007) hem de nörofeedback grubunda
(p<0.001) impulsivite puanlarında belirgin iyileşme vardı.
Dikkatsizlik semptomları her iki grupta da azalmıştı. Ayrıca her
2 tedavi grubunda da IOWA –Conners davranış skalasının hem
öğretmen hem de ebeveyn puanlarında gelişme gözlendi. WISC-R
kullanılarak yapılan zeka puanlarında her iki tedavi grubunda da
artma tespit edilmiştir.
Çalışmanın
kısıtlılıkları örneklemin dar olması (n=34), randomizasyonun
olmaması, (çocuklar ailelerin verdiği bilgiye göre
gruplanmıştır.), plasebo kontrolünün olmaması ve tedavinin
süresinin (3 ay) kısa olmasıdır.
DEHB İÇİN TEDAVİ ALGORİTMALARI
Farklı birçok tıbbi ve psikiyatrik hastalık için tedavi şema ve
algoritmaları özellikle son zamanlarda kanıta dayalı tıp ön
plana çıktığından beri daha çok ilgi çekmektedir. Bu tedavi
şemalarının önemi giderek artmaktadır. Çünkü hekimler hastalara
,halk sağlığıyla ilgili birimlere ve mesleğin profesyonellerine
karşı daha fazla sorumlu tutulmaktadır.
Tedavi
algoritmaları tanı koyma işlemini kolaylaştırarak tıbbi
tedavinin kalitesini artırır. Ancak tıp dünyasının
kompleksliğinin basite alınmasını engellemek için de tedbirler
alınmalıdır.
Bu algoritmalar
özellikle affektif bozukluk ve şizofreni gibi yaygınlığı yüksek
olan psikiyatrik hastalıklarda uygulanmakta ve yıllardır
Teksasdaki birçok birimde başarıyla kullanılmaktadır. Bu
algoritmalar ,kanıta dayalı tıp yaklaşımıyla hastalar için
tedaviyi standardize etmişlerdir. Bu algoritmaların başarısı göz
önüne alınırsa, DEHB bozukluğunda tedavi algoritmasının yararlı
olup olmayacağı sorusu gündemdeki yerinin korumaktadır.
Pliszka ve ark.,
bir toplum sağlık merkezinde DEHB için tedavi algoritmasının
kullanılabilirliğini araştıran bir çalışmayı aktardılar.
Çalışmaya 50 çocuk ve ergen katıldı. Bu hastalar DEHB için
kanıta dayalı algoritmaya göre tedavi edildi.Çalışmaya
başlamadan önce hastaları tedavi edecek psikiyatristler bu
algoritmanın kullanımı konusunda eğitildiler. 4 aylık eğitimin
sonunda psikiyatristler klinik global etki skalasını (CGI)
doldurdular. Gözlenen ana değişken psikiyatristlerin
algoritmaya bağlılıklarıydı. Çalışmanın sonunda kanıta dayalı
algoritma ile tedavi edilen grupta, eski tedavi protokollerine
göre tedavi edilenlere göre CGI skorları arttığı hastalığın
şiddetinde azalma olduğu gösterildi. Tedavi algoritmasına
bağlılığın değerlendirilmesinde, psikiyatristlerin algoritmanın
tüm önemli yönlerine uydukları ve tüm hastalara harfiyen
uyguladıkları görülmüştür. Ancak özellikle stimülan tedavinin
titrasyonuna bağlılık çok iyi değildi.
Bu tedavi
algoritmasının uygulanmasında bazı ciddi sorunlar da olmuştu.
İlacın titrasyonunda özellikle dozun artışına karşı olan direnç
önemli bir sorundu. Aile ve öğretmenlerden düzenli bilgi elde
etmek oldukça zordu.Bu çalışmanın da bazı kısıtlılıkları vardı.
Direk değerlendirmeden ziyade kontrol grubundan bilgiler
çizelgeden elde edildi. Bilgileri toplayan insanlar hastalara
kör değildi. Tedavi için algoritma kullanan grup bağımsız bir
değerlendirme ölçeği kullanmak yerine CGI kullandı. Tüm bunlar
önyargıya neden olmuş olabilir. Algoritma kullanımının
sonuçlarını değerlendirmek için randomize kontrollü çalışmalar
dizayn edilmelidir.
SONUÇ
DEHB ciddi bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Yapılan
birçok çalışma DEHB olan hastaların akademik başarısızlık,sosyal
iletişim zorlukları ve azalmış özgüven gelişiminin önlenmesi
için uygun tedavi planlarına ihtiyacını açık bir şekilde ortaya
koymaktadır. Stimülan tedavinin birçok çalışmada DEHB
semptomlarına faydalı olduğunu göstermekte olmasına rağmen yan
etki profili üzerindeki kaygılar devam etmektedir. İlaveten bazı
çocuklar stimülan tedaviden ya fayda görmemekte veya tolere
edememektedir. DEHB ile sık psikiyatrik hastalık
birlikteliğinden dolayı, stimülan tedavi tüm çocuklarda etkin
bir şekilde kullanılamamaktadır.
Diğer
psikofarmakolojik seçenekler ve diğer tedavi yöntemleri de akla
getirilmelidir. Nonstimülan ilaçların çoğu özellikle
atomoksetinin DEHB tedavisinde oldukça ümit verici sonuçları
gösterilmiştir. Hekimin rehberliği altında olmak kaydıyla
aileler alternatif nonfarmakolojik tedavi yöntemlerinin peşine
düşmektedirler. Bunlar içinde son dönemde yapılan klinik
çalışmalarda en çok ümit veren EEG feedback yöntemidir.
DEHB tedavisinde
ulusal tedavi trendi artan bir hızla stimülan ilaç tedavisi ve
azalan davranışsal tedavi yönündedir. Bu hususa dikkat etmek
gerekir. DEHB’li çocuk en iyi olarak ilaç,aile ve okul
danışmanlığı ve davranışsal terapiyi içeren çok yönlü tedavi
yaklaşımı ile tedavi edilir. Belki DEHB tedavisinde kanıta
dayalı tedavi yaklaşımının yerleşmesi en etkin tedavi tarzıolacaktır.
