DEHB Olan Çocuğun Tıbbi Değerlendirilmesine Yaklaşım

      DEHB olan çocuk öncelikle ayrıntılı tıbbi değerlendirme yapılmalı ve taklit edebilecek durumlar gözden geçirilmelidir. Değerlendirme tipik olarak; ayrıntılı öykü alma, ayrıntılı fizik muayene, işlevsel nörogelişimin değerlendirilmesi, ve çeşitli biyomedikal prosedürün değerlendirilmesidir. Aileler gerçektende, herhangi bir tıbbi tanıyı destekleyecek serolojik, elektrofizyolojik veya radyolojik test yapılmasının beklentisi içindedirler. Ancak DEHB tanısı koyduracak spesifik bir laboratuar testi yoktur.  Tedavide ana ilke hekim aile işbirliğidir.

            Öykü ve Fiziksel Muayene

Bu 1-2 saati alır. Öykü alırken gelişimsel basamakların ayrıntılı yoklanması gerekmektedir. DEHB’nu taklit eden birçok tıbbi, nörolojik, gelişimsel ve davranışsal durum vardır. Öykü ve fizik muayene ile bunların saptanması veya tanımlanması gereklidir.

            Tıbbi Öykü

Herhangi prenatal, perinatal ve postnatal problem beyin injürisi ile ilişkili olabilir ve DEHB için risk teşkil edebilir. Neonatal takip çalışmaları göstermiştir ki 1500 gramdan düşük doğumlu bebekler veya intraventriküler hemorajisi olanlarda önemli gelişimsel engeller gibi DEHB’nun insidansında da artış gözlenir. Ciddi kafa travması (basit bebek düşmeleri hariç), menejit, hidrosefali, beyin cerrahisi ve diğer beyin cerrahi işlemleri olan çocuklarda DEHB için artmış risk söz konusudur.

            Konjenital kalp hastalıkları, astım, orak hücreli anemi, böbrek yetmezliği, musküler distrofi veya konvulzif bozukluklara sıklıkla davranış problemleri eşlik eder. Davranışsal deteriasyon veya regresyon altta yatan hastalığın şiddeti arttıkça oluşabilir. Bilinmeyen işitme kayıpları DEHB’nu taklit eden davranış sorunları ile kendini gösterebilir. Dekonjestanlar, antihistaminikler, fenobarbital ve diğer antikonvulzanlar sedasyon veya eksitasyon oluşturarak davranışı etkileyebilir.

            DEHB veya dil ve öğrenme bozuklukları nedeniyle, Okulda güçlükler yaşayan bir çocuk ya öğrenme güçlükleri ya da arkadaş ilişkilerindeki problemler nedeniyle, kronik ve tekrarlayıcı başağrıları, karın ağrısı veya bacak ağrısı gibi somatizasyon yakınmaları gösterebilir. Dikkati çeken bu yakınmaların okuldayken olması fakat evde ve hafta sonu tatillerinde olmamasıdır. Daha ciddi altta yatan psikopatoloji ile eşlik eden psikosomatik yakınmalar sıklıkla benzer bozukluğu olan uzun aile öyküsü gösterirler.      

             Anne babalar ve öğretmenler uzamış ve tekrarlayan dalgınlık davranışlarını sıklıkla petit mal nöbet olarak yanlış yorumlarlar.

           Aile Öyküsü

            Ailede dikkat eksiklikleri veya öğrenme bozuklukları öyküsü çocukta benzer bozukluklar için bir risk faktörü olarak düşünülmelidir. Öykü alırken anne babanın eğitim durumu ve geçmiş okuldaki durumları, iş durumları ve anne-babanın işbirliği sorgulanmalıdır.

            Boşanma, üvey anne baba veya değişik aile türleri gittikçe yaygınlaşmaktadır. Bu tür aile yapıları bazı çocuklar için aşırı rahatsız edici olabilmektedir. Ancak DEHB’nun nedeni değildir. Emosyonel stres; DEHB ile birlikte olan depresif semptomları, davranım bozukluğu, karşı gelme ve anksiyete semptomlarını presipite edebilmektedir, fakat tek başına dikkat eksikliklerinin nedeni değildir. Gelişimsel risk faktörleri olmayan okul çağı çocuklarında ani başlangıçlı hiperaktivite, dikkat eksiklikleri, öğrenme ve diğer bozukluklarında çocuk kötüye kullanımı veya çocuk cinsel tacizi olasılığı araştırılmalıdır.

           Gelişimsel Öykü

            DEHB olan çoğu çocuk normal gelişim basamaklarını gösterirler. Seçilmiş gelişimsel markerlerin niteliği veya yoğunluğundaki belirli farklılıklar DEHB şüphesini uyandırabilir.

            DEHB olan çocukların çoğunun annesi birinci trimesterde anne karnında bebeklerinin belirgin aşırı hareketli olduklarının belirtiler. Daha sonraları klasik DEHB belirtileri gösteren çoğu bebek oldukça irritabldır. Normalde genellikle 3. aydan sonra geçen infantil kolik bunlarda uzar. Çoğu çocukta yürüdükten sonra koşmaya geçiş birkaç ay alır fakat birçok hiperaktif çocukta yürümeden koşmaya başladıkları bildirilmektedir.

Dil gelişim öyküsü dikkatli sorgulanmalıdır.işitme kaybı varlığı veya yokluğunda önemli dil gecikmeleri DEHB gibi kendini gösterebilir fakat genellikle babaların tutması gibi ciddi davranış bozuklukları eşlik eder. Burada ailenin çocuğun işitmesi (hearing) ile çocuğun dinlemesi (listening) arasındaki ayırımı bilmesi önemli bir noktadır.

Okul yaşı çocuklarında matematik ve grafik becerileri gibi sağ beyin işlevlerinde zayıflık DEHB’unda sıktır. El yazı problemleri sıklıkla değişkenlik gösterir; çünkü bu çocuklar acelecilikleri nedeniyle el yazıları bozuktur. Yavaş yazmaları istendiğinde yazıları düzgünleşir. Ancak hiç düzgün yazamayan çocuklarda ince motor hareketlerinde (veya disgrafi) sorun olabilir. Eğer dönem dönem düzgün yazıyorsa disgrafi yoktur, daha çok dikkat ve odaklaşma ile ilgili sorunlar akla gelmelidir. Eğer çocuğun gün içinde akademik başarısında değişiklikler gözleniyorsa; öğrenme bozukluğundan ziyade DEHB düşünülmelidir.

Klasik okul fobisi DEHB olan çocuklarda gözlenmez. Okula gitmekte korkmaktan daha çok okula gitmeye isteksizlik söz konusudur.

           Uyku Öyküsü

           DEHB olan çoğu çocuk uyku paternlerinde farklılıklar gösterirler. Çoğu çocukta yaşıtlarıyla karşılaştırıldıklarında bebeklikten beri daha az uyku gereksinimi duyduklarıdır. Küçük yaşlarda gündüz kısa şekerlemeleri yoktur, geç uyumaya giderler, ve yaşıtlarına göre daha erken uyanırlar. Buna ilaveten, çoğu hiperaktif çocuk uykuda da büyük oranda hareketlilik gösterirler, hatta yataktan bile düşebilirler. Uyku sorunları olan çocukların gün içinde dikkati odaklama güçlükleri yaşayacağı ve DEHB dikkat eksikliği baskın tipi taklit edeceği unutulmamalıdır. Daha büyük çocuklarda üst solunum yolu obstruksiyonlarına bağlı uyku sorunların sorgulanması önemlidir.  

            Fiziksel Muayene

            Büyüme parametreleri DEHB ile ilişkili durumlarda sensitif markerlerdir. Düşük doğum ağırlıklı çocuklarda intrauterin bir stresin söz konusu olduğu ve bunun sonucu fetus beyin gelişiminde sorunlarda olabileceği varsayılır. Mikrosefali gibi makrosefali beyin gelişimle ilgili sorunları düşündürür. Kısa boyda yine intrauterin etki veya kronik hastalık sürecini yansıtabilir.

Eğer DEHB belirtileri akut başlamışsa diğer organ patolojilerini dışlamak için dikkatli fizik muayene şarttır.

Dismorfik özelliklerin varlığı gelişen fetusu etkileyen genetik veya diğer perinatal etkileri düşündürmelidir.

           Dismorfolojik Muayene

           Mental retardasyon veya otizmin eşlik ettiği herhangi bir genetik ve metabolik sendrom DEHB klinik tablosunu gösterebilir. DEHB’nun davranışsal bulguları çok küçük çocuklar için normal bulgularadır, bu çocuklarda yaşa özgü davranışlar olabilir. Fakat bu durum mental retardasyonlu ve otizmli çocuklarda daha belirgindir. Burada anahtar olan aynı mental yaşa sahip olan bir çocukla MR ve otizmli çocuğun dikkat, hareketlilik ve dürtüselliğinin karşılaştırılmasıdır. Örneğin Down sendromu olan 10 yaşındaki çocuğun mental yaşı 6 ise 6 yaşındaki bir çocuğun dikkat süresi ile karşılaştırmak daha doğru olur.

           Mental retardasyon ve diğer gelişimsel bozukluklara neden olan genetik sendromlara büyük olasılıkla DEHB iştirak eder. Beyin gelişimini etkileyen genetik bozukluğun varlığı; SSS işlev bozukluğu ile ilişkili yaygın son yol olarak DEHB içinde hekimin uyanık olması gerekir.

           DEHB olan çoğu çocuk mental retarde değildir ve spesifik bir genetik bozukluğa sahip değildir. Buna karşın DEHB olan çoğu çocuk fizik muayenede çok sayıda minör dismorfik özellikler gösterirler. Yüksek dismorfoloji skoru 2 şeye işaret eder: 1) şimdiki nörodavranışsal belirtilerin bir prenatal başlangıç gösterdiğini (birinci trimester veya genetik, çevresel nedenlerden çok organik nedenli, 2) DEHB birlikte artmış Öğrenme Bozuklukları riski olduğudur.  Eğer büyük dismorfoloji skoru varsa, birlikte öğrenme bozukluğu olasılığı fazladır.

           DEHB’nun eşlik ettiği en yaygın sendromlardan ikisi; frajil-X ve fötal alkol sendromudur. Orijinalinde mental retardasyon sendromları olarak düşünülürler.

           Nörogelişimsel Değerlendirme

           DEHB için en çok zaman alan gelişimsel tarama değerlendirilmesidir. İletişim becerilerden dil gelişim öyküsünün öğrenilmesi gerekir. Dil bozuklukları, dikkat sorunlarının bulunduğu durumlarda ayırıcı tanı için önemlidir. Aşırı dil bozukluğu gösteren çocuklar DEHB’nun bütün bulgularını gösterirler.

            Spesifik Testler ve Prosedürler

           DEHB tanısında rutin bir biyomedikal değerlendirme yoktur. Ancak nörolojik bozukluğu düşündüren ilave markerler araştırılabilir.

Elektroansefalografi: EEG DEHB çocuklar için rutin tıbbi değerlendirmenin bir parçası değildir. Beyin elektrik aktivitelerinin haritalanması DEHB olanlar ile olmayanlar arasında fizyolojik farklılıklar göstermektedir, fakat rutin tıbbi değerlendirmede yeri yoktur. Kantitatif elektroansefalografi DEHB’nu diğer gelişimsel bozukluklardan ayırma olasılığı sağlayacaktır, ancak deneysel aşamadadır. Nöbet öyküsü yoksa EEG istemi şart değildir.

Radyoloji: rutin kafa grafi ve BBT’nin DEHB değerlendirmesinde yeri olmamsına karşın, kafatası kırığı olsun olmasın öncesinde önemli kafa travma öyküsü DEHB için ciddi risk faktörüdür.

MRI görüntülemesinde DEHB’nda beyin asimetrisi gösterilmiştir (daha küçük sağ frontal loblar ve daha küçük sağ kaudat nukleuslar). Aynı bölgelerdeki hipoperfüzyon PET’de  de kanıtlanabilir.  Ama tanı için kullanılmaz.

Genetik ve Metabolik Değerlendirme: DEHB için rutin bir klinik genetik tarama yoktur. Semptomların varlığında tiroid hormonları taranabilir.

             Tanı Koyma

            Tanı stratejinin çerçevesini belirlemeden, görüşmeci şu varsayımları kabul ediyor olması gerekir:

1.      DEHB biyolojik ve nörolojik temele dayalı bir durumdur.

2.      Bu durum davranışla ilgili izole davranışlardan ziyade yaygın varyasyonlar veya SSS ile ilgili işlemlerdeki bozukluklarla ilgilidir.

3.      SSS’deki spesifik bir bozulmadan ziyade jeneralize bir durumu yansıtması nedeniyle, davranış yanında dil, bilişsel, öğrenme ve motor koordinasyon gibi gelişimin birçok alanı etkilenmiştir.

4.      Nörolojik temelli DEHB ile ilişkili davranış sorunları davranım bozukluğundan daha çok dikkatsizlik ve impulsivite ile birlikte olmaya eğilimlidir.

5.      Nörolojik temelli DEHB sıklıkla genetiktir veya beyin injurisi diye bilinen olaylarla ilişkilidir.

DEHB tanı koyarken yukarıdaki varsayımları 4 alanı içerecek tarzda görüşme ve inceleme yapılır:

1.      AİLE VE TIBBİ ÖYKÜ

2.      DAVRANIŞ

3.      BİLİŞ

4.      KOORDİNASYON

            AİLE VE TIBBİ ÖYKÜ

Tanı sürecinde ilk basamak aile ve tıbbi öykünün değerlendirilmesidir. Önceden bir sağlık kuruluşu tarafından rutin sağlık takipleri yapılmışsa bilgiye ulaşmak daha kolaydır. Genel olarak, DEHB için risk olan beyin injürisi ile ilişkili olabilecek nedenler sorgulanır. DEHB ile ilişkili olabildiği bilinen: prematurite, intraventriküler hemoraji, hipoksik iskemik injüri, hidrosefali ve travmatik beyin injurisi bunlardandır. Çoğu genetik sendrom da DEHB ile ilişkilidir, örneğin, Down, Frajil X, Williams ve fötal alkol sendromu. Diğer gelişimsel bozukluklu çocuklar; serebral palsi, mental retardasyon ve otistik spektrum bozuklukları sıklıkla primer tanıya ilaveten DEHB tanısı da alırlar.

Anne babada da geçmişte DEHB ve öğrenme bozuklukları tanısı alıp almadıkları sorgulanmalıdır. Anne babanın geçmiş okul başarıları yoklanmalıdır.

      DAVRANIŞ

            DEHB için değerlendirilme gereksinimi duyulan çoğu çocuk ana semptom olarak davranış sorunları gösterirler. Tanı sürecindeki bir sonraki aşama öykü, gözlem ve davranış puanlama ölçekleri ile davranışın niteliğini ve niceliğini belirlemektir. DSM-IV kriterleri DEHB’nda problem davranışta 3 özelliğin olmasını şart koşmaktadır: (1) problem davranış uyum sorunu ve davranım bozukluğundan daha çok dikkatsizlik ve zayıf dürtü kontrolü ile ilişkilidir (2) çoklu ortamlarda gözlenmelidir (3) zamanla devam etmelidir. Burada uyum bozukluğu, karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu ile ilgili yıkıcı davranışların ayırıcı tanısının veya birlikteliğinin incelenmesi gerekir. Ayrıca depresyon ve anksiyete bozuklukları için ayrıntılı tarama yapılmalıdır.  

BİLİŞ

            Üçüncü basmak sıklıkla zaman alıcı dır ki bilişsel becerileri değerlendirilir. En sık gözlenen bilişsel işlev bozukluğu öğrenme bozuklukları olarak belirlenmesine karşın, bilişsel işlev bozukluklarının diğer bulguları da olabilir.

            Dil becerilerinin ortaya çıkmasında izole bir gecikme bilişsel işlev sorununun birinci kanıtı olabilir. Bu nedenle temel gelişim basmaklarının öğrenilmesi gerekir. Bu dil sorunları zamanla çözülmüş olabilir veya artikülasyon, fonolojik veya işitme işlemlerinde sorunlar şeklinde devam ediyor olabilir. Aşırı konuşma gecikmesi olanlar önemli derecede iletişim bozukluklarına sahip olabilirler, bu nedenle tipik DEHB davranışları gösterirler.

             Sıklıkla birlikte öğrenme bozukluğu bulunabilir. Okul katıları ve öğretmen kanaatleri bunu direkt kanıtı olabilmektedir. Okuma durumunu değerlendirmeye yönelik testler uygulayarak okuması ve fonetik durumu değerlendirilebilir.

            Okul çağı çocuklarında WISC-R popüler bir testtir. Burada 3 farklı puan elde edilir: sözel IQ (verbal IQ) (dil), performans IQ (görsel motor/algı) ve toplam puan. Bu testlerde kendi altında alt gruplar içerir. Rutin yapılan bir test değildir.

            Verbal ve performans puanları arsındaki 15 puan üzerindeki farklılık; algısal bilginin dil bilgisinden anlamlı derecede kötü olduğunu gösterir. Yine WISC-R alt ölçeklerinin ayrıntılı değerlendirilmesi öğrenme bozuklukları hakkında bilgi verir.

            KOORDİNASYON

            En son basamak motor becerilerin değerlendirilmesidir. Bebeklikteki hipotoni bozuk motor sürecin ilk işaretçisi olabilir. Kas tonusu; çeşitli kaynaklardan gelen motor bilginin modulasyonudur (motor korteks, premotor korteks, serebellum, bazal ganglionlar, spinal kortdaki duyusal ve motor yollar). 12 aylıktan önce hipotoni klinik belirtileri gösteren çocukalrın5-7 yaşında %29’u DEHB tanısı alırlar. Temel motor becerileri kazanma yaşları sorgulanmalıdır. Kötü el yazısı da zayıf bir ince motor organizasyonun sonucu olabilir.