DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKLARDA UZUN-SÜRELİ GİDİŞİN BELİRLEYİCİLERİ

         Çeşitli tipteki takip çalışmalarından yapılan gözden geçirme yazıları; DEHB olan çocukların yetişkinlik gidişlerinde önemli değişiklik olacağını göstermektedir (Hetchman 1989, 1992). Genellikle gidiş açısından 3 farklı grubu tanımlanabilmektedir. Birinci grup; yetişkinlik işlevleri oldukça iyi olan  ve eşleştirilmiş normal kontrol grubundan önemli farklılık göstermeyenlerin oluşturduğu DEHB grubu. Bu gruba DEHB olan çocukların yaklaşık %30’u girmektedir. İkinci grup; konsantrasyon, impulsivite ve sosyal iletişim sorunları yetişkinlikte devam eden gruptur. Bu semptomlar sıklıkla işte, kişiler arası ilişkilerde sorunlar, düşük benlik saygısı, impulsivite, irritabilite, anksiyete ve duygusal değişkenlik ile neticelenir. Çoğu genç erişkin hastalar olup, kabaca %50-60’ı bu gruba girer. Son olarak, üçüncü grup; yetişkinlikte önemli derecede psikiyatrik veya antisosyal problemlere ya da her ikisine de sahip olan gruptur. Bu hiperaktif yetişkinler ciddi depresif, hatta suisidal olabilir   veya ilaç ve alkol kötüye kullanımları olabilir. Saldırı, silahlı soygun, evlere girme ve uyuşturucu dahil aşırı antisosyal davranışlar gösterebilirler. Şanlıyız ki, hiperaktif çocukların küçük bir kısmı, yaklaşık %10-15’i bu olumsuz gidişi gösterirler.

            Zihnimizdeki çeşitli olasılıklarla, pozitif veya negatif gidişi belirleyen etmenlerin tanımlanması önemlidir. Bu etmenler üç farklı kategoride sınıflandırıla bilinir: (1) Çocuğun bireysel karakteristikleri (özellikleri) (örn. Zeka bölümü, semptomların şiddeti ve komorbidite), (2) sosyoekonomik düzey, anne-baba patolojisi ve çocuk yetiştirme tarzları gibi ailesel parametreler, (3) Tedavi (tipi, süresi) .

            Çalışmalar gidişin belirleyicileri üzerine tek tek odaklaşmış, fakat bu etmenlerin birbirleriyle etkileşimi veya birlikte kümülatif etkileri akıldan çıkarılmamalıdır.

     ÇOCUĞUN KARAKTERİSTİKLERİ

            IQ (Zeka Düzeyi)

            IQ açıkça, akademik başarı için özgün bir belirleyicidir. Birkaç araştırıcı (Handen ve ark. 1997, Lie 1992) DEHB ve düşük IQ (örn. Mental retardasyon) ya sahip çocukların tek başına DEHB’na olan çocuklara göre daha kötü prognoza sahip olduğunu göstermişlerdir. DEHB ve normal aralıklarda IQ düzeyi olsa bile, IQ düzeyi gidiş için önemli bir belirleyicidir. Birçok çalışmada; başlangıç IQ ve çocuğun akademik yeterliliğinin tüm gidiş gibi çocuğun ergenlikteki akademik başarısını yordamaktadır (Fischer ve ark. 1993, Minde ve ark. 1972, Weiss ve ark. 1971). Özel eğitim programlarına katılım ergenlikte daha çok duygusal problem ile birliktedir (Feehan 1995).

            IQ tedaviyi de etkilemektedir. Henden ve arkadaşları (1997) DEHB+hafif derecede mental retardasyon olan çocukların DEHB+daha ağır derecedeki mental retardasyonlu çocuklara oranla stimulan tedavisine klinik olarak daha iyi yanıt verdiklerini göstermişlerdir.

            Gidişi yordamada IQ’nun önemi; Hechtman ve arkadaşlarının (1984)  çocukluktan yetişkinliğe takip çalışmasını yaptıkları araştırmada da gözlenmektedir. IQ birçok alan üzerine gidiş üzerine etkili bulunmuştur (akademik başarı vs.). Loney ve arkadaşları (1981) müracaatta daha düşük IQ’ya sahip DEHB olan çocukların genç yetişkinlikte daha sık alkol sorunları  ve alkolik tanısı konulduğu  (ilaç kötüye kullanımı değil) da gösterilmiştir. Çocukluktaki düşük IQ daha fazla antisosyal aktlar ve daha çok antisosyal kişilik bozukluğu tanısı almak ile ilişkiliydi. Menkes ve arkadaşları (1967) yetişkinlikte kendi kendine yeterliliği yordamada önemli bir parametre olduğunu göstermişlerdir.

            Özet olarak, IQ; ergenlik ve yetişkinlikte gidişi yordamada; akademik başarı için özgün bir belirleyici, diğer etmenler için (örn. Aile parametreleri, sosyoekonomik düzey, komorbidite) daha genel bir belirleyicidir.

           Belirtiler

            DEHB’nun çocukluktaki birkaç anahtar semptomu, ergenlik ve yetişkinlikteki gidiş ile ilişkilendirilmiştir. Bu direkt olarak akademik durumu, dolaylı olarak komorbid durum oluşumunu etkiler. Okulda başarılı ergenlerin başlangıç hiperaktivite, impulsivite ve dikkatsizlik puanları daha düşüktür (Loney ve ark 1981,Weiss ve ark 1975). Fergusson ve arkadaşları (1997) başlangıçta daha yüksek dikkatsizlik puanlarının, doğru orantılı olarak akademik başarısızlığı arttırdığını göstermişlerdir.

            Hechtman ve arkadaşları (1984) başlangıçtaki hiperaktivitenin diğer faktörlerle bağlantılı olarak (sosyal ve ailesel parametreler); erişkinlikteki duygusal uyum, okul performansı, iş kayıtları, polislik iş ve araba kazalarını yordayıcı olduğu göstermişlerdir.  Gittlelman ve arkadaşları (1985) DEHB semptomatolojisinin persistenlik göstermesinin, yetişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu ve madde kötüye kullanım olasılığını artırdığını belirtmektedir. Çocukluk impulsivitesi, hiperaktivitesi ve potansiyel antisosyal aktları, daha sonra karşı gelme bozukluğu ve erken başlangıçlı davranım bozukluğu için de belirleyicidir (Loeber ve ark. 1995). 6-7 yaşlarında pervazif hiperaktivite gösteren çocuklar ergenlik dönemlerinde değerlendirildiklerinde; Taylor ve arkadaşları (1966) kontrol grubuna oranla daha büyük olasılıkla bozulmuş sosyal uyuma sahip olduklarını bulmuşlardır.

            Sonuçta; çocukluktaki DEHB semptomları ergenlik ve yetişkinlikteki gidişi ya direkt (dikkatsizlik akademik başarı için yordayıcıdır) veya dolaylı olarak KGB, DB veya antisosyal kişilik bozukluğu gelişimi yoluyla önemli derecede etkilemektedir.

            Grene ve arkadaşları (1997) DEHB ve sosyal yetersizlikleri olan çocukların, sosyal yetersizlikleri olmayan DEHB olan çocuklara oranla, geç başlangıçlı DB ve madde kötüye kullanım bozukluğu için daha yüksek riske sahiptir. Feehan ve arkadaşları (1995) 3-18 yaşı içeren büyük ölçekli epidemiyolojik örneklemde yaptıkları araştırmada; zayıf sosyal yeterliliğin daha sonraki bozukluklar için önemli bir belirleyici olduğunu vurgulamışlardır. Bu veriler; sosyal beceri eksikliği veya yetersizliğin DEHB’nda gidişe büyük etki edeceğini düşündürtmektedir.           

            Komorbidite

            Son yıllarda; DEHB olan çocukların gidişinde çeşitli komorbid durumların varlığının önemi tanımlanmıştır. DEHB olan çocuklar normal kontrollere oranla daha yüksek oranda komorbidite gösterirler (Biederman ve ark 1992). Bir çok çalışmada komorbid duruma sahip olanların, tek başına DEHB olan çocuklara oranla daha negatif gidiş gösterdikleri bulunmuştur (Lie 1992,August ve ark 1983). Bundan dolayı gidiş üzerine komorbiditenin araştırılması önemlidir.

           Özgül Öğrenme Bozukluğu

            Yapılan bir ilk çalışmada, Akerman ve arkadaşları (1977) ; normal kontrol grup (n=31), bir öğrenme bozukluğu olan grup (n=39) ve öğrenme bozukluğu+hiperaktif  grubu (n=23) 14 yaşında gidiş yönünden karşılaştırmış. Gruplarda IQ en az 80 idi. Öğrenme bozukluğu+hiperaktif  grubu önemli derecede daha sık karşı gelme veya suç davranışı, daha düşük benlik saygısı, daha çok impulsivite, immaturite ve dikkatsizlik gösteriyorlardı. Akademik başarıları diğer gruplara göre daha kötüydü.

           Agresyon

            DEHB olan çocuklarda agresyon negatif uzun-dönem gidişle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Weiss ve ark. (1971) ve Loney ve ark. (1981, 1983) DEHB olan çocuklardaki agresyonun, ergenlikte antisosyal davranış (kişiye ve mülkiyete saldırı ve illegal ilaç kullanımı) ve yetişkin suç davranışı için yüksek derecede yordayıcı olduğunu bulmuşlardır. Loeber ve arkadaşları (1995) davranım bozukluğunun başlamasını yordamada fiziksel kavganın önemini vurgulamıştır. Sonuçta agresyonun gidiş için olumsuz bir belirleyici olduğunu, DB (davranım bozukluğu) ve daha sonraki antisosyal davranışlar için öncü olduğunu söyleyebiliriz.  

            Karşı Gelme Bozukluğu

            DEHB olan çocukların %40-60’ı komorbid olarak karşı gelme bozukluğu (KGB) gösterirler (Biederman ve ark 1992). Barkley ve arkadaşları (1990, 1991) komorbid KGB gösteren DEHB olgularının daha negatif anne-çocuk ilişkisine sahip olduğu, daha sık aile çatışmaları olduğu ve daha fazla anneye ait psikolojik stres olduğunu belirtmektedirler. DEHB olanların %60’ı, oysa kontrollerin yalnızca %11’i ergenlikte komorbid KGB tanısını karşılamaktadır. Bazı çalışmalarda yüksek karşı gelme puanı olan DEHB olgularının, düşük karşı gelme puanları olanlarına oranla daha sık tutuklanma ve ağır suçlar işlediği gösterilmiştir (Satterfield 1994). KGB’nun önemli belirleyici yönlerinden biri sıklıkla DB için prekürsördür (Loeber ve ark. 1995).

          Davranım Bozukluğu

            İlk çalışmaların birinde, August ve arkadaşları (1983) DB olan ve olmayan hiperaktif çocuk grubunu 14 yaşına kadar takip etmişler. DEHB+DB grubunda DEHB semptomları devam etmiş, saldırganlık, uyumsuzluk, antisosyal davranış ve alkol kötüye kullanımı takiplerde gözlenmiş. Sadece DEHB olan grubu çok az kısmında bu belirtiler gözlenmiş. Komorbid DB olması gidişi kötüleştirmektedir.

            Barkley ve arkadaşları (1990) komorbid DB gösterenlerin daha çok sigara, esrar kullanımı ve okulu asmaları olduğunu belirtmektedir. Satherfield ve Schell (1997) 89 DEHB ve 87 kontrolle yaptıkları prospektif çalışmada, yetişkinlikteki suç davranışlarını çocukluk ve ergenlikteki DB komorbiditesi ile ilişkili bulmuştur. Yazar DEHB ile birlikte DB yoksa daha sonraları için suç riskinin artmayacağı sonucuna varmıştır. Benzer sonuçlara Lie (1992) de ulaşmıştır.

            Uzun süreli gidişte DEHB ve suç davranışı kombinasyonun önemi Moffitt (1990) tarafından da vurgulanmaktadır. Yazarı geniş olgu grubunu (n=435) doğum-15 yaş arası antisosyal  davranış, sözel zeka, okuma güçlüğü ve aile olumsuzlukları yönünden düzenli bir şekilde takip etmiş. Takiplerde, örneklemi 4 gruba ayırmış: bozukluk olmayan grup, yalnız DEHB, yalnız suç işleyen grup ve DEHB+suç işleyen grup. DEHB+suç işleyen grupta; aile olumsuzlukları, sözel zeka ve okuma puanları daha kötü bulundu. Antisosyal davranış genellikle okul yaşından önce başlamış, okula girmeyle artmış ve ergenlik döneminde devam etmişti.

            Farrington (1990) önceki çalışmaların tersine, DB komorbiditesi olmaksızın, tek başına DEHB olanların da suç için risk taşıdığını bulmuştur.

           Duygudurum Bozuklukları (Anksiyete, Depresyon)

            DEHB ile birlikte depresyon ve anksiyete oranı %20-40 oranında bildirilmiştir (Biederman ve ark 1992, Bird ve ark. 1993). Duygudurum bozukluklarının uzun süreli gidişi etkilemesine ait çok az veri vardır. DEHB+DB kombinasyonuna oranla, DEHB+duygudurum bozukluklarının gidiş üzerine etkileri daha azdır.

           Madde Kötüye Kullanımının Belirleyicileri

            Çocukluk DEHB ile ardı sıra madde kötüye kullanımı arasındaki ilişki oldukça çelişkilidir. Genellikle madde kötüye kullanımı komorbid DB ile ilişkilidir. Normal kontrollerle karşılaştırmada Gittelman ve arkadaşları (1985) genç yetişkin DEHB olanlarda %12 artmış madde kötüye kullanımı yaygınlığı bildirdiler. Madde kötüye kullanımı daha çok DB, antisosyal yaşam stili ve devam eden DEHB semptomatoloji ile ilişkiliydi.

            Daha çok çalışmalarda alkol ve psikoaktif madde kullanım bozukluğu olanlarda geriye dönük olarak çocukluk DEHB’nu yoklamaya yöneliktir. DEHB olan yetişkinlerde yapılan çalışmada psikoaktif madde kullanım bozukluğu riski (%52), diğer durumlara (%27) oranla daha yüksek bulunmuştur (Biederman ve ark. 1995).

            DEHB olgularının ergenlik ve çocuklukta takiplerinde kafa karıştırıcı tablolar oluşmaktadır. Biederman ve arkadaşları (1997) 4yıllık prospektif çalışmada, 140 DEHB, 120 eşleştirmiş olguyu karşılaştırmış. Her iki grupta da psikoaktif madde kullanım bozukluğu %15 oranın da gösterildi. Henker ve arkadaşları da (1981) DEHB olan ergenlerde ilaç ve alkol kullanımını daha yüksek bulmadılar. DEHB olguların stimulan kullanımı bu sonucu etkilemedi. Bunun gibi, Hechtman ve arkadaşları (1984, 1988) DEHB çocukları yetişkinliğe kadar takiplerinde, eşleştirilmiş kontrol grup ile karşılaştırdıklarında önemli derecede artmış ilaç ve alkol kötüye kullanımı gösteremediler. Daha sonraları, bunların tersine, Barkley ve arkadaşları (1998) yaptıkları prospektif çalışmada artmış madde kötüye kullanımı olduğunu gösterdiler.

            Bazı çalışmalar DEHB ile sonrasında madde kullanım riskinin arttığını savunurken, diğerleri olamadığını belirtmektedir. Burada belirleyici önemli durum komorbid davranım bozukluğunun olup olmamasıdır. Diğer olumsuz etmenler olarak; sosyoekonomik durum, anne-baba patolojisi ve diğer komorbid durumlar araştırılmıştır.

    AİLE PARAMETRELERİ

            Pozitif ve negatif gidiş üzerine ailesel parametreler uzun zamandan beri tanımlanmaktadır. Bu parametreler; anne-baba patolojisi, çocuk yetiştirme pratikleri ve sosyoekonomik düzey olarak ele alınacaktır. Duygusal olarak sorunlu ebeveyn büyük olasılıkla kötü anne-baba-çocuk ilişkileri ve evlilik çatışmaları olacaktır, bütün bunlar aile işlevlerini bozacaktır. Bütün bunlar kümülatif olarak etki ederler.  

            Anne-Baba Patolojisi

            Anne-baba patolojisinin olmasının DEHB olan çocuğun gidişi üzerine olumsuz etkilerinin olduğunu tahmin etmek sürpriz olmayacaktır. İlk çalışmalarda, 5 yıllık prospektif bir araştırmada  (çocukluktan ergenliğe) (Weiss ve ark. 1971); kötü ruhsal sağlıkla birlikte kötü ebeveyn-çocuk ilişkisi ve cezalandırmaya dayalı çocuk yetiştirmenin ergenlikte açık antisosyal davranışlar için belirleyici olduğu belirtilmiştir. Sonuçta anne-baba psikopatolojisi çocuk yetiştirme tarzını belirlemektedir. Bununla birlikte pozitif ebeveyn işlevi ergenlikte sosyal yeterlilik için olumlu ilişki göstermiştir. Anne-baba patolojisi DEHB olan çocuklarda ergenlik ve erişkinlik gidiş için olumsuz etki gösterir. Özellikle anne babanın madde kötüye kullanımı ve antisosyal davranışları; DEHB çocukların ileride benzer davranışları gösterme olasılığını artırmaktadır.

           Çocuk Yetiştirme Biçimleri

            Weiss ve arkadaşları (1971) cezalandırmaya dayalı çocuk yetiştirme tarzlarının ergenlikte antisosyal davranışlar üzerine belirleyici olduğu belirtmektedir. Hechtman ve arkadaşları (1984) tutarsız, otoriter ve aşırı koruyucu aile tutumlarının akademik gidişi olumsuz etkilemektedir. Kontrolcü ve aşırı koruculuk ile polisiye suçlara katılma ilişkili bulunmamıştır.

            Ebeveyn-çocuk  ilişkileri ve çocuk yetiştirme biçimleri uzun süreli gidişte önemli etkilere sahiptir. Genellikle tutarsız, aşırı müsaade edici, kontrol edilmeyen veya aşırı kısıtlayıcı çocuk yetiştirme tutumları olumsuz etki yapmaktadır.

           Sosyoekonomik Düzey

            Ailenin sosyoekonomik düzeyi; anne-baba patolojisini, ebeveyn çocuk ilişkilerini ve uygun tedavilerden yararlanma olanaklarını etkiler. Bu nedenle ailenin sosyoekonomik düzeyi önemli bir belirleyici olabilir. Buna karşın DEHB olan çocuk üzerine sosyoekonomik düzeyin etkisi değişkendir.

            Weiss ve arkadaşları (1971) 92 ergen hiperaktifin 5 yıllık prospektif çalışmasında; ergenlikte okul başarısı, açık antisosyal davranış ve duygusal uyum yönünden sosyoekonomik düzeyi belirleyici olarak bulmamışlardır. Benzer olarak, Loney ve arkadaşları (1981) kırsal veya şehir ortamında oturma, ailenin çocuk sayısı gibi sosyoekonomik düzeyle ilişkili faktörlerin ergenlikte mülke saldırı ve illegal ilaç kullanma için belirleyici olmasına karşın, ergenlikte gidişte güçlü bir belirleyici olmadığı sonucuna varmışlardır. Şehir yerleşimli olan ve ailede çocuk sayısı fazla olanlar daha negatif gidiş göstermişlerdir. Başka takip çalışmalarında (Henker ve ark. 1981, Satterfield ve ark. 1981) sosyoekonomik sınıf ve aile gelirinin ergenlikte tutuklanma ve yetişkinlik için güçlü belirleyici olmadığını bulmuşlardır.

            Birkaç uzunlamasına çalışmada ise; DEHB olan çocukların gidişinde sosyal olarak dezavantajlı grup olarak yoksulluk ve düşük sosyoekonomik düzey belirtilmektedir (Biederman ve ark. 1996, Feehan ve ark. 1995). Hetchman ve arkadaşlarının (1984) yaptığı çalışmada DEHB subjelerin yetişkinlik yaşamı için; eğitim, iş yaşamı ve polisiye olaylar için gidişte sosyoekonomik düzeyin önemli bir belirleyici olduğunu saptamıştır. Büyük olasılıkla sosyoekonomik düzey hem çocuk hem de anne-baba patolojileri üzerine etki etmektedir.

TEDAVİ

            Genellikle, DEHB’nun uzun-dönem gidişinde tedavinin etkisini değerlendirmek güçtür. Değerlendirme güçlükler aşağıdaki nedenlerdendir: (1) Randomize çalışmaların azlığı: herhangi bir tedavi girişimini değerlendirmede oldukça az randomize (seçkisiz) çalışma mevcuttur. Bu tür randomize çalışmaların yokluğu, kendi seçimine dayalı ve büyük olasılıkla tedavi alan çok etkilenmiş bireyleri içerir. Az etkilenmiş birey veya tedaviyi kesenler veya kısa süreli tedavi alanlar takip güçlükleri nedeniyle göz önünde bulundurulmaz. Uyum gösteremeyen zayıf işlevli aileler büyük olasılıkla çalışmalardan düşerler. Sonuçta tedavi edilen ve edilmeyen çocuklar farklı semptomatoloji, komorbidite ve aile parametreleri gösterebilirler. (2) Tedavinin süresi ve tedavi etkilerinin idamesi: Çoğu tedavi çalışmaları nispeten kısadır. Bildirilen çalışmalar 1-2 yıllık çalışma sonuçlarıdır. Tedavinin etkilerini  değerlendirmede 5, 10, 15, 20 yıllık çalışmalar görülmemektedir. Çoğu tedavi (örn. Stimulan tedavi, davranış terapisi) kullanıldığı sürece etkili olmakta, etkileri girişim kesildiğinde azalmaktadır. Tedavi kesildikten sonra etkilerinin devam edip etmediğini değerlendirmek sıklıkla güçtür. Tabi ki bir tedavinin etkisinin 20 yıllık etkisinin sürmesini beklemek gerçekçi değildir.

            Bu sınırlılıklar göz önünde tutularak çeşitli tedavilerin bazı uzun gidiş etkileri gözden geçirilmiştir.

            İyileştirici Eğitim ve Özel Eğitim

            Minde ve ark (1972) ve Akerman ve ark (1977) özel eğitimin gidiş üzerine dramatik sonuçlar oluşturmadığını saptadılar. Daha çok öğrenme bozukluğu birlikte olanlarda tercih edilmektedir. Buna karşın son zamanlarda yapılan bir çalışmada; 8 haftalık okuma iyileştirme programının, ilaçla kombine yürütüldüğünde iyi neticeler alındığı belirtilmektedir (1 yıllık takip, Tannock 1998).

           Davranış Modifikasyonu

            Davranış terapilerinin kısa süreli çalışmalarda (8-20 hafta) etkili olduğu açıkça gösterilmiştir. Ancak, tedavi sonlandırıldığında, tedavinin etkisinin azaldığı görülmektedir. Bu nedenle uzun süreli takip çalışmalarının yapılması gereklidir.

            Sıklıkla davranış terapileri ya stimulan tedavi ile karşılaştırılmakta veya kombine kullanılmaktadır. Bu çalışmalarda stimulanların davranış terapilerinden daha etkili olduğu kanıtlanmıştır ve ilave davranış terapisi almanın az bir aditif etki sağladığı belirtilmiştir. Ancak, kombine terapinin ihtiyaç duyulan stimulan dozunun azaltabileceği belirtilmektedir. Kombine tedavi için de uzun süreli takip çalışması yoktur.

           Stimulan Tedavisi

            DEHB olan çocuklarda stimulan tedavinin kısa süreli etkileri birçok çalışmada açıkça dokümente edilmiş ve Greenhill tarafından ayrıntılı şekilde gözden geçirilmiştir (1992). Ancak tedavi gidişi yönünden birkaç uzun dönem çalışması vardır. Son zamanlardaki ileriye dönük uzunlamasına çalışmaların çoğuna çocukluğunda stimulan tedavisi alanlarda katılmıştır. Bu çalışmalardaki çocukların ergen ve erişkinlik gidişinde süreler (1 ay-7 yıl) ve dozajlar çeşitlidir (homojen değildir).

            İlk çalışmalarda, Weiss ve arkadaşları (1975) üç grup hiperaktif çocuğu karşılaştırmış; birinci grup 3-5 yıldır metilfenidat alan grup (20-50 mg/gün), ikinci grup 18 ay-5 yıl (ortalama doz 75 mg/gün) alan grup, üçüncü grup hiçbir ilaç almıyordu. Üç grup; yaş, cinsiyet, IQ ve sosyoekonomik düzey yönünden eşleştirildi. Ergenlikte; emosyonel uyum, suç ve akademik performans yönünden üç grup arasında anlamlı farklılık  bulunmadı.

            3-5 yıl stimulan alanların, ilaç almayanlara oranla daha iyi uzun-dönem gidişe sahip olmamaları sürpriz idi. Ancak, stimulan tedavisi alanlarda iyi aile durumuna sahip olanların; akademik başarı, suç yokluğu ve duyguları kontrol etme yönünden iyi gidiş yönünden anlamlı korelasyon gösterdiği bulundu. Böylece, ilaçların diğer faktörlerle etkileşimi (örneğin aile işlevleri ile) tedavinin kendi başına etkilerinden gidişi belirlemede daha önemli olduğu sonucuna varıldı.

            Loney ve arkadaşları (1981) ergenlikteki gidişte stimulan tedavinin belirleyiciliğini araştırdılar. Çocuklukta tedavinin ortalama süresi 29 ay, dozu 34 mg/gün idi. Tedaviye yanıtta, ergenlikte birçok parametrelerden yalnızca üçü bir faktördü. Çocukluğunda tedaviye iyi yanıt veren olgular, en az negatif duygu gösteriyor, en az yasadışı ilaç kullanıyor ve aritmetik-okumayı değerlendiren testlerde daha iyi puanlar alıyordu. Tedavinin süresi gidişin herhangi parametresi için yordayıcı bulunmadı. Charles ve Stein (1981) de gidişte bir belirleyici olarak stimulan tedavisinin süresini (6 ay-4 yıl) araştırdılar. Davranış, sosyal ve akademik gidiş yönünden farklılık bulunmadı.

            Aksine, Satterfield ve arkadaşları (1981) uzun süreli multimodal tedavi alan (stimulan tedavi, iyileştirici eğitim, anne-baba, çocuk danışmanlığı) grubun, tedaviyi erken kesenlere oranla daha iyi gidiş gösterdiklerini buldular. Bu durum aile işlevi ile ilişkili olabilir.

            Satterfield ve arkadaşlarının aksine Fischer ve ark (1993) ve Lambert ve ark (1987) daha uzun süreli tedavi alanların daha negatif gösterdiklerini buldular. Gerçekten de tedaviye devam etme süresi aile ve çocuğun patoloji şiddeti ile ilişkilidir.

            DEHB çocukların stimulan almalarının erişkinlikte madde kötüye kullanımına yol açtığı konusunda kaygılar olmuştur. Yapılan uzunlamasına çalışmalarda stimulan tedavisi alanlarda erişkinlikte ilaç veya alkol kullanımında artış gözlenmemiştir (Barkley 1990Gittelman ve ark 1985). Madde kötüye kullanımı en sık komorbid DB ve antisosyal kişilik bozukluğu ile ilişkilidir (stimulan tedavi ile değil). Son yıllardaki bir gözden geçirme yazısında, çocuklukta stimulan kullanmanın erişkinlikte madde kötüye kullanımını azalttığına işaret edilmektedir (Loney 1988).

            Hetchman ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada (1984) stimulan alan ve almayan çocukları genç erişkinlikte değerlendirmişler; stimulan alanların daha iyi sosyal beceri ve benlik saygısı gösterdiklerini saptamışladır.

             Multimodal Tedavi

            Satterfield ve arkadaşları (1981) multimodal tedavi alanların yalnız başına stimulan tedavisi alanlara oranla daha iyi gidiş gösterdiğini ileri sürmektedir. Buna karşın multimodal tedavi ile ilgili randomize ve kontrollü çalışma yoktur.

Stimulan tedavinin psikososyal tedaviye üstünlüğü ve kombine tedavinin avantaj sağlamadığına dair 6 merkezli multimodal tedavi çalışmasında gösterilmiştir (7-9 yaş 576 DEHB çocuk). Bu çalışmada uzun süreli etkileri araştırma devam etmektedir (Arnold ve ark 1997).           

ÖZET

  Gidiş üzerine etki eden faktörler kümülatif etki göstermekte veya birbirleri ile etkileşmektedir.    Sonuçta; semptomların şiddeti, komorbidite ve IQ gibi çocuğun özellikleri; anne-baba patolojisi, sosyoekonomik düzey, aile olumsuzlukları gibi ailesel parametreler ve tedavi ile uzun-dönem gidişi etkileyecek yönde etkileşmektedir. Bu değişkenlerin bazıları (örn. Komorbid DB, düşük IQ, anne-baba patolojisi) negatif gidişi belirlemede önemlidir. Tedavi, özellikle stimulan tedavi, birçok çalışmada etkili olduğu gösterilmiştir, fakat uzun-dönem etkileri belirsizliğini devam ettirmektedir.. tedaviye devam etme uzun-dönem gidişi belirlemede etkili olabilir. Belirli tedavi şekilleri ve kombinasyonlar (örn. multimodal tedavi) spesifik hasta grupları için gerekebilir (örn. komorbid LD, DB veya anksiyete,düşük sosyoekonomik düzey aileler için). Bu konuda araştırmalar devam etmektedir.