ENÜREZİS NOKTURNA'DA DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ

            Enürezis şikayeti olan çocuklarda özellikle üriner enfeksiyon, diabet ve epilepsi gibi olası fiziksel bozuklukları ortaya çıkarmak veya presipite edici etmenleri tespit etmek ve çocuğun motivasyonunu değerlendirmek için ayrıntılı ve titiz bir öykü alınmalı ve uygun fizik muayeneler yapılamalıdır. Gerektiğinde sistometrogram, endoskopi ve radyolojik tetkikler istenmelidir. Eğer organik bir neden bulunursa enüretik çocuk o dal ile ilgili hekime gönderilmelidir. Psikiyatrik bozukluk da aranmalıdır. Yukarıda belirtilenlerden hiçbirisi bulunmazsa, çocukta zorlanmaya neden olabilecek etmenler değerlendirilmelidir. Ebeveynlerin tutumları ve kardeşlerin yatağı ıslatmaları araştırılmalı ve ebeveynlere çocuğa nasıl yardımcı olmaya çalıştıkları sorulmalıdır.

            Eğer enürezis fonksiyonel ise, çocuğa ve ebeveynlere bu durumun çocuklarda sık görüldüğü ve utanılmaması gerektiği şeklinde bir açıklama verilmelidir. Ebeveynlere cezalandırmanın ve kabullenmemenin uygunsuz ve etkisiz olduğu açıklanmalıdır. Ebeveynlere probleme dikkatlerini yoğunlaştırmamaları ve başarısızlığı dikkate almadan başarıyı ödüllendirmeleri bildirilmelidir. Bir çok çocuktaki enürezis bu açıklamalardan sonra kendiliğinden düzelmektedir.

           Görüşme sırasında çocuğun yakınmasını utanmadan ve suçlanmadan söyleyebilmesi için fırsat yaratılmalıdır. Görüşmeci “Ben burada genellikle uykusu ile ilgili sorunları olan çocukları görüyorum; örneğin bazı çocukların uykusu o kadar derin ki, gece su içmek ya da tuvalete gitmek için bile kolay kolay uyanamıyorlar” gibi bir yaklaşım çocuğu rahatlatabilir. Hekim idrar kaçırmanın istemsiz bir davranış olarak değerlendirileceğini çocuğa aktarmalıdır. Çocuğun sorununu sahiplenmesi ve tedavide etkin rol alması sağlanmalıdır.

                    5-6 yaşından önce tedaviye başlamak nadirdir. Bu yaşlardan küçük enüretik çocuğu olan ebeveynlere problemlerine çözüm bulmak için danışmanlık yapılır. Fakat 6 yaşından büyük olanlara daha aktif yardıma ihtiyaç duyarlar.

                    Tedavi yönteminin seçimi nedensel etkenlere, çocuğun yaşına, sorunun sıklığına, sonuçlarına ve tedavinin aciliyetine göre yapılır. EN tedavisinde çeşitli tekniklerden birkaçının birlikte kullanılması önerilir. İlaç tedavisine ancak zorunlu durumlarda başvurulmalıdır. Tedavide çeşitli tekniklerin birlikte kullanılması şeklinde çok yönlü yaklaşımlardan söz edilmektedir. Bu teknikler şunlardır:

Motivasyon Teknikleri

Kayıt tutma ve ödüllendirme: Enürezis tedavisinde takvim tutma ve ödüllendirme teknikleri de hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir. Çocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim üzerinde işaretler. Yazma bilmeyenler güneş, yağmur resmi ile, bilenler yazı ile belirtebilirler. Bu işaretler kesinlikle çocuğun kendisi tarafından konulmalıdır. Haftalık kontrollerde kuru günler çoksa ödüllendirilir (çocukla onun istediği bir oyun oynarak vs.). Duygusal içerikli ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını abartma vs.), somut ödüllerde (oyuncak, yiyecek vs.) daha etkilidir.

Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma: Akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının (çay, kola, karpuz vs.) kısıtlanması uykudaki idrar miktarını azaltabilir. Sıvı kısıtlaması konusunda sorumluluk çocuğa verilmeli, konunun yeni bir inatlaşma odağı haline gelmesi engellenmelidir.

Çocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet için kalkma konusunda kendini koşullandırmalıdır.

Çocuklar uyuduktan 1-1.5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanırsa sıvı kısıtlamasının başarısı artar. Çocuğun gece tam olarak uyandırılması gerekir. Yarı uyur tarzda idrarının yaptırılması, uykuda idrarını yapmasını pekiştirir.

Mesane Jimnastiği

Mesane Eğitim Eksersizleri: İşeme sıklığı ve atılan idrar miktarı birkaç gün izlenerek bir bazal elde edilir. Bunun için çocuğun, küçük bir plastik kaba idrarını yapması ve ailesinin bunu iki üç gün süreyle ölçmesi ve sıklığını kayıt etmesi istenir.

İdrar yapma sıklığı günde 5 ile 7 defadan fazlaysa ve idrar volümü her yaş için 30 cc den daha az ise fonksiyonel mesane kapasitesi düşünülür ve bunu artırmaya çalışılır. Her gün belli zamanda, genellikle sabahları veya okuldan sonra, çocuğun fazla miktarda sıvı içmesi (500 cc kadar) ve idrar yapmayı mümkün olduğu kadar ertelemesi istenir. Atılan volüm haftada birkaç defa ölçülür. Amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane kapasitesine ulaşmaktır. Bu yöntem tek başına veya sfinkter eğitim eksersizleri ile birlikte %30 ile %35 çocukta başarılıdır.

Sfinkter Eğitim Eksersizleri: Çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir. Bu teknik sfinkter kaslarının tonusunü artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar. Bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocukların uygulayabildikleri anlaşılmıştır.

Koşullandırma (Alarm cihazı)

           Yukarıda belirtilen teknikler ile sonlanmayan enüreziste tedavi planının diğer fazı olan koşullandırmaya geçilir. Zeka özürlü çocuklar ile yukarıdaki önerileri herhangi bir şekilde takip edemeyen çocuklarda da tedaviye bu fazda başlanır. Koşullandırma eğitiminde çocuğun az miktarda idrar yapmasıyla bile etkin duruma geçen alarmlar yer alır. Enürezisin tedavisinde koşullandırma teknikleri 1904’ de Pfaundler ile başlamıştır. 1938 de Mowrer ve Mowrer’in zil ve pedten oluşan cihazı kullanmaya başlamasından sonra çeşitli tipteki enürezis alarmları koşullandırma tekniğinin bir kısmı olarak kullanılmaya başlamış ve yüksek oranlarda iyileşme sağlanmıştır. Cihaz pamuklu bir örtüyle ayrılmış iki tane metal levha, düşük voltajlı bir devreyi sağlayan bir pil, bir anahtar ve bir zilden oluşur. Yatak yapıldığında metal levhalar çocuğun pelvisini rahatsız etmeyecek şekilde yerleştirilir. Çocuk idrarını yapmaya başladığında pamuklu örtü ıslanarak devreyi tamamlar ve zil çalar. Çocuk uyanır, anahtarı kapatır ve mesanesini boşaltmak için kalkar. Bu sırada yatak yeniden yapılır ve çocuk yatağına geri gelmeden önce metal lehvaların arasına kuru olan pamuklu yeni bir örtü konur. Alarm yöntemi ile koşullandırmanın psikoterapi gibi diğer tedavi modalitelerine göre üstünlüğünü gösteren çalışmalar vardır. Bugün bazı araştırıcılar alarm yöntemini enürezis nokturna için standart davranış tedavisi olarak kabul ederler. Ancak enürezis ile somnanbulizm ve gece korkuları gibi parasomnialar arasındaki benzerlikten dolayı alarmın gürültüsü bu tür bozuklukları presipite edebilir. Bu nedenle diğer parasomnia öyküsü olan çocuklarda alarmlar son derece dikkatli kullanılmalıdır. Bir ay içinde %75-86 oranında etkili olduğu bildirilen bu yöntemin bir sakıncası da aileleri uzun süre meşgul etmesidir. Alarm cihazı, tedavi bırakıldıktan sonra da %56 ile en yüksek oranda kalıcılığı (rekürrens olamayan) olan tedavi seçeneği olarak değerlendirilmiştir. Tedavinin tamamlanması için en az 2 ay gereklidir.

İlaç Tedavisi

           Genellikle ilaç tedavisine; davranış terapilerini bir ay süreyle uygun şekilde uygulamış fakat sonuç alınmamış vakalarda başlanır. İlaçların en çok altı ay süre ile kullanılması önerilmektedir. İlaçlar kesildikten sonra enürezisin iyileşmesi veya tekrarlamasıyla ilgili farklı sonuçlar bildirilmektedir. Bir çok çocuğun ilaçlar ile başlangıçta hızlı düzeldiği ve üçte birinde tam iyilik olduğu belirtilmektedir. İlaçlar, çocuk kuru kalmayı çok istiyorsa ya da tatile veya bir yakınının yanına gidecekse kullanılmalıdır.

           EN tedavisinde; trisiklik antidepresanlar (imipramin, desipramin ve klomipramin), prostoglandin inhibitörleri (İbuprofen, diklofenak Na), antikolinerjikler (oxybutynin chloride), diüretikler (furosemid), amantadin, karbamazepin ve stimulanlar denenmiştir. Burada en sık kullanılan ve bu ilaçlar arasında en etkili olduğu bildirilen iki ilaçtan bahsedilecektir.

           İmipramin:

           Yapılan araştırmalarda imipraminin EN’da yalkaşık %70 oranında etkili olduğu anlaşılmıştır. Ancak ilaç kesildiğinde kuru kalmaya devam edenlerin oranı %16 civarında kalmıştır. Bu ilacın enürezis tedavisindeki etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Enüreziste imipraminin etkisi hızlı ortaya çıkar. Bu etki antidepresan etkisi ile ilişkili gözükmemektedir. İmipraminin santral sinir sisteminde norepinefrin geri alınımına etki yaparak doğrudan mesane kaslarını gevşetmekte ya da çıkış direncinin azalttığı sanılmaktadır. Ancak bu varsayım henüz kanıtlanmış değildir. Enürezisin tedavisinde antikolinerjik etkisinin tek başına rol oynamadığı gösterilmiştir. Ayrıca, bu ilaç uykunun derinliğini azaltmakta, derin uykuyu daha hafif bir uykuya dönüştürmektedir. Fakat Türkiye’de yapılan bir araştırmada, imipraminin gece uyku örüntüsüne etkisi ile enürezisin tedavisini açıklamak mümkün olmamıştır.

           Enürezis için önerilen tedavi edici dozu major depresyon tedavisi için gerekli olan dozdan düşüktür. Enürezis ile birlikte depresyon, uyku bozukluğu, dikkat eksikliği ve aşırı hareketliliğin olduğu durumlarda ilk seçenektir. 6 yaşından küçük çocuklara imipramin önerilmemektedir. 6-12 yaşlar arasındaki çocuklara yatmadan bir saat önce 25 mg ile başlanması, bir hafta içinde etki gözlenmezse en fazla 50 mg’a çıkılması, 12 yaşından büyük çocuklara bir önceki yaş grubunun dozlarının uygulanması, etki görülmediği durumlarda en fazla 75 mg’a çıkılması önerilmektedir. İmipraminin etkinliği doz artışı ile ilişkilidir. İyileşmenin görülmediği vakalarda ilacın etkisiz olduğuna karar vermeden önce doz artırılmalıdır. İlaca iyi yanıt veren çocuklarda imipraminin kullanma süresi 6 aydan kısa olmamalıdır.

           Trisiklik antidepresanların yan etkileri ve aşırı doz tehlikesi ebeveynlere açıklanmalıdır.

           Yapılan bir çalışmada prostaglandinler detrussör basıncı artırır, üretral basıncı azaltır, ve sodyum ekskresyonu yaparlar. Bir PG sentez inhibitörü olan diklofenak sodyumun imipramin ile birlikte kullanımı iyi sonuçlar vermiştir.

           Desmporessin:

           İmipramin tedavisine dirençli EN’da etkili olduğu bildirilmektedir. Sentetik bir ADH türevi olan desmopressin de bazı çalışmalarda ümit verici görülmüştür. Bu ilaçla %10 ile 91 arasında değişen oranlarda iyileşme göstern çalışmalar bildirilmiştir. Desmopresin idrarın yoğunluğunu artırarak enürezisi kontrol etmektedir.

           Desmopressin ile özellikle 9 yaşından daha büyük çocuklarda daha iyi sonuçlandığı saptanmıştır. 20-40 m g dozda %53 oranında iyileşme saptanmıştır. Nazal sprey formu akşam tek doz olarak kullanılır. Trisikliklerdeki gibi ilacın kesimini takiben hızlı relaps olmaktadır. Bu ilaç genellikle diğer tedavilere yanıt alınamayan birincil enürezis olgularında kullanılmaktadır.

           Özellikle gece bir arkadaşta kalma, kamp yapma ya da diğer sosyal aktiviteler söz konusu olduğunda, desmopressin çok yararlı olabilir.

           DDAVP tedavisinde yan etki insidansı düşüktür. En ciddi yan etkisi su intoksikasyonundan dolayı konvulziyon ve bilinç değişiklikleridir. Aşırı sıvı alınımı bağlıdır. Bundan korunmak için kişinin desmopressin aldığı akşam 240 ml’den fazla sıvı almaması önerilmelidir. Diğer en sık rastlanan yan etkileri; karın ağrısı, baş ağrısı, burun kanaması ve burun tıkanıklığıdır.

GİDİŞ

           Unutulmaması gereken nokta, tek başına ilacın, enürezisi tedavi etmeyeceğidir. İlaç bırakıldığında genellikle bozukluk tekrarlar ve kullanım sırasında ilaca tolerans da ortaya çıkabilir. EN tanısı alan çocukların spontan remüsyon oranları yılda %5-10 civarında bulunmuştur. 15 yıllık bir izlem çalışmasında bu çocukların 10 yaşından sonra davranım bozukluğu ve anksiyete bozukluğu açısından risk altında olduğu saptanmıştır. Bu nedenle EN’nın erken dönemlerde tedavisi daha da önem kazanmaktadır.

KAYNAKLAR

1. Ak İ, Söhmen T, Söhmen G: İmipraminin enürezis nokturnalı hastaların uyku örüntüsüne etkisi. TCDD Hastanesi Tıp Bülteni (1):58-59, 1989.

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders. Fourth Edition. Revised. Washington DC American Psychiatric Association, 1994.

3. Batislam E, Nuhoğlu B, Peşkircioğlu L ve ark.: A prostaglandin synthesis inhibitor, diclofenac sodium in the treatment of primary nocturnal enuresis. Acta Urol Belg 63(3):35-38, 1995.

4. Bartolozzi G, Boldrini A, Salmeri A, Vitali E: Evaluation and treatment of the enuretic child: eight years’ experience. Pediatr Med Chir 13(4):389-393, 1991.

5. Ferber R: Sleep Associated Enuresis in the child .Principles and Practice of sleep Medicine, (eds.) Kryger MH, Roth T, Dement WC. Philadelphia WB Saunders, 643-647, 1989.

6. Gutierrez C, Sanz C, Gadea C, Hidalgo O, Pardo O: Importance of family history in enuresis. Actas Urol. Esp 20(5):437-442, 1996.

7. Khan Z, Starer P, Singh VK, Zaman N: Role of detrusor instability in primary enuresis. Urology 41(2):189-191, 1993.

8. Reimao R, Pachelli LC, Carneiro R, Faiwichow G: Primary sleep enuresis in childhood, polysomnographic evidences of sleep stage and time modulation. Arq Neuropsiquatr 51(1) 41-45, 1993.

9. Robson WL, Norgaard JP, Leung AK: Hyponatremia in patients with nocturnal enuresis treated with DDAVP Eur. J Pediatr 155(11):959-962, 1996.

10. Schmitt B D: Enuresis, (ed) Berman S; Pediatric Decision Making, Second Edition BC. Decker, Inc. Philadelphia,1991.

11. Siracusano S, Tomasi PA, Mandras R, Dilitala G, Monni AM, Belgrano E: Effect of imipramine hydrochloride on urinary function and serum parameters in enuretic children: preliminary study. Prog Urol 6(2): 269-273, 1996.

12. Şenol S, Karacan E: Çocukların gece ve gündüz işemeleri. Sürekli Tıp Eğitim Derğisi 6 (4):126-128, 1997.

13. Ünal F: Enürezin nokturna. Katkı Pediatri Derğisi 17(5):789-802, 1996.

14. Wille S: Nocturnal enuresis: sleep disturbance and behavioural patterns. Acta Paediatr 83 (7):772-774, 1994.