Enürezis
terimi, Yunanca idrar yapmak “enourein” sözcüğünden gelmektedir. Tıbbi
terminolojide idrar kaçırmayı (yatağı ıslatma) tanımlamak için
kullanılmaktadır.
Normal gelişimleri sırasında çocuklar, genellikle 2-3 yaşları
arasında mesane kontrolünü kazanmaya başlarlar. Gece kontrolü ise genellikle üçüncü ya da dördüncü
yıllar arasında tamamlanmaktadır.
Enürezis Nokturna (EN) DSM-IV tanı ölçütlerine göre; 5 yaşından büyük
çocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kaçırması,
bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da
sosyal yaşantı ile ilgili bir sıkıntı nedeni olması ve durumun tıbbi bir
hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır. EN, DSM-IV sistemine göre dışa
atım bozuklukları arasında sınıflandırılırken, ICD sisteminde duygusal
ve davranışsal bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmaktadır
(burada yaş sınırı 4 yaş olarak belirtilmektedir). Çoğu uyku araştırmacıları
bozukluğu bir parasomnia olarak ele almaktadır. Ancak daha yaygın olan görüş; bu
belirtileri 5 yaşından küçük çocuklarda “gecikmiş ya da sorunlu tuvalet eğitimi”
olarak tanımlamaktadır.
Beş yaşından sonra geceleri yatak ıslatma oluyorsa nokturnal, gündüzleri
idrar kaçırma oluyorsa diurnal enürezisten söz edilir. Nokturnal enürezis daha çok erkek çocuklarda,
diurnal enürezis ise kız çocuklarda sık görülmektedir. Gün içinde giysilerini ıslatanların
yaklaşık 1/3’ü urgency (sıkışma) inkontinansdır. Bu çocuklar, tuvalete koşarken
veya pantolonunu indirirken idrarlarını kaçırırlar. Genellikle kızlarda olup aşırı
mesane spazmı öyküsü veya oyuna dalma söz konusudur. EN, sorunun başlangıç biçimi ve
seyrine göre primer (birincil) ve sekonder (ikincil) olarak iki gruba ayrılır. En az bir yıllık
idrar tutma periyodunun olmadığı durumlarda enürezis primer olarak adlandırılır.
Primer enürezis için, en az 3 veya 6 aylık kuruluk periyodunun olmadığı durumları
koşul kabul edenler de vardır. Tüm enüretiklerin %80-90’ınını oluşturan bu
grupta daha çok genetik yatkınlık, biyolojik ve gelişimsel etmenler sorumlu tutulmuştur.
Sekonder enürezis ise en az 1 yıl süren kuru bir periyoddan sonra tekrarlamanın olmasıdır.
İkincil EN en sık 5-8 yaşlar arasında görülür ve bu grupta daha çok psikolojik
etmenlerin sorunu başlattığı ileri sürülmektedir.
Enüretik epizodların sıklığını tanı kriteri olarak
kullananlar da mevcuttur. Haftada 1 epizottan ayda 1 epizoda kadar farklı değerlendirmelerle karşılaşılmaktadır.
Örneğin, Mahony Enürezis Kliniği ayda 1-3 epizodu hafif, gecede 1 epizodu sık, devamlı
idrar kaçırmayı ileri derecede kabul etmektedir.
SIKLIK
Enürezisin prevalans oranları araştırmalar arasında büyük ölçüde
değişmekle birlikte, Büyük Britanya’da 5 yaşındaki çocuklarda %10 (her 10 çocuktan
biri), 8 yaşındaki çocuklarda %4 (her 25 çocuktan biri) ve 14 yaşındaki ergenlerde %1
kadardır. EN ülkemizde çocuk psikiyatrisi polikliniklerine yapılan başvuruların en sık
nedenleri arasındadır. Ankara'daki Çocuk Ruh Sağlığı bölümlerine getirilen çocuklardaki
enürezis oranı %18-21 civarındadır.
Bozukluk düşük sosyoekonomik gruplarda, eğitim düzeyinin düşük olduğu
aileler ve kurumlarda yaşama gibi psikososyal stres altındaki ve sosyal yönden olumsuz durumdaki çocuklarda
daha sıktır.
Erkek çocuklarda kız çocuklardan daha fazla görülür. Ergenlik döneminde
cinsiyet yönünden eşitlenir.
ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ
EN’in nedenlerini belirlemek güçtür. Etiyolojide birçok varsayım ileri sürülmektedir.
BİYOLOJİK ETKENLER
Ailesel yatkınlık
Enüreziste kalıtımsal etmenler önemlidir. Fakat geçişin nasıl
olduğu henüz belirlenmiş değildir. Yapılan bir çalışmada otozomal dominant bir
geçişin olduğu ve hastalığın 13q13-q14.3 kromozom lokalizasyonları ile ilişkili
olabileceği ileri sürülmüştür.
Yapılan araştırmalar enüreziste ailesel bir yatkınlık olduğu
görüşünde birleşmektedir. Enüretik çocukların %70-75’inin birinci dereceden akrabalarında
devam eden enürezis veya geçmişte enürezis olduğu bildirilmektedir. Eğer öykü tek ebeveyne
aitse bu risk %40-45’e düşmekte, ailesel öykü yoksa %15’e kadar düşmektedir. 3206 çocuğun
incelendiği İskandinavya araştırmasında, anne enüretik ise çocukta EN ortaya çıkma
riskinin 5.2 kat, baba enüretik ise aynı olasılığın 7.1 kat arttığı
bulunmuştur.
Monozigot ikizlerde eş hastalanma (konkordans) oranının %69, dizigot
ikizlerde %2-30 olduğu saptanmıştır. Bu bulgudan çıkarak EN için bir genetik yatkınlıktan
söz edilebilir.
Mesane fizyoloji ile ilgili sorunlar
İki yaşındaki bir çocuğun mesanesinin gerçek hacmi henüz oldukça küçüktür.
Ancak 4 yaşındaki bir çocukta mesane, gece boşalmayacak kadar yeterli genişlemeye erişir.
5 yaşındaki bir çocuk ise refleks olmaktan çok, istemli olarak idrar yapma yeteneğini kazanır
ve idrarını istemli olarak durdurması mümkündür. Enüretik çocukların ise işlevsel
mesane kapasitesinin daha düşük olduğu, internal sfinkterin tam olarak işlev görmesinin
normalde en geç 6 yaşında tamamlanmasına karşın enüretiklerde bu sürenin uzadığı
bildirilmiştir.
Enüretik çocukların gerçek mesane kapasiteleri, anestezi ile mesane
kontraksiyonları ortadan kaldırıldığında normaldir. Fakat uyanıklık sırasında
mesane, gerçekten dolu olmadan kasılmaya başlar. Yani mesane tam dolmadan, boşalma ihtiyacı
ile ilgili işaretler gönderir. Bundan dolayı, enüretik çocuklar gündüz sık fakat küçük
miktarlarda idrar yaparlar. Aynı kasılmalar gece uykusu sırasında da olur ve belki de daha
kuvvetlidir. Bazen de çocuğun eksternal üretral sfinkterinin gücü normalden azdır. Bu durumda
gece mesane kasılır ve internal sfinkter gevşerse, çocuk ancak eksternal sfinkteri uyarıldığında
ve yeterli bir güç ile kasıldığında kuru kalabilir.
Uyku çalışmaları
Uyku evreleri ve enürezis arasındaki ilişkiyi araştıran ilk çalışmalarda,
enürezisin derin uykuda ortaya çıktığı ve rüya eşdeğeri olduğu ileri sürülmüştür.
Daha yeni çalışmalarda ise enürezise uyanıklık sinyallerinin öncelik ettiği, delta
uykusundan köken aldığı ve uyanma ile ilgili (arousal) bir bozukluk olduğu vurgulanarak,
her uyku döneminde görülebildiği gösterilmiştir.
Enüretik çocukların ileri derecede derin uykuları olduğuna inanılmakla
birlikte, uyku elektroensefalografisi çalışmaları, bunlarda derin uykunun temel yapısı
ile herhangi bir anormalliğin olmadığını göstermiştir. Ancak, derin uykudan
hafif uykuya veya uyanıklığa doğru vijilansın arttığı durumlarda enürezisin
olduğunu düşündüren bulgular vardır. Ebeveynler, problemin daha çok çocuğun derin
uykusundan dolayı olduğuna inanırlar. Bu algılama muhtemelen, ebeveynlerin çocuğu
idrar yaptırmak için kaldırmaktaki güçlüklerinden ileri gelmektedir. Fakat, enüretik olmayan çocukların
geceleri uyandırılmaları da aynı derece de güçtür. Birçok araştırmacı,
enürezisin gecenin ilk üçte birlik kısmında ve yavaş dalga uykusu sırasında olduğunu
bildirmektedir.
Gelişimsel sorunlar
Enüretik çocuklarda hem motor hem de dil gelişiminde gecikme olduğu saptanmıştır.
Bir çalışmada EN dışında herhangi bir sorunu olmayan35 çocukta kronolojik yaşa
göre kemik yaşındaki gecikme, kontrol grubundan fazla bulunmuştur. Uzunlamasına yapılan
bir alan araştırmasında EN tanısı alan çocuklarda kontrol grubuna göre iki kat daha
fazla oranda gelişimsel gecikme saptanmıştır. Bir araştırmada enüretik çocuklarda
pubertenin de geciktiği bulunmuştur. Birçok enüretik çocukta saptanan koordinasyon sorunları
gibi silik nörolojik belirtiler de gelişimsel sorunların başka bir göstergesidir.
Enürezis için meme ile beslenme ve ilk doğmuş çocuk olmanın koruyucu
faktör olduğu ileri sürülmüştür.
Hormonal etkenler
Erişkinlerde gündüz, geceye oranla 2-3 kat daha fazla idrar üretilir. 3 yaşına
kadar çocuklarda gece antidiüretik hormon (ADH) salınımları nedeniyle yetişkinlerdeki bu
fark yoktur. Enüretiklerde gece ADH salınımlarının devam ettiği ve ADH’unun
sirkadiyen ritmindeki anormal değişikliklerin enürezise yol açtığı konusunda ileri
sürülmektedir. Enüretik çocuklarda nonenüretiklere göre sabah ADH seviyeleri daha düşük bulunmuştur.
Ayrıca atrial natriüretik peptid enüretiklerin bir kısmında düşük olarak bulunmuştur.
PSİKOSOSYAL ETKENLER
Tuvalet eğitimi
Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne-babanın
uygunsuz veya kayıtsız tutumları EN’a zemin hazırlayabilir. Gelişimsel açıdan
bebeğin sfinkter tonusunu denetlemesinin olanaksız olduğu bir dönemde tuvalet eğitimine
başlanması inatlaşmalara neden olabilir. Bu, genellikle titiz, düzenli bir annenin baskılı
tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir tepki niteliği taıyabilmektedir. Tuvalet eğitimine
çocuğun sfinkterleri üzerindeki denetimini kazanmaya başladığı 1.5 yaş civarında
başlanması daha uygun olur. Bu dönemde çocuk tuvalete uygun aralıklarla götürülür ve
tuvaletini uygun yere yapması desteklenir. Gündüzleri bezlenmeyen çocuk, tuvaleti dışında
idrar yaptığında idrar yaptığında bu sorunun üzerinde pek durulmaz, daha çok
önceki “başarıları” hatırlatılarak uygun davranışın pekiştirilmesi
hedeflenir. Çocuk tuvaletini söylemeye başlar başlamaz artık geceleri de bezsiz yatırılabilir.
Tuvalet eğitimine 2.5 yaşından sonra başlanması da EN için zemin hazırlayabilir.
Uzun süre bez kullanılması çocuğun sfinkter denetimini öğrenmesini geciktirebilir.
Zorlu yaşam olayları
Aile düzenindeki önemli değişiklikler ve kayıplar gibi zorlu yaşam
olayları, özellikle sekonder EN’da nedensel açıdan önem taşırlar. Ailede ölümler,
ayrılıklar, boşanma, geçimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar
gibi yaşam olaylarının yaratacağı anksiyete enürezis ile ifade edilebilir.
Kardeş doğumu ile başlayan ikincil enürezis bir regresyon belirtisi
olabilmekte, bazen enürezis kardeşe duyulan saldırgan duyguların ifadesi olabilmektedir.
Eşlik eden psikiyatrik sorunlar
Birçok enüretik çocukta psikiyatrik bozukluk olmamakla birlikte, bu çocuklarda
psikiyatrik bozukluğun olasılığının diğer çocuklardan daha fazla olduğu
belirtilmektedir.
EN tanısı alan çocukların benlik saygılarının kontrol
grubuna göre daha düşük olduğunu, sorun düzelince benlik saygısının normale döndüğünü
gösteren çok sayıda çalışma vardır.
AYIRICI TANI
EN ayırıcı tanısında idrar yolu enfeksiyonları, ektopik üreterler,
epispadias, pubis kırıkları, spina bifida, geniş mesane boyun anomalisi, üriner sistem
cerrahisi komplikasyonu (iatrojenik enürezis ) gibi ürolojik sorunlar, hipertiroidizm, diabetes insiputus ve
diabetes mellitus gibi endokrin sorunlar, epileptik nöbetler, orak hücreli anemi ve bazı hemoglobin
anormallikleri, ve allerjik nedenler de akla gelmelidir. İdrar yolu enfeksiyonları özellikle kızlarda
EN sebebi olabilmektedir. Bir çalışmada enüretik kızların %24’ünde yalnızca
antibiyotik kullanımı ile belirgin düzelme saptanmıştır. Bu nedenlerle başvuran
her çocuğa rutin idrar tetkiki yapmak gerekir. Enüretiklerin ancak %1’inde radyolojik olarak gösterilebilen
bir lezyon saptanmıştır. Bu nedenle, öykü ve muayenede patoloji düşündürmeyen
olgulara ileri tetkikler yapılması gereksizdir.
Ayrıca kronik konstipasyonu olan çocuklarda da mesane kapasitesi küçüldüğü
için EN ortaya çıkabilir.
Thioridazine, thiothixene, klozapin ve zulpentiksol gibi nöroleptik ilaç kullanan bazı
kişilerde enürezis görülebileceği de bildirilmiştir. Bu gibi ilaçları kullananlarda
dopamin reseptörlerinin antagonistik aktivitesi ile enürezis arasında bir ilişkinin olduğunu
düşünmek mümkündür. Sodyum Valproat’ın bir yan etkisi olarak da enürezis tarif edilmiştir.
