Enürezis Nokturna’nın Etiyolojisi (Hedef No:3)

EN’in nedenlerini belirlemek güçtür. Etiyolojide birçok varsayım ileri sürülmektedir.

1.  Biyolojik Etkenler:

a. Ailesel yatkınlık: Enüreziste kalıtımsal etmenler önemlidir. Fakat geçişin nasıl olduğu henüz belirlenmiş değildir. Yapılan bir çalışmada otozomal dominant bir geçişin olduğu ve hastalığın 13q13-q14.3 kromozom lokalizasyonları ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür.

Yapılan araştırmalar enüreziste ailesel bir yatkınlık olduğu görüşünde birleşmektedir. Enüretik çocukların %70-75’inin birinci derecedeki akrabalarında devam eden enürezis veya geçmişte enürezisin olduğu bildirilmektedir. Eğer öykü tek ebeveyne aitse bu risk %40-45’e düşmekte, ailesel öykü yoksa %15’e kadar azalmaktadır. 3206 çocuğun incelendiği İskandinavya araştırmasında, anne enüretik ise çocukta EN’in ortaya çıkma riskinin 5.2 kat, baba enüretik ise aynı olasılığın 7.1 kat arttığı bulunmuştur.

Monozigot ikizlerde eş hastalanma (konkordans) oranının %69, dizigot ikizlerde %2-30 kadar olduğu saptanmıştır. Bu bulgudan çıkarak EN için bir genetik yatkınlıktan söz edilebilir.

b. Mesane fizyoloji ile ilgili sorunlar: 2 yaşındaki bir çocuğun mesanesinin gerçek hacmi henüz oldukça küçüktür. Ancak 4 yaşındaki bir çocukta mesane, gece boşalmayacak kadar yeterli genişlemeye erişir. 5 yaşındaki bir çocuk ise refleks olmaktan çok, istemli olarak idrar yapma yeteneğini kazanır ve idrarını istemli olarak durdurması mümkündür. Enüretik çocukların ise işlevsel mesane kapasitesinin daha düşük olduğu, internal sfinkterin tam olarak işlev görmesinin en geç 6 yaşında tamamlanmasına karşın enüretiklerde bu sürenin uzadığı bildirilmiştir.

        Enüretik çocukların gerçek mesane kapasiteleri, anestezi ile mesane kontraksiyonları ortadan kaldırıldığında normaldir. Fakat uyanıklık sırasında mesane, gerçekten dolu olmadan kasılmaya başlar. Yani mesane tam dolmadan, boşalma ihtiyacı ile ilgili işaretler gönderir. Bundan dolayı, enüretik çocuklar gündüz sık fakat küçük miktarlarda idrar yaparlar. Aynı kasılmalar gece uykusu sırasında da olur ve belki de daha kuvvetlidir. Bazen de çocuğun eksternal üretral sfinkterinin gücü normalden azdır. Bu durumda gece mesane kasılır ve internal sfinkter gevşerse, çocuk ancak eksternal sfinkteri uyarıldığında ve yeterli bir güç ile kasıldığında kuru kalabilir.

c. Uyku çalışmaları: Uyku evreleri ve enürezis arasındaki ilişkiyi araştıran ilk çalışmalarda, enürezisin derin uykuda ortaya çıktığı ve rüya eşdeğeri olduğu ileri sürülmüştür. Daha yeni çalışmalarda ise enürezise uyanıklık sinyallerinin öncelik ettiği, delta uykusundan köken aldığı ve uyanma ile ilgili bir bozukluk olduğu vurgulanarak, her uyku döneminde görülebildiği gösterilmiştir.

Enüretik çocukların ileri derecede derin uykuları olduğuna inanılmakla birlikte, uyku elektroensefalografisi çalışmaları, bunlarda derin uykunun temel yapısı ile herhangi bir anormalliğin olmadığını göstermiştir. Ancak, derin uykudan hafif uykuya veya uyanıklığa doğru vijilansın arttığı durumlarda enürezisin olduğunu düşündüren bulgular vardır. Ebeveynler, problemin daha çok çocuğun derin uykusundan dolayı olduğuna inanırlar. Bu algılama muhtemelen, ebeveynlerin çocuğu idrar yaptırmak için kaldırmaktaki güçlüklerinden ileri gelmektedir. Fakat, enüretik olmayan çocukların geceleri uyandırılmaları da aynı derece de güçtür. Birçok araştırmacı, enürezisin gecenin ilk üçte birlik kısmında ve yavaş dalga uykusu sırasında olduğunu bildirmektedir.

d. Gelişimsel sorunlar: Enüretik çocuklarda hem motor hem de dil gelişiminde gecikme olduğu saptanmıştır. Bir çalışmada EN dışında herhangi bir sorunu olmayan 35 çocukta kronolojik yaşa göre kemik yaşındaki gecikme, kontrol grubundan fazla bulunmuştur. Uzunlamasına yapılan bir alan araştırmasında EN tanısı alan çocuklarda kontrol grubuna göre iki kat daha fazla oranda gelişimsel gecikme saptanmıştır. Bir araştırmada enüretik çocuklarda pubertenin de geciktiği bulunmuştur. Birçok enüretik çocukta saptanan koordinasyon sorunları gibi silik nörolojik belirtiler de gelişimsel sorunların başka bir göstergesidir.

Enürezis için meme ile beslenmenin ve ilk doğan çocuk olmanın koruyucu faktörler olduğu ileri sürülmektedir.

e. Hormonal etkenler: Erişkinlerde gündüz, geceye oranla 2-3 kat daha fazla idrar üretilir. 3 yaşından sonraki çocuklarda geceleri antidiüretik hormon (ADH) salınımları nedeniyle bu durum yetişkinlerden farklı değildir. Enüretiklerde gece ADH salınımlarının devam ettiği ve ADH’unun sirkadiyen ritmindeki anormal değişikliklerin enürezise yol açtığı konusu da ileri sürülmektedir. Enüretik çocuklarda nonenüretiklere göre sabah ADH seviyeleri daha düşük bulunmuştur. Ayrıca atrial natriüretik peptid, enüretiklerin bir kısmında düşük olarak bulunmuştur.

            2.  Psikososyal Etkenler:

a. Tuvalet eğitimi: Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne-babanın uygunsuz veya kayıtsız tutumları EN’ya zemin hazırlayabilir. Gelişimsel açıdan bebeğin sfinkter tonusunu denetlemesinin olanaksız olduğu bir dönemde tuvalet eğitimine başlanması inatlaşmalara neden olabilir. Bu, genellikle titiz ve düzenli bir annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir tepkisidir. Tuvalet eğitimine, çocuğun sfinkterleri üzerindeki denetimini kazanmaya başladığı 1.5 yaş civarında başlanması daha uygun olur. Bu dönemde çocuk tuvalete uygun aralıklarla götürülür ve tuvaletini uygun yere yapması desteklenir. Gündüzleri bezlenmeyen çocuk, tuvaleti dışında idrar yaptığında bu sorunun üzerinde pek durulmamalı, daha çok önceki “başarıları” hatırlatılarak uygun davranışları pekiştirilmelidir. Çocuk tuvaletini söylemeye başlar başlamaz artık geceleri de bezsiz yatırılabilir. Tuvalet eğitimine 2.5 yaşından sonra başlanması da EN için zemin hazırlayabilir. Uzun süre bez kullanılması çocuğun sfinkter denetimini öğrenmesini geciktirebilir.

        b. Zorlu yaşam olayları: Aile düzenindeki önemli değişiklikler ve kayıplar gibi zorlu yaşam olayları, özellikle sekonder EN’da nedensel açıdan önem taşır. Ailede ölümler, ayrılıklar, boşanma, geçimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar gibi yaşam olaylarının yaratacağı anksiyete enürezis ile ifade edilebilir.

Kardeş doğumu ile başlayan ikincil enürezis bir regresyon (daha alt gelişim düzeylerine gerileme) belirtisi olabilmekte, bazen enürezis kardeşe duyulan saldırgan duyguların ifadesi olarak açıklanabilmektedir.

Eşlik eden psikiyatrik sorunlar (Hedef No:4)

Birçok enüretik çocukta psikiyatrik bozukluk olmamakla birlikte, bu çocuklarda psikiyatrik bozukluk olasılığının diğer çocuklardan daha fazla olduğu belirtilmektedir.

EN tanısı alan çocukların benlik saygılarının kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu, sorun düzelince benlik saygısının normale döndüğünü gösteren çok sayıda çalışma vardır.

Ayırıcı Tanı (Hedef No:5)

EN’nın ayırıcı tanısında idrar yolu enfeksiyonları, ektopik üreterler, epispadias, pubis kırıkları, spina bifida, geniş mesane boyun anomalisi, üriner sistem cerrahisi komplikasyonu (iatrojenik enürezis ) gibi ürolojik sorunlar, hipertiroidizm, diabetes insipitus ve diabetes mellitus gibi endokrinolojik sorunlar, epileptik nöbetler, orak hücreli anemi ve bazı hemoglobin anormallikleri ve alerjik nedenler de akla gelmelidir. İdrar yolu enfeksiyonları özellikle kızlarda EN sebebi olabilmektedir. Bir çalışmada enüretik kızların %24’ünde yalnızca antibiyotik kullanımı ile belirgin bir düzelme saptanmıştır. Bu nedenlerle başvuran her çocuğa rutin idrar tetkiki yapmak gerekir. Enüretiklerin ancak %1’inde radyolojik olarak gösterilebilen bir lezyon saptanmıştır. Bu nedenle, öykü ve muayenede patoloji düşündürmeyen olgulara ileri tetkikler yapılması gereksizdir.

Ayrıca kronik konstipasyonu olan çocuklarda da mesane kapasitesi küçüldüğü için EN ortaya çıkabilir.

Tiyoridazine, tiotiksen, klozapin ve zulpentiksol gibi nöroleptik ilaç kullanan bazı kişilerde enürezis görülebileceği de bildirilmiştir. Bu gibi ilaçları kullananlarda dopamin reseptörlerinin antagonistik aktivitesi ile enürezis arasında bir ilişkinin olduğunu düşünmek mümkündür. Sodyum valproat’ın bir yan etkisi olarak da enürezis tarif edilmiştir.

  Değerlendirme ve Tedavi (Hedef No:6)

Enürezis şikayeti ile getirilen çocuklarda özellikle üriner enfeksiyon, diyabet ve epilepsi gibi olası fiziksel bozuklukları ortaya çıkarmak veya presipite edici etmenleri saptamak ve çocuğun motivasyonunu değerlendirmek için ayrıntılı ve titiz bir öykü alınmalı ve uygun fizik muayeneler yapılamalıdır. Gerektiğinde sistometrogram, endoskopi ve radyolojik tetkikler istenmelidir. Eğer organik bir neden bulunursa enüretik çocuk o dal ile ilgili hekime gönderilmelidir. Psikiyatrik bozukluk da aranmalıdır. Yukarıda belirtilenlerden hiçbirisi bulunmazsa, çocukta zorlanmaya neden olabilecek etmenler değerlendirilmelidir. Ebeveynlerin tutumları ve kardeşlerin yatağı ıslatmaları araştırılmalı ve ebeveynlere çocuğa nasıl yardımcı olmaya çalıştıkları sorulmalıdır.

Eğer enürezis fonksiyonel ise, çocuğa ve ebeveynlere bu durumun çocuklarda sık görüldüğü ve utanılmaması gerektiği şeklinde bir açıklama verilmelidir. Anne-babaya cezalandırmanın ve kabullenmemenin uygunsuz ve etkisiz olduğu açıklanmalıdır. Anne-babaya probleme dikkatlerini yoğunlaştırmamaları ve başarısızlığı dikkate almadan başarıyı ödüllendirmeleri bildirilmelidir. Bir çok çocuktaki enürezis bu açıklamalardan sonra kendiliğinden düzelmektedir.

Görüşme sırasında çocuğun yakınmasını utanmadan ve şuçlanmadan söyleyebilmesi için fırsat yaratılmalıdır. Görüşmeci “Ben burada genellikle uykusu ile ilgili sorunları olan çocukları görüyorum; örneğin bazı çocukların uykusu o kadar derin ki, gece su içmek ya da tuvalete gitmek için bile kolay kolay uyanamıyorlar” gibi bir yaklaşım çocuğu rahatlatabilir. Hekim idrar kaçırmanın istemsiz bir davranış olarak değerlendirileceğini çocuğa aktarmalıdır. Çocuğun sorununu sahiplenmesi ve tedavide etkin rol alması sağlanmalıdır.

5-6 yaşından önce tedaviye başlamak nadirdir. Bu yaşlardan daha küçük enüretik çocuğu olan ebeveynlere problemlerine çözüm bulmak için danışmanlık yapılır. Fakat 6 yaşından büyük olanlar daha aktif yardıma ihtiyaç duyarlar.

Tedavi yönteminin seçimi nedensel etkenlere, çocuğun yaşına, sorunun sıklığına, sonuçlarına ve tedavinin aciliyetine göre yapılır. EN tedavisinde çeşitli tekniklerden birkaçının birlikte kullanılması önerilir. İlaç tedavisine ancak zorunlu durumlarda başvurulmalıdır. Tedavide çeşitli tekniklerin birlikte kullanılması şeklinde çok yönlü yaklaşımlardan söz edilmektedir. Bu teknikler şunlardır:

a.  Motivasyon Teknikleri:

Kayıt tutma ve ödüllendirme: Enürezis tedavisinde takvim tutma ve ödüllendirme teknikleri hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir. Çocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim üzerinde işaretler. Yazma bilmeyenler güneş ve yağmur resmi ile, bilenler yazı ile belirtebilirler. Bu işaretler kesinlikle çocuğun kendisi tarafından yapılmalıdır. Haftalık kontrollerde kuru günler çoksa çocuk ödüllendirilir (çocukla onun istediği bir oyun oynamak gibi). Duygusal içerikli ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını abartma vb.), somut ödüllerde (oyuncak, yiyecek vb.) göre daha etkilidir.

Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma: Akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının (çay, kola, karpuz vs.) kısıtlanması uykudaki idrar miktarını azaltabilir. Sıvı kısıtlaması konusunda sorumluluk çocuğa verilmeli, konunun yeni bir inatlaşma odağı haline gelmesi engellenmelidir.

Çocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet için kalkma konusunda kendini koşullandırmalıdır.

Çocuklar uyuduktan 1-1.5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanırsa sıvı kısıtlamasının başarısı artar. Çocuğun gece tam olarak uyandırılması gerekir. Yarı uyur tarzda idrarının yaptırılması, uykuda idrar yapma gibi yorumlanır.

b.  Mesane Jimnastiği:

Mesane Eğitim Eksersizleri: İşeme sıklığı ve atılan idrar miktarı birkaç gün izlenerek bir baz elde edilir. Bunun için çocuğun, küçük bir plastik kaba idrarını yapması ve ailesinin bunu iki üç gün süreyle ölçmesi ve sıklığını kayıt etmesi istenir.

İdrar yapma sıklığı günde 5 ile 7 defadan fazlaysa ve idrar volümü her yaş için 30 cc den daha az ise küçük fonksiyonel mesane kapasitesi düşünülür ve bunu artırmaya çalışılır. Hergün belli zamanda, genellikle sabahları veya okuldan sonra, çocuğun fazla miktarda sıvı içmesi (500 cc kadar) ve idrar yapmayı mümkün olduğu kadar ertelemesi istenir. Atılan volüm haftada birkaç defa ölçülür. Amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane kapasitesine ulaşmaktır. Bu yöntem tek başına veya sfinkter eğitim eksersizleri ile birlikte %30 ile %35 çocukta başarılıdır.

Sfinkter Eğitim Eksersizleri: Çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir. Bu teknik sfinkter kaslarının tonusunu artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar. Bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocukların uygulayabildikleri bilinmelidir.

c. Koşullandırma (Alarm cihazı): Yukarıda belirtilen teknikler ile sonlanmayan enüreziste tedavi planının diğer fazı olan koşullandırmaya geçilir. Zeka özürlü çocuklar ile yukarıdaki önerileri herhangi bir şekilde takip edemeyen çocuklarda da tedaviye bu fazda başlanır. Koşullandırma eğitiminde çocuğun az miktarda idrar yapmasıyla bile etkin duruma geçen alarmlar yer alır. Enürezisin tedavisinde koşullandırma teknikleri 1904’de Pfaundler ile başlamıştır. 1938’de Mowrer ve Mowrer’in zil ve pedten oluşan cihazı kullanmaya başlamasından sonra çeşitli tipteki enürezis alarmları koşullandırma tekniğinin bir kısmı olarak kullanılmaya başlanmış ve yüksek oranlarda iyileşme sağlanmıştır. Cihaz pamuklu bir örtüyle ayrılmış iki tane metal levha, düşük voltajlı bir devreyi sağlayan bir pil, bir anahtar ve bir zilden oluşur. Yatak yapıldığında metal levhalar çocuğun pelvisini rahatsız etmeyecek şekilde yerleştirilir. Çocuk idrarını yapmaya başladığında pamuklu örtü ıslanarak devreyi tamamlanır ve zil çalar. Çocuk uyanır, anahtarı kapatır ve mesanesini boşaltmak için kalkar. Bu sırada yatak yeniden yapılır ve çocuk yatağına geri gelmeden önce metal levhaların arasına kuru olan pamuklu yeni bir örtü konur. Alarm yöntemi ile koşullandırmanın psikoterapi gibi diğer tedavi modalitelerine göre üstünlüğünü gösteren çalışmalar da vardır. Bugün bazı araştırıcılar alarm yöntemini enürezis nokturna için standart davranış tedavisi olarak kabul ederler. Ancak enürezis ile somnanbulizm ve gece korkuları gibi parasomnialar arasındaki benzerlikten dolayı alarmın gürültüsü bu tür bozuklukları presipite edebilir. Bu nedenle diğer parasomnia öyküsü olan çocuklarda alarmlar son derece dikkatli kullanılmalıdır. Bir ay içinde %75-86 oranında etkili olduğu bildirilen bu yöntemin bir sakıncası da aileleri uzun süre meşgul etmesidir. Alarm cihazı, tedavi sonlandıktan sonra da %56 ile en yüksek oranda kalıcılığı (rekürrens olamayan) olan tedavi seçeneği olarak değerlendirilmiştir. Tedavinin tamamlanması için en az 2 ay gereklidir.

d.  İlaç Tedavisi:

Genellikle ilaç tedavisine; davranış terapilerini bir ay süreyle uygun şekilde uygulamış fakat sonuç alınmamış vakalarda başlanır. İlaçların en çok altı ay süre ile kullanılması önerilmektedir. İlaçlar kesildikten sonra enürezisin iyileşmesi veya tekrarlamasıyla ilgili farklı sonuçlar bildirilmektedir. Bir çok çocuğun ilaçlar ile başlangıçta hızlı düzeldiği ve üçte birinde tam iyilik olduğu belirtilmektedir. İlaçlar, çocuk kuru kalmayı çok istiyorsa ya da tatile veya bir yakınının yanına gidecekse kullanılmalıdır.

EN tedavisinde; trisiklik antidepresanlar (imipramin, desipramin ve klomipramin), prostoglandin (PG) inhibitörleri (İbuprofen, diklofenak Na), antikolinerjikler (oxybutynin chloride), diüretikler (furosemid), amantadin, karbamazepin ve stimulanlar denenmiştir. Burada en sık kullanılan ve bu ilaçlar arasında en etkili olduğu bildirilen iki ilaçtan bahsedilecektir.

İmipramin:

Yapılan araştırmalarda imipraminin EN’da yaklaşık %70 oranında etkili olduğu anlaşılmıştır. Ancak ilaç kesildiğinde kuru kalmaya devam edenlerin oranı %16 civarında kalmıştır. Bu ilacın enürezis tedavisindeki etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Enüreziste imipraminin etkisi hızlı ortaya çıkar. Bu etki imipraminin antidepresan etkisi ile ilişkili gözükmemektedir. İmipraminin santral sinir sisteminde norepinefrin geri alınımına etki yaparak doğrudan mesane kaslarını gevşettiği ya da çıkış direncini artırdığı sanılmaktadır. Ancak bu varsayım henüz kanıtlanmış değildir. Enürezisin tedavisinde imipraminin antikolinerjik etkisinin tek başına rol oynamadığı gösterilmiştir. Ayrıca, bu ilaç uykunun derinliğini azaltmakta, derin uykuyu daha hafif bir uykuya dönüştürmektedir. Fakat Türkiye’de yapılan bir araştırmada, imipraminin gece uyku örüntüsüne etkisi ile enürezisin tedavisini açıklamak mümkün olmamıştır.

Enürezis için önerilen imipraminin dozu major depresyon tedavisi için gerekli olan dozdan daha düşüktür. Enürezis ile birlikte depresyon, uyku bozukluğu, dikkat eksikliği ve aşırı hareketliliğin olduğu durumlarda imipramin ilk seçenektir. 6 yaşından küçük çocuklara imipramin önerilmemektedir. 6-12 yaşlar arasındaki çocuklara yatmadan bir saat önce 25 mg ile başlanması, bir hafta içinde etki gözlenmezse en fazla 50 mg’a çıkılması, 12 yaşından büyük çocuklara bir önceki yaş grubunun dozlarının uygulanması, etki görülmediği durumlarda en fazla 75 mg’a çıkılması önerilmektedir. İmipraminin etkinliği doz artışı ile ilişkilidir. İyileşmenin görülmediği vakalarda ilacın etkisiz olduğuna karar vermeden önce doz artırılmalıdır. İlaca iyi yanıt veren çocuklarda imipraminin kullanma süresi 6 aydan kısa olmamalıdır.

Trisiklik antidepresanların yan etkileri ve aşırı doz tehlikesi ebeveynlere açıklanmalıdır.

Yapılan bir çalışmada PG’ler detrussör basıncı artırır, üretral basıncı azaltır ve sodyum ekskresyonu yaparlar. Bir PG sentez inhibitörü olan diklofenak sodyumun imipramin ile birlikte kullanımının iyi sonuçlar verdiği bildirilmektedir.

Desmopressin:

İmipramin tedavisine dirençli EN’da desmopressin’in etkili olduğu bildirilmektedir. Sentetik bir ADH türevi olan desmopressin bazı çalışmalarda ümit verici görülmüştür. Bu ilaçla %10 ile 91 arasında değişen oranlarda iyileşme olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Desmopressin idrarın yoğunluğunu artırarak enürezisi kontrol etmektedir.

Desmopressin ile özellikle 9 yaşından daha büyük çocuklarda daha iyi sonuçlandığı saptanmıştır. 20-40 mg dozda %53 oranında iyileşme saptanmıştır.   Nazal sprey formu akşam tek doz olarak kullanılır. Trisikliklerdeki gibi ilacın kesimini takiben hızlı relaps olmaktadır. Bu ilaç genellikle diğer tedavilere yanıt alınamayan birincil enürezis olgularında kullanılmaktadır.

Özellikle geceleri yatılı kalma, kamp yapma ya da diğer sosyal aktiviteler söz konusu olduğunda, desmopressin çok yararlı olabilir.

DDAVP tedavisinde yan etki insidansı düşüktür. En ciddi yan etkisi su intoksikasyonundan dolayı konvulziyon ve bilinç değişiklikleridir. Bu durum aşırı sıvı alımına bağlıdır. Bundan korunmak için kişinin desmopressin kullandığı akşam 240 ml’den fazla sıvı almaması önerilmelidir. Diğer en sık rastlanan yan etkileri; karın ağrısı, baş ağrısı, burun kanaması ve burun tıkanıklığıdır.

            Gidiş (Hedef No:7)