ERGENLERDE DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

         Pediatristler, ergenlerde artan şekilde DEHB tanı ve tedavisiyle karşılaşmaktadır. “DEHB olan çocukların bu sorunlarını ergenliğe taşıdığına” dair görüşün artan gittikçe taraftarı vardır. Bu yazıda ergenlikteki DEHB’nda yaygın gözlenen sorunlardan bahsedilmesi amaçlanmıştır.. Dört sorun üzerine tartışılmıştır: (1) çocukluktan ergenliğe taşınan DEHB’nun doğal gidişi nasıldır? (2) ilk defa ergenlikte ortaya çıkan DEHB var mıdır? (3) çocukluktan ergenliğe taşınan DEHB’n tedavisinde farklılıklar var mıdır? (4) ergenlikte ilave problemler gelişir mi?

             TANI VE DOĞAL SONUÇLARI

            İleriye dönük izlem çalışmaları DEHB olan çocukların yaklaşık %78’inde, ergenlikte çoğu klinik belirtilerin gözlenmeye devam ettiğini göstermektedir (Barkley ve ark. 1990, Hart ve ark. 1995, Biederman ve ark. 1996). Dikkatsizlik ve impulsivite, fiziksel hiperaktiviteye oranla daha çok persiste (ısrarcı) kalır ve mental huzursuzluk haline dönüşür. Çocukluk DEHB’nun ergenliğe persiste olacağını 3 faktör yordar: (1) DEHB aile öyküsü, (2) aile içi olumsuzluklar, (3) psikiyatrik komorbiditenin varlığı (Biederman ve ark 1996). Ailelerinde DEHB olan (örneğin anne-baba, kardeşler), sık anne-baba ruhsal bozukluğuna ve aile çatışmalarına sahip olanlar ve kendilerinde komorbid olarak davranım bozukluğu, duygudurum ve anksiyete bozuklukları olan çocukların, bu sorunları olmayanlara oranla DEHB’nun ergenliğe taşınma olasılığı daha fazladır.

            Bu izlem çalışmaları ergenlikte bu çocukların; psikiyatrik durum, akademik, duygusal, aile işlevleri, sürücülük (taşıt) konusunda sorunlara ve yüksek risk davranışlara eğilimli olduğuna işaret etmektedir. Psikiyatrik durum yönünden değerlendirildiğinde; DEHB olan ergenlerin %59-65’i karşıt olma bozukluğu, %22-%43 davranım bozukluğu, %29 major depresif bozukluk, %11 bipolar bozukluk, %27 birçok anksiyete bozukluğu ve 20 yaşına kadar çoğu  kişilik bozuklukları ilaveten gösterirler (Barkley ve ark. 1990 , Biederman ve ark. 1996). DEHB ve davranım bozukluğunun olduğu altgrup madde kullanımı için özellikle risk altındadır. Bunun yanında DEHB olan ergenlerin olmayanlara oranla iki yıl daha önce sigara kullanmaya başlama riski vardır (Milberger ve ark. 1997). Ergenlikte devam eden çocuklar daha sık okul başarısızlığı söz konusudur. Bu ergenlerde daha düşük not alması, okuldan uzaklaştırma veya okuldan atılma daha yüksek olasıdır (Barkley 1998). Benlik saygısında düşüklük ve duygusal sıkıntılar artar (Slombowski ve ark. 1995).

             DEHB olan ailelerde anne-baba ile ergen ilişkilerinde; artmış çatışma, olumsuz iletişim ve uyuşmazlıklar DEHB olmayan ailelere oranla daha sıktır, özellikle karşıt olma bozukluğu komorbid durumlarda sıklık daha da artar (Barkley ve ark. 1991, 1992). DEHB olan ergenler daha kuralsız araba kullanma, daha sık trafik cezası ve trafik kazası yaparlar (Barkley ve ark. 1993, 1996). DEHB olmayan ergenlerle karşılaştırıldıklarında; yüksek riskli cinsel davranışları fazladır, ilk cinsel deneyimleri daha erken yaşta olur, daha sık cinsel partner değiştirirler, daha az doğum kontrolü uygularlar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar daha sıktır ve daha sık ergenlik gebelikleri görülür (Barkley 1998).

 ERGENLERDE  DEHB’NUN GÖRÜNÜMLERİ

            Ortaokul veya lise gibi yaşamın ana geçiş dönemlerinde ergenlerin olası DEHB yönünden değerlendirmeleri yaygındır. Pediatrist 10 yaş öncesinde pozitif tanı koyduracak semptomları belirlemelidir (bu semptomlar çocuklukta bozukluk yapmamışsa bile). DEHB’n bir parçası olarak aşırı hareketlilik veya davranım bozuklukları gösteren bu bireyler ergenlikten önce genellikle tanımlanırlar, çünkü bu sorunlar evde ve okulda çok gözardı edilecek davranışlar değildir. Ergenlikte bu bireyler değerlendirmeye alındıklarında daha büyük olasılıkla (1) birincil olarak dikkatsizlik ön planda olabilir, (2) fiziksel huzursuzluktan çok mental sorunlar ön plana çıkabilir, (3) aileler çocukken tolore ettikleri davranışları ergenlikte tolore edemiyor olabilirler. Daha sık olmamakla birlikte, kızlar daha sonraki yaşlarda müracaat edebilir.

DEHB OLAN ERGENLERİN TEDAVİSİ

Ergenlerde DEHB’nun diğer psikiyatrik bozukluklardan ayırıcı tanısı ve komorbid durumu belirlemeye yönelik dizayn edilmiş davranış değerlendirme ölçekleri ve psikolojik testler uygulanır. Tıbbi öykü ve fizik muayene, tıbbi hastalıklardan ayırt edici tanı için önemlidir.  DEHB belirtilerinin önemli bir kafa travması veya MSS injurisi, MSS enfeksiyonu, serebral vasküler hastalık, uyku bozukluğu, endokrin bozukluk, kurşun ve diğer metal zehirlenmeleri veya çevresel toksinler gibi ikincil faktörlerle ilişkili olup olmadığı dikkatlice değerlendirilmelidir.  İlave bir tıbbi rahatsızlığın olması (epilepsi, astım, tiroid hastalığı, alerjiler vb) tıbbi tedaviyi etkileyebilir, yüksek kan basıncı ve kardiak sorunlar stimulan kullanımı için kontrendike olabilir.

DEHB olan ergeni tedavide ergenin gelişimini de göz önünde tutmalıdır. Ergenin ana gelişimsel görevleri: (1) anne babadan bağımsız davranışlar geliştirmesi, (2) kimlik gelişimi, (3) bilişsel olarak olgunlaşma, (4) daha yoğun arkadaş ilişkileri geliştirme, (5) cinselliği araştırma ve (6) mesleki seçim ve geleceğe ait planların yapılmasıdır. Bu amaçları başarmak için ergenler sıklıkla anne-babalarına veya dışarıdan otoritelerce zorla müdahalelere  (hekimin ilaçla tedavi girişimi dahil) isyan edecek, arkadaşlık değerleri uğruna geçici olarak anne babanın değerlerini reddedecek, sıra dışı davranışları yoğun olarak deneyecektir. Burada zoraki girişimlerden çok ailenin gelişim dönemine uygun girişimlerde bulunulmalıdır.  Tedavi kararları ergenle birlikte alınmalı, daha bilgilendirici ve akla yatırıcı olmalı ve daha az otoriter tavırlar gösterilmelidir.

DEHB Hakkında Ergenlerin Eğitimi

Hekim ergeni bu bozukluk hakkında bilgilendirirken akılcı ve akla yatırıcı olmalıdır. Aşağıdaki noktalar hekim tarafından vurgulanmalıdır:

1.      Sen DEHB’na sahipsin; “deli” veya “hasta” değilsin. Bu mizaç özelliklerini bütün insanlar az veya çok gösterirler.

2.      DEHB genellikle yaşam boyu sürer, fakat olgunlaşmanla değişir. Fiziksel aceleciliğin, mental (zihinsel) aceleciliğe sıklıkla dönüşür. Fakat konsantrasyon sorunları ve impulsivite devam eder.

3.      DEHB sadece okulu değil, yaşamın bütün alanlarını etkiler. Anne babana ve arkadaşlarına nasıl davranacağını, kendi hakkında ne hissettiğini, duygularını ve hatta sağlığını bile etkiler.

4.      DEHB olmak senin veya başka birinin hatası değildir. Beyin kimyasına dayalı ve sıklıkla kalıtımsal olan fiziksel bir bozukluktur.

5.      DEHB çevreni ve sağlığını da etkiler. İyi aile, iyi okul, iyi arkadaşlar ve iyi sağlık DEHB ile başa çıkmanı kolaylaştırır.

6.      DEHB güç bir durumdur, fakat özür değildir.

     Hekim ergenin yanlış inançları yanıtlayıcı olmalı ve bunların yanlış olduğunu kanıtlamalıdır. Sık yanlış inançlar ve kanıtları:

·        Yanlış inanç: DEHB yaşamın sonudur, yaşamım bitti. Doğrusu: DEHB yaşamın sonu değildir, yaşam tarzıdır. DEHB ile başa çıkmak için yapmak zorunda olduğunuz şeyler vardır, o kadar kötü değildir. DEHB olan kişiler yüksek enerjiye, yaratıcılığa sahiptir.

·        Yanlış inanç: DEHB aptallık veya kötü kişi anlamına gelir. Doğrusu: DEHB IQ (zeka) ile ilgili bir şey değildir. Diğer arkadaşlarına oranla daha zeki veya daha az zeki değildir.

·         Yanlış inanç: ilaç kullanmak kişiliği değiştirir. Doğrusu: hiç biri kişiliğinizi değiştiremez. İlaç kullanma odaklanmanızı artırır ve kendilik-kontrolünü artırır.

·        Yanlış inanç: Anne babanın sürekli kontrolü gerekir. Doğrusu: bu mesele anne-babanın kontrol etmesi değildir. Sizin kendinizi kontrol etme meselesidir.

 İlaç Tedavisi

            Bu bozukluğu olanların çoğunda, DEHB ile yeterince başa çıkmada tek başına olmasa bile, ilaç tedavisi genellikle gereklidir. İlaçla biyolojik düzeltme sağlanmaksızın, çoğu DEHB olan gencin insan ilişki güçlükleri, okul başarısı, aile ile uyuşma, kendileri hakkında iyi hisler duyma ve ergenliğe geçiş görevleri gibi durumlarla başa çıkmada büyük güçlükler yaşarlar.

            Çoğu ergen; doğal yaşları gereği, kontrolün dıştan bir ajanla sağlanması nedeniyle ilaca direnç gösterirler. Bu direnç 12-15 yaşları arasında özellikle çok fazla iken, 16-18 yaşları arasında kısmen azalır. Pediatrist karar alırken ergeni karar verme süreci içine katmalı ve tedavinin her yönünü açıklamalı, ergenin duygularını ve kaygılarını ciddiye almalıdır. İlaca karar verirken ergene “veto hakkı” verilmesi, işbirliğine razı olmada kontrol duygusu artırır. Pediatrist ilaç kullanımını anne-baba yanında olmaksızın konuşmalı ve DEHB hakkında açıklayıcı bilgiler vermelidir. DEHB’nun “beyindeki hafif bir kimyasal imbalans” olan nörobiyolojik bozukluk olarak açıklamalıdır. İlacın bu kimyasal imbalansı düzeltirken kişilik değişimine yol açmadığı ve yaşamını kolaylaştıracağına işaret etmelidir. Stimulan ilaçların yapmak istediği şeye konsantre olmasını kolaylaştıracağını açıklamalıdır.

            İlaç hakkında bilgi verdikten sonra, pediatrist ergenin kaygılarını dikkatlice dinlemelidir. Yaygın kaygıları: arkadaşlarının alay edeceği korkusu, her öğlen ofisten hap almak için gittiğinde utanç, ilacın kişiliğinde kalıcı değişiklik yapacağı kaygısı, kendini tuhaf hissedeceği korkusu, bağımlılık veya onsuz yapamayacağı korkusu, onu ilaç nedeniyle yetişkinlerin kontrol etmesinin artacağı korkusudur (Robin 1998).

             Ergenlerde de stimulanlar ilk tercih ilaçlardır. Antidepresanlar ikinci tercih veya duygudurum ve anksiyete bozukluğu komorbiditesinde birlikte kullanırlar. Stimulan ve antidepresanlardan yararlanma olmadığında, üçüncü tercih ilaç klonidin gibi diğer medikasyonlardır.

            Metilfenidat çocuklarda en sık reçete edilmesine karşın, etki süresinin kısa olması ve gençlerin okulda öğlen dozunu almaya isteksiz oluşu nedeniyle, ergenlerde daha az tercih edilir. Etki süresinin daha uzun olması nedeniyle Adderall ve dekstroamfetamin daha iyi seçimdir. Potansiyel karaciğer toksitesi ve diğer medikasyonlara oranla daha zayıf stimulan etki nedeniyle pemolin en az tercih edilendir. Metilfenidat kullanırken, etkilerinin iyi düzenlenmesi için kısa etki süreli ve sürekli salınan formlarının birlikte kullanımı sıklıkla gereklidir.

            Vücut ağırlığına göre stimulan ilacın dozu ile ilgili formüller geliştirilmiştir, fakat deneysel çalışmalar doz ayarlamada bu yaklaşımı desteklememiştir (Rapport&Kenney 1997). İlacın dozu; bireysel metabolizma, DEHB semptomlarının şiddeti, komorbid durumun varlığı, bireyin diğer davranışsal özellikleri ve ergenin okul ve ev ortamındaki doğasına göre ayarlanır. Dereceli doz artırarak, geribildirim ve gözlemlerle gerçek doz yakalanmalıdır.

            Stimulanlar işe yaramadığında veya depresyon ve anksiyete bozukluğu gibi komorbid durumun tedavisinde nonstimulan medikasyonlar yararlıdır. Komorbid depresyon ve anksiyetenin tedavisinde hem trisiklik antidepresanlar (imipramin, desipramin, nortriptilin) hem SSRI’lar (fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, paroksetin) yazılabilir. Komorbid bipolar bozukluk durumunda lityum veya valproik asit kullanılabilir.

             Rehberlik ve Danışmanlık

            Aile ergenlik ve DEHB konusunda bilgilendirilmelidir. Uygun aralıklarla aile toplantılarının düzenlenmesi sorunları çözmede ve aile bireylerinin kaynaşmasında önemlidir. Aile toplantılarında sorunları çözümlerken aşağıdaki basmakları izlemelidir:

1. Sorunu tanımlayın: suçlama olmaksızın her bir kişinin görüşleri alınarak problemi tanımlayın.
2. Beyin fırtınası çözümler: Değerlendirme yapılamaksızın herbir bireyin çeşitli çözüm üretmelerini sağlayın.
3. Çözümleri değerlendirin: Her bir çözümü değerlendirin ve oylayın. En çok oy olan çözümü belirleyin.
4. Uygulamaya konacak çözümün ayrıntılarını planlayın

 Okul Problemleri

DEHB olan ergenler aşağıdaki okul güçlüklerinin bir veya birkaçını gösterirler: (1) ev ödevlerini tamamlamama, (2) testlere kötü hazırlanma, (3) zayıf organizasyon becerisi, (4) materyali zayıf anlama, (5) sınıfta derslere katılmama veya yardım için öğretmene soru sormama, (6) Sınıfta yıkıcı davranışlar, (7) okuldan kaçma. DEHB olan çoğu ergende okuma, yazılı ifade veya matematikte öğrenme bozukluğu eşlik eder. Bu sorunların sonucu olarak, sınavlarda düşük not alır ve genç ailesi ile sürekli ders başarısızlığı nedeniyle çatışmaya girer. Ev ödevi en sık güçlük yaşanan alandır. Ev ödevi ve çalışma ergenle birlikte programlanması önemlidir.