BEBEK GELİŞİMİ VE GELİŞİMSEL RİSKLER

GELİŞİM

Oluşan gelişimsel değişikliklerin hızlılığı ve karmaşıklığı nedeniyle yaşamın ilk 3 yılı eşşiz bir dönemdir. Bebek gelişimi üzerine son araştırmaların ışığında gelişimin niteliği ve sürecin farkında olmak önemlidir.

İçerik: Biodavranışsal geçişler ve gelişim dönemleri

Yaşamın ilk 3 yılında içerik olarak reorganizayon ve kesintilerin olduğu 3 major period vardır: 2-3 ay, 7-9 ay ve 18-20 aylardır. Biodavranışsal geçişlerin olduğu dönemlerde biyolojik, bilişsel, duygusal, iletişim ve sosyal gelişimde içerik olarak büyük yeni gelişmeler gerçekleşir. Bunlar Tablo I’de gözlenmektedir. Bu iki nokta arasında hem niteliksel olarak hem de niceliksel olarak gelişmeler gözlenmektedir.

İlk 2 Ay: Gelişim konusunda ilk teoriler insan yeni doğanının dezorganize, tepkisel veya içe çekinik olduğunu ileri sürmekteydi. Yeni doğan davranışları üzerine araştırmalarda farklı bir görüş öne çıkmıştır. Bu görüşe göre; bebekte biyolojik, bilişsel, duygusal, iletişim ve sosyal kapasitelerin işlevsel olarak entegre olduğu, bebeğin aktif olarak uyaran arayıcı yeteneği olduğu ve çevreyle etkileşimleri yoluyla sahip oldukları davranışları düzenledikleri ileri sürülmektedir. Doğduğunda bebeğin psikobiyolojik donanımları; dünyayı tanımaya, araştırmaya ve yaşantıların farklı yönlerini hatırlamaya yöneliktir. Bu yetenekleri bebeği yaşamın il 2 ayında karmaşık bir sosyal partner yapar.

2-7 Ay Arası: İlk 2-3 ayda gözlenen bir çok alandaki gelişimlerde dramatik değişiklikler olur. Bu değişiklikler hem bebeğin hem de yetişkinin davranışına göre değişiklikler gösterir. Bu değişikliklerin bütünü, bebeğin diğer insanları cezbetmesiyle artar, yanı bebeğin daha çok cevap verici ve eğlenceli sosyal partner oluşuyla ilişkilidir. Ayrıca bakım vericinin bebeğe yanıtının niteliği bebeğin gelişiminde ilişkinin karakteristiklerini belirler. Yani bebek uyaranlara tepki veriyorsa  bakım verici daha ilgili olabilmektedir.

7-18 Ay: Emde (1984) 7-9ay arasındaki bu geçişi odaklanmış bağlanmanın başlangıcı, Stern ise intersubjektivitenin keşfi olarak adlandırır. 7-9 aydaki geçişten sonra, bebek sanki diğer kişi tarafından düşünceleri, duyguları ve eylemleri anlaşılıyormuş gibi davranır. Ayrıca 7-9 aydan sonra bebek beslenme ve güvenlik için daha az sayıdaki bakım vericiyi tercih etmeye başlar. İntersubjektivitenin ve odaklanmış bağlanmanın gelişiminde bir çok değişiklik rol oynar.

18-36 Ay:  Bebekte büyük reorganizasyonun geliştiği son geçiş periyodu 18-20. ayda olur. Bu dönemde bebekler anlamlı derecede daha fazla sözel iletişim kurar, başkalarının yönergelerini anlar ve kendi niyetlerini başkalarına gösterebilirler. Bütün bunlar duygusal yaşantılarını ve sosyal ilişkilerini etkiler. Çocuk 3 yaş dönemine ulaştığında; iletişim ve yaşantılar için karmaşık becerilere sahiptir.

Gelişim Süreci: Transaksiyonel Model:

Gelişim modelleri bireyde gelişimin ve değişikliklerin zamanla geliştiğini belirtmektedirler. Gelişimin transaksiyonel modeli (Sameroff tarafından ileri sürülen) şimdilerde en kabul gören gelişim süreci modelidir. Bu modele göre; davranışın genetik ve çevresel düzenleyicilerinin zaman içinde sürekli birbirleriyle etkileşim içinde oldukları ve birbirlerini etkiledikleri ileri sürülmektedir. Gerçekte, Sameroff bebeğin davranışının biyolojik düzenleyicisi olarak daha çok genetiği, sosyal düzenleyicisi olarak environtype işaret etmektedir. Bebekler için environtype; kültürel, ailesel ve ebeveyne ait özellikleri içerir ki bu bebeğin yaşantısını ve girişimlerini düzenler. Bireyin genotipik ve envirotipik düzenleyicileri sürekli birbirlerini etkiler. Bu model çoğu gelişimsel etkilerden bu faktörleri sorumlu tutar. Fakat transaksiyonel bu herhanği bir rik ve koruyucu faktör için belirleyici bir ağırlık gösterememektedir. Bu nedenle daha kesin belirleyici modellerin araştırılmasına devam edilmektedir.

Gelişimsel Psikopatoloji

Risk ve Koruyucu Faktörlere Bakış:

Gelişimsel psikopatoloji alanı çocuklarda gelişimin uygunsuz paternlerini belirlemeye yönelik ortaya çıkmıştır. Gelişimi etkileyen çeşitli psikososyal ve biyolojik faktörlerin etki mekanizmalarını tanımlamak bu alanın ana amacıdır.

Bu özellikle mental sağlık problemlerinden korunmaya yönelik girişimlerde optimal zamanın bebeklik dönemi olduğu görüşüne dayanmaktadır. Hangi risk ve koruyucu faktörlerin gelişimi etkilediği üzerine yapılan son araştırmalar; hiç bir risk faktörünün tek başına doğrusal veya özgün bir etkiye sahip olmadığını göstermektedir. Örneğin annede depreesyonun olması ile bebekte depresyonun artması arasında doğrusal bir ilişki yoktur. Fakat farklı alanlardaki (biyolojik, psikolojik veya sosyal vs) bir çok risk durumları eş zamanlı oluşabilir ve biraraya geldiklerinde toplam bir etki oluşturabilirler. Sonuçta bebeği etkileyen risk durumlarının toplam sayısı; herhanği bir risk durumun özgün tipine oranla davranışın sonuçlarını belirlemede daha belirleyici olmaktadır. Daha da ötesi herbir özgün risk faktörü büyük bir olasılıkla diğer bir risk açığa çıkarabilmektedir. Örneğin Yoksulluk içinde büyüyen bebeklerin daha büyük olasılıkla psikiyatrik bozuk ebeveyne sahip olma, yetersiz beslenme ve yetersiz anne-baba bakımı görme durumuna sahiptir. Ancak bilinmektedir ki çoğu fakir ailenin bebekleri bu faktörlerin hiç birinden etkilenmemektedir. Bu yüzden bebek ve ailesi üzerine etkili risk faktörlerini belirleme de daha geçerli ve güvenilir metotların kullanılması gerekir.

Biyolojik Risk ve Koruyucu Faktörler:

Prematurite ve Ciddi Tıbbi Hastalık olması:

Prematurite ve ciddi tıbbi bir hastalığın olması bebeğin gelişimini etkileyen belirgin biyolojik risk faktörleri olabilmektedir. ABD’de doğumların yaklaşık %3’ü major malfarmasyonlu olmakta, çocukların yaklaşık %11’i 37. haftadan önce doğmaktadır. Toplam her yıl 135.000 bebek major gelişimsel problemler için yüksek riske sahiptir. Buna karşın bu çocukların çoğunda gelişimsel bozukluklar oluşmaz, gerçekten de her 1000 çocuktan birinde gelişimsel bozukluklar oluşur ve bunların büyük bir kısmına 2 yaşından önce tanı konamaz. Bu gelişimsel bozukların çoğu birincil olarak biyolojik temellidir (örneğin kromozom anomalilileri, yetersiz fetüs kan temini, enfeksiyonlar vs.). Bunların ancak %10’u idiopatiktir. Biyolojik problemlerin sosyoekonomik durum ve aile yapısıyla da ilişkisi vardır. Örneğin düşük doğum ağırlığı bebek olması (2500gr>) 20-30 yaş beyaz kadınlarda %6’dan daha az iken,düşük sosyoekonomik durumdaki bir gençtde %15’den daha fazladır. Sonuçta prenetal ve postnatal psikososyal çevre biyolojik etkenleri etkilemektedir. Postnatal çevreyi etkileyen sosyal indislerden en sensitive ve en spesifik ırk sonrasında anne eğitimi ve en son tıbbi komplikasyonlar yer almıştır.

Bebeğin Mizacı

Bebeğin mizacı üzerine modern deneysel çalışmalar, Thomas, Chess ve arkadaşlarının 1950’lerde başlayan uzunlamasına çalışmadan büyük oranda etkilenmiştir. Thomas ve Chess bebeğin çevreye karşı oluşturduğu davranışsal cevapları ayarlayan, bebeğin genetik biyolojik yapısındaki farklılıklar olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu görüş hala geçerliliğini sürdürmektedir. Fkat mizacın en çok belirleyen faktörün ne olduğu konusu hala tartışılmaktadır. Bebeğin mizacını tanımlamada anne ve gözlemci arsında az bir uyuşmanın olması bu tartışmayı artırmıştır. Son zamanlarda hem psikobiyolojik hem genetik  ilerlemeler mizaç çalışmalarını zenginleştirmiştir. Davranışsal inhibisyon (ketlenme) fenomeni üzerine yapılan araştırmalar mizaç yapısını destekleyen kanıtlar sağlamıştır. Davranışsal inhibisyon, ilk kez Kagan ve arkadaşları tarafından tanımlanmış olup; alışık olunmayan kişi veya olaylara karşı cevap olarak temkinli olma, kaçınma veya korku ile karekterize cevap paternidir. Bu tür cevap paterni orta sınıf örneklemin yaklaşık %15’inde güvenilir olarak tanımlanmakta ve genellikle 18. aya doğru belirginleşmektedir. Bu cevap paterni her bir subjenin fizyolojik yapısını da yansıtmaktadır.

Tükürükte kortizol ölçümü ve vagal tonusun ölçülmesi ile davranışsal inhibisyonla ilişkili fizyolojik sistemlerin durumu açığa çıkarılabilmektedir .Tükürük kortizolünün ölçülmesi noninvzif ve yüksek sensitif bir ölçüm olup hipotalamo-pitütüer-adrenal aksın (HPA) reaktivitesini yansıtır. HPA aksı ile davranışsal inhibisyon arasındaki ilişki karmaşıktır. Bazı çalışmalarda davranışsal inhibisyolu bebeklerde labaratuvar ve ev ortamında daha yüksek kortizol seviyelerine sahip oldukları bulunmuştur.Fakat buna karşın inhibisyonu olamayn bir grup çocuktada yüksek kortizol seviyeleri bulunmuştur. Bu çelişkili sonuçlar: son çalışmalarda yapılan bağlanma ve davranışsal inhibisyon arasındaki ilişkiye yönelik sonuçlarla açıklanabilir. Güvensiz (insecure) bağlanma gösteren davranışsal inhibisyonu olan bebeklerin annelerinin eşliğinde kanı alınıp test edildiğinde kortizol cevabında büyük yükselmeler gözlenmektedir. Oysa güvenli bağlanması olan davranışsal inhibisyonu olan bebeklerde kortizol cevabında bu yükselmeler gözlenmemiştir. Bu sonuçlar bağlanma paternin, inhibe bebeklerde strese karşı farklı biyolojik cevaplar oluşturabileceğini düşündürmektedir.

Diğer ilgili teknik kalp hızı değişkenliğinin analizi ile vagal tonusun ölçülmesidir. Vagal tonus, kalp üzerine parasempatik sistemin giriş seviyesini yansıttığı düşünülür. Bu bir olay karşısında otonom sinir sisteminin regulasyonunu yansıtır. Davranışsal inhibisyonu olan küçük çocuklarda, uninhibe ve noninhibe kontrollere oranla kalp hızı daha hızlı ve daha az değişkenlik gösterdiği bulunmuştur. Bunun gruplar arası santral nöronal regulasyondaki olası farklılıktan kaynaklandığı ileri sürülmektedir.

Mizacın araştırılmasında daha ileri seviye genetik çalışmalardır. Davranışsal inhibisyonu kontrol eden özgün bir genin olmamasına karşın, monozigot ve dizigot ikizlerle yapılan davranış paterni yönünden konkordans çalışmaları bilgi verici olmaktadır. Bu örneklemde yapılan çalışmalarda davranışsal inhibisyonun 14-24 aylarda daha az stabil olduğu ve davranışsal inhibisyon skorlarının bu yaşlarda kızlarda erkeklerden anlamlı derecede daha yüksek olduğu bulunmuştur.

Son çalışmalarda davranışsal inhibisyonla ilgili öncü çalışmalarda, bebeklikte cevabın bu paterni ile anksiyete bozukluğu gelişimi arasında ilişki analiz edilmiş. Bebeklikten yetişkinliğe doğru yapılan bu uzunlamasına çalışmalar bitmemiş olmasına karşın, agarofobili panik bozukluklu ebeveynlerin çocuklarının (kontrollerle karşılaştırıldığında) anlamlı derede daha yüksek oranda (erken çocuklukta) davranışsal inhibisyon paterni gösterdiği bulunmuştur.

Daha da ötesi davranışsal inhibisyon tanımlanmış okul yaşı çocuklarının takip çalışmasında daha insidansda anksiyete bozuklukları dahil psikiyatrik bozukluğa sahip oldukları bulunmuştur (noninhibe çocuklara oranla).

Ebeveynlik Riski ve Koruyucu Faktörler

Bebek- bakım verici bağlanmaları

Son bağlanma çalışmalarında Yabancı Durum Prosedürt (Strange Situation Procedure) kullanılarak bebeklikteğine analog olarak yetişkinlerdeki bağlanma paternleri tanımlanmıştır (Tablo II’ye bakınız). Yetişkin bağlanma görüşme formu ile yetişkinlerin çocuklarıyla ilişkilerinin niteliği  ve onlara yansıyan tarzı sorgulanmıştır. Ebeveyn ile bebeklerdeki bağlanma arasındaki konkordans 18 çalışma verisine göre değerlendirilmiş ve bunlar arasında güçlü eğilim olduğu gözlenmiştir.Tablo 2’de bu konkaordanslar gözlenmektedir.

Ebeveyndeki Psikopatoloji

Araştrımaların çoğunda ebeveyndeki psikiyatrik semptomatoloji ve bozuklukların olmasının bebek ve çocuk gelişimi üzerine spesifik ve nonspesifik etkileri olduğu ileri sürülmektedir. Bir çok psikiyatrik bozukluğun ailesel geçişe sahip olmasına karşın, infant gelişimi üzerine nonspesifik etkileri büyük ilgi çekmektedir. Çünkü psikiyatrik bozukluğu olan anne-babanın ebeveynlik işlevleri büyük olasılıkla daha problemli olacaktır. Geçen dekadda en çok anne depresyonun çocuk üzerine etkileri üzerine çalışmalar yapılmıştır.

Anne Depresyonu

Depressif anneden doğmanın etkileri ve annenin ebeveynlik işlevlerindeki aksamalar bebeğin gelişimini etkiler. Depresyonun şiddeti, kronik olması ve double depresyon (major depresyon+distimi) olması bebeklerde daha kötü sonuçlara yol açmaktadır. Son araştırmalarda depresif annelerin bebeklerine karşı  problematik davranışları şunlardır: olumsuz duygu ifadesi, daha az olumlu ilgilenme, daha az uyarma ve daha duyarlılıktır. Depresif annelerde en az 3 farklı interaktif patern tanımlanmaktadır:

1. Çekilme, elverişsiz stil

2. Hostil-intruzif stil

3. Aşırı derecede olumlu (özverili) stil

Depresif annelerin bebekleri ayrıca bir çok problematik davranış göstermektedir. Daha da ötesi depresif annelerin bebeklerinde çeşitli biyolojik anormallikler gösterilmektedir. Sağ frontal EEG asimetrisi, olası negatif emosyonların bir markeri, depresif annelerin 3-6 aylık bebekleri ve 11-16 aylık bebeklerinde gösterilmiştir. Bunlar nondeprese annelerin bebekleri ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede daha düşük vagal tonusa sahip oldukları gözlenmiştir. Ayrıca depresif annelerin yenidoğanları Brazelton Neonatal Davranış Değerlendirme ölçeğinin oryantasyon dizisinde daha kötü performans göstermişlerdir.

Ayrıca depresif annelerin bebekleriyle bağlanmada güvensiz özellikle dezorganize bağlanma paterni gösterdiği bulunmuştur.

Annenin Madde Kullanımı 

Hem gebelik sırasında kullanılan maddenin bebek üzerine toksik etkileri ve madde kullanan annelerdeki yetersiz beslenmenin bebek üzerine etkileri infantın gelişimini etkilemektedir. Ayrıca madde kullanımı olan annelerin bebekleri ile güvensiz ve dezorganize bağlanma problemleri gözlenmektedir.

Ailesel ve sosyal riskler ve Koruyucu Faktörler:

Evliliğin Kalitesi ve İlişkiler

Son araştırmalar evliliği kalitesi ve bebeğin işlevselliği arasında spesifik ilişkiye işaret etmektedir. Evlilik çatışmaları olan ebeveynlerin çocukların intruzif ve davranış problemleri sık gözlenmektedir. Çocuklar anne baba arasında kızgınlıkları gözlemekte, daha güvensiz olmaktadırlar. Bu çocuklarda daha fazla korkular ve disfori gelişmektedir.

Anne baba arasında yüksek bağlılığın olması bebek gelişimini olumlu etkiler. Evli eşlerin birbirine yakınlığı çocukta güvenli bağlanma   sağlamaktadır.

Yoksulluk ve Sosyal Sınıf

Yoksulluk ve sosyoekonomik durum bebeklikteki gelişim sonuçları ile güçlü ilişkili bulunmuştur. Kalabalık aile oluşu çocuğun gelişimini etkilemektedir.

Yoksulluk ve ekonomik kayıplar ebeveynde de problemler oluşturmakta (sosyal izolasyon, depresyon vs.), bu durum ebeveynlik işlevini bozmaktadır. Fakir ebeveynlerin disiplin sağlarken daha fazla güce dayalı disiplin ve fiziksel cezalar uyguladığı bulunmuştur.

Ergen Ebeveynliği

Ergen ebeveynliğin uzun ve kısa dönemde biyolojik, psikolojik ve sosyal olumsuz etkiler oluşmaktadır. Bu yaş annelerinin mortalite riski daha fazladır, ayrıca düşük doğum ağırlıklı bebek dünyaya getirme olasılıkları daha sıktır.

Ergen anneler, daha yaşlı annelerle karşılaştırıldıklarında bebekleri ile etkileşimlerinde farklılıklar gözlenmektedir: Ergen annelerin bebeklerine daha az güldükleri, daha az olumlu göz kontağı ve fiziksel temas kurdukları gözlenmiştir. Bu anneler çocuklarıyla daha z konuşmakta, daha otoriter ve emir verici tavırlar sergilemekte, çocuklarına daha az açıklayıcı yanıtlar vermektedirler. Yüz yüze etkileşimlerde daha pasif olmakta, bebeklerini daha az uyarmakta, daha az motive etmektedirler. Onların çocukları ile az konuşmaları, bebeklerde daha fakir bilişsel ve dil gelişiminin olma olasılığını artırmaktadır.

Ergen anneler bebeklerini daha az algılamakta ve cevap verici olmakta, çocuk yetiştirmede cezaları daha sık kullanmaktadırlar. Bunların çocuklarında daha büyük olasılıkla kaçınma göstermekte, sosyal çekilme ve zayıf arkadaş ilişkileri göstermektedirler.

Ergen annelerin bebekleri anlamlı derecede fazla kaçıngan davranışlar göstermekte ve büyük olsallıkla kaçınan bağlanma  ve anneye dezorganize bağlanma göstermektedirler.

Ailesel Şiddet

Anneleri tarafından kötü muameleye uğrayan 1 yaşındaki bebeklerin 682’sinde dezorganize bağlanma paterni var iken bu kontrollerde %19 olarak belirlenmiştir. Aile içi şiddet bağlanma bozuklukları ile güçlü ilişki göstermektedir.