BEBEK, ÇOCUK VE ERGENLERİN PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRMESİ

ÇOCUĞU HAZIRLAMA  

           Ön görüşmede, klinisyen ve anne babalar çocuğun ilk görüşmeye hazırlanmasını görüşmeliler. Çocuklar psikiyatri klinisyeni ile ilk karşılaşmaya aşırı tepki gösterebilirler, ebeveynler çocuklarının olası tepkilerini tahmin etmeli ve buna karşı önlem almalılar. Çocuklar görüşmeyi kafalarında canlandıramadıkları veya görüşmeyi bir cezalandırma gibi değerlendirebileceğinden anksiyete  duyabilirler. Bazı çocuklar görüşmenin derin ve çaresiz problemleri açığa çıkarmasından korkarlar. Bu klinisyene  veya ebeveyne sitemle aktarılır (siz benim deli olduğumu düşünüyorsunuz). Çoğu küçük çocuklar iğneden veya fizik muayene için soyunmaktan korkarlar. Çoğu vakalarda, değerlendirmeye yol açan ebeveyn veya okulla ilişkili durumların muhtemelen farkındadırlar, muhtemelen bir yardım sağlanacağı konusunda bir fikirleri (yine de anksiyete de olabilir) birlikte olabilir.  Eğer görüşmenin amacı destekleyici (aşağılayıcı veya suçlayıcı olmaktan çok)  terimleri ortaya koymak olduğunda çocuk anksiyetesi veya savunma mekanizması  azaltılabilir. Çocukların anksiyetesi ve  savunuculuğu eğer görüşmenin amacı destekleyici bir tarzda (aşağılayıcı ve suçlayıcı olmazsa)gerçekleştirilirse azaltılabilir. Ebeveynler çocuğa; ‘okulda güçlüklerin (gergin, üzgün, arkadaşlarınla problemin gibi) olduğunu biliyoruz, dolayısıyla bu tür problemleri olan çocuklara yardımcı olan falanca dr gidiyoruz, muhtemelen bu sorunu halletmemizde bize yardımcı olacaktır. Daha küçük çocuklar için, tanımlayıcı yaklaşımlar; benzer problem veya kaygıları olan çocukları anlayan doktor, konuşan doktor yardımcı olabilir gibi. Ebeveynler sadece konuyla ilgili özel olabilen şeyleri de klinisyenle görüşecekleri, başka konularda konuşmayacakları hakkında söz vermeleri ve çocukları cesaretlendirmeleri gereklidir.

Çocukla Görüşme

Çocukla görüşmede klinisyen direkt olarak çocuğun psikolojik durumunu farklı alanlardaki gelişimsel durumunu, mevcut problemler hakkındaki deneyimlerini değerlendirir. Ebeveyn görüşmesi gibi çocukla görüşmede hasta hekim ilişkisini belirlemek için önemli fırsatlar verir. Bu hasta hekim ilişkisi görüşme sırasında çocuğun yaşadığı stresi azaltacaktır, çocuğun bilgiyi paylaşma isteği ve ilgisini güçlendirecektir, görüşmede önerilenlerle işbirliğini kolaylaştıracaktır. Sonuçta başlangıçtan itibaren, klinisyen çocuğu anlama ve yardım etmeye ilgili olmalı ve empati göstermelidir.

Çocuk  görüşmesinde değişik yaklaşımların klinik yararlılıkları, geçerliliği, güvenilirliği hakkında tartışılmalıdır, fakat genellikle kabul gören kıyaslamalı çocuk klinik değerlendirmesinin temel öğe çocukla direkt görüşmedir. Gözlemler ve tanısal ve öyküsel bilgilerin her ikisinin de diğer kaynaklardan elde edilmesi kabul edilemez. Özellikle, duyguları ve ruhsal durumu hakkındaki bilgiler, sorunun ciddiyet (düzeyi), belirli konularda çocuğun bakışı çocuğun problemlerinin tam bir tanısal değerlendirilmesi için temeldir. Onlara göre nedenleri, ebeveynler anlamayabilir veya durumun önemini değerlendiremeyebilir veya çocuk veya adölesan durumu ebeveynlerinden gizleyebilir. Çocuk kötüye kullanım, seksüel veya antisosyal davranışlar, özkıyım girişimi, patolojik yeme davranışı, aile içi hilekar dinamikler gibi bazı bilgileri sır olarak saklayabilir.  Kompülsiyonlar, önsezisel tutkular, takıntılı düşünceler ,intihar düşünceleri veya halüsinasyonlar gibi belirli semptomlar sadece çocuk için aşikardır. Diğer semptomlar, gözden kaçabilir, alışkın olmayanları (gözleri) yanıltabilir; tiklerin veya düşünce bozukluklarının araştırılması için direkt klinik gözlem gerekebilir.

Varolan problemin özelliğine, klinik ortama ve değerlendirmenin amacına bağlı olarak çocuk görüşmelerinin bir çok çeşidi vardır. Sonuç olarak, kapsam, odak, süre, ortam ve kullanılan baskın teknik; özkıyım girişiminin acilde değerlendirilmesine, regrese olan  veya işbirliği olmayan çocuklardan istenen pediatrik konsultasyon ile, mahkeme gözetim değerlendirmesi, iddia edilen çocuk kötüye kullanımının araştırılması, akademik olarak başarısız olan çocuğun, anksiyete veya tiklerin değerlendirilmesi gibi amaçlara bağlı olarak değişebilir

Gelişimsel temelli olarak yapılan çocuk görüşmesi ile klinisyen çocuk veya adölesanın işlevselliği ve psikopatolojisini anlamaya çalışır. Bu çerçevede, klinisyen varolan problemle ortaya çıkan tanısal sorularınla ilişkili bilgi edinmeyi ümit eder ve dolayısıyla semptomların major alanlarını sistematik olarak gözden geçirecektir. Çocukla görüşmenin tarz ve sırası çocuğun yaşı, gelişimsel durumu, problemlerin özelliği, koşulları, içeriği ve klinisyenin tarzıyla değişir. Görüşmenin sabit elementleri belirlenen çerçeveye, klinisyenin ilgilendiği klinik becerilere çocukla ilgili yaş ve kapasiteye ve değişik problem ve ilgi alanlarına odaklanır.  Bazı veriler kendiliğinden ortaya çıkar, bazılarının ortaya çıkarılması için sorulması gerekir bir kısım bilgi ise incelikle araştırılmalıdır.

Çocuk Görüşmesinin Öğeleri

Çocuk görüşmesinin öğeleri iki başlık altında kavramsallaştırılır; öykü alma ve mental durum muayenesi. Öykü alma geçmişte ve şimdi çocuğun yaşamı ve işlevselliğinin mevcut problemi de içine alarak incelenmesidir. Mental durum değerlendirmesi görüşmede ortaya çıkan çocuğun işlevselliği ve görünümünün değerlendirilme ve tanımlanmasını içerir. Çocuk görüşmesi kavramsal olarak ayrılabildiğinde aynı tarzda devan eder. Örneğin, klinisyen çocuğun evde kimlerle birlikte yaşadığı veya kardeşleri veya öğretmeni ile nasıl geçindiği gibi özel sorular sorabilir. Böyle bir bakışla öykü alma çocuğun bu kişiler hakkında neler hissettiğe gibi gerçekler hakkında önemli bilgiler sağlar. Çocuğun cevapları öyküsel bilgilerle ortaya çıkan ilgilerini gösterirken aynı zamanda klinisyenin, çocuğun ruhsal durumuyla ilgili bilgiler edinmesini sağlar (örneğin cevapları nasıl kavramsallaştırdığı, nasıl mükemmel bir çocuk olduğu, istekli olarak nelerle ilgilendiği, sırrını nasıl söylediği, görüşmeciye olan kuşkuları gibi). Benzer şekilde çocuk figür veya kuklalarla oynarken klinisyen aynı zamanda mental durumu hakkında bilgi edinir (konuşması, ilgisi, kavramsal becerileri) ve çocuğun duyguları, fantazileri ve çatışmaları hakkında bilgi edinir.

Çocuklarla klinik çalışmanın ayırıcı özelliği çocuk görüşmesi tarzı ve mental durum muayenesi ve onların ürettiklerini yorumlamakla ilgilidir. Çocuklarda öykü alma ve ruhsal durum muayenesi gelişimsel olarak odaklanmıştır, yani, çocuğun yaş ve dönemine göre beklenen gelişmeyle çocukta farklı alanlarda mevcut olan durumu ve bu alanlardaki işlevselliğinin kıyaslanması incelenir.   Çocuk görüşmesinin diğer ayırıcı özelliği çocuğun potansiyel değişkenliği ve alışık olmadığı durumlar karşısında yorgun, hasta, endişeli, veya stresli olduğunda genellikle çocuksu davranmaya eğilimli olmasını içerir. Bir kişi bazen tek bir görüşme den değerlendirme için yetersiz bilgiler toplayabilirken çocuğun işlevselliğinin optimal veya karakteristik seviyesini değerlendirmek için genellikle birden fazla görüşme gereklidir. 

MENTAL DURUM DEĞERLENDİRMESİ

Mental durum değerlendirmesi için, çocuk psikiyatristi aşağıdaki alanlarda gözlem ve değerlendirme yapar. 

Fiziksel görünüm-fiziksel gelişim dahil olmak üzere , minör konjenital anomalinin varlığı, saç ve giyim tarzı, temizlik ve diğer kişisel bakım kalitesi göstergeleri veya çocuğun fiziksel görünümüne ve hijyenine ebeveyn tarafından gösterilen ilgi (veya ilgisizlik).

Klinisyen ve anne baba ile  ilişki kurma tarzı- sıkıntısı yaşamadan ayrışma dahil olmak üzere, klinisyene sırlarını nasıl söylediği ve nasıl gizlediği , hoşnut olma veya etkileme isteği, cilveli davranışlar, kolayca özür dilemek veya küçümsemek, pasif tutum sergilemek yada açıkça savunucu olmak. Çocuğun klinisyene karşı davranışları ile ebeveyn veya diğer yetişkinlere karşı gözlenen ve bildirilen davranışları kıyaslanır. Klinisyenin fiziksel görünümü, cinsiyeti veya etnik kökenine (özellikle diğer çocuklardan farklı olan) çocuğun reaksiyonu dikkate alınmalıdır.

Duygulanım- Çocuğun baskın olan mizacı ve görüşme sırasındaki emosyon aralığı ve  duygudurumun uygunluğu.

Baş etme mekanizmaları- Klinisyene davrandığı gibi oyunda sergilediği veya ilişkide olduğu önemli kişilerce tanımlanan , çocukların yaşları ile uyumlu bağımlılığın devamı, cinsel ilgileri, tepkisel ve saldırgan duyguların yoğunluk, obje ve açığa çıkma tarzı; çocuğun bu durumları kontrol veya modülasyonu (Örneğin alternatif veya onları tatmin edecek toplumsal olarak izin verilen durumlar bulma); Sıkıntılı veya korkmuş olduğu durumlarda kullanılan başa çıkma stratejileri.  

Zaman, yer ve kişi yönelimi –Çocukların tam olarak zamanın farkında olup olmadığı, nerede oldukları ve  kim oldukları. Bu çocuğa şu sorular sorularak değerlendirilebilir. ‘’ Hangi yıl? Mevsim? Tarih? Gün?Ay?veya ‘’Neredeyiz?(Bina, kasaba, şehir ve ülke)  

Aktivite düzeyini içeren motor davranışlar – koordinasyon , alışılmamış postür varlığı veya motor paternler (Örneğin tikler, kompülsiyonlar, veya stereotipiler,el çırpma veya el sallama(döndürme)

Düşünme ve algı kalitesi – Halüsinasyon, hezeyan, düşünce bozukluğu, fikir uçuşması ve işitme ve görme yeterliliği.  

Konuşma ve dil – Okuma ve yazmayı içerir. Çocuk konuşmasının akıcılığı, ritmi, konuşmanın kesilmesi,patlar tarzda olması ve artikülasyonu; Kelime haznesinin zenginliği, sınırlılığı, veya idiosenkrotik görünümü ve söz dizimi (sintax). Ekolali veya persistan neolojizim varlığı;Zamirlerin ve cinsiyetin  yanlış kullanımı; dilin gecikmiş ve sapkın sosyal kullanımı(argo konuşma) Konuşmaya sözel olmayan iletişim davranışlarının eşlik etmemesi (Örneğin yüz görünümünün eksikliği, göz kontağı olmaması). Dil ve konuşmada gecikme veya problemler olduğu belirlendiğinde bu durum uzmanlarca formal konuşma ve dil değerlendirilmesi onaylanabilir.  Zeka ve bilgi seviyesinin değerlendirilmesi, sınıflama kapasitesi, özetleme, yaşa uygun sonuç çıkarma; sayma, alfabe, haftanın günleri, aylar, okuma,yazma, mukayese yeteneği, coğrafik ve tarihsel gerçekler.  

Dikkat, konsantrasyon, impulsivite –Tartışılan konunun veya  bir aktiviteye gösterilen dikkatin seviyesi, çocuğun aktiviteden aktiviteye geçme derecesi; fiziksel sınırlama ihtiyacı, distraktibilite (dikkatin kolayca dağılması) (Örneğin dışarıdaki gürültü ile).  

Bellek – Yakın ve uzak bellek(örneğin 5 ve 30. Dakikalarda verilen 3 kelimeyi hatırlayıp tekrarlaması)

Nörolojik işlevler – Uyanıklık durumun dalgalanması, titreme, nistagmus, koreiform hareketler, anormal yürüyüş, nörolojik yumuşak belirtiler, serebral baskınlık  (el-ayak-göz ve kulak baskınlığı) Nörolojik yumuşak belirtiler oyun tarzında incelenebilir (Örn. top yuvarlama, çizgi üzerinde yürüme, adımlama, yürüyüş sırasında ellerin aşırı sallanması, 20 parmak tıklama zamanını ölçme, başarılı parmak vuruşu, elin pronasyon-supinasyon durumuna değişimi ince nörolojik muayene belirtilerinin güvenilir belirtileridir.  

Yargılama ve içgörü – Özellikle mevcut probleme karşı; ailenin söylediklerine çocuğun ilk tepkileri inkar veya aşağılama olabileceğinden, özellikle klinisyenle iyi ilişki kurulduktan sonra yargılama en iyi biçimde değerlendirilir.

İletişim biçimi – Mevcut problemler ve hayatının özel yönleri hakkında çocuk konuşmaya açık mı? Veya oyun ve çizim gibi indirek anlatım modelleri çocuk için daha mı uygun?

Standardize psikometrik testler için çocuğun konuşma ve dil kapasitesi, zeka, akademik başarı, dikkat ve yönetim işlevleri ve bellek fonksiyonuna ihtiyaç duyulur. Bazı basit görevler, mini mental durum değerlendirmesinde kullanıldığı gibi (çocuklar için uyarlaması R.A. Ouvrier and arkadaşlarınca yapılmış), yönelim, dikkat, bellek, dil, yapısal yetenekler gibi yüksek mental fonksiyonların sergilenmesini sağlamak için oyun tarzında görüşme uygulanabilir.

Klinisyen genellikle mental durumun tüm alanlarını değerlendirmek zorundaysa da değerlendirme tipine ve değişik problemlerin varlığına göre farklı alanlara önem verilmesi  ve farklı ayrıntılar üzerinde durulması değişir. Örneğin, çocuk kliniklerinde ajite ve delüzyonlu çocuklarda, çocukların dikkati, uyanıklık durumu, belleği, sözel tutarlılığı, nörolojik fonksiyonları,muhtemel halusinasyon varlığına özellikle dikkat edilir.

ÇOCUKLA GÖRÜŞME TEKNİKLERİ

Çocuk ve erişkin psikiyatrik değerlendirmede bir dizi görüşme tekniği kullanılır. Tekniğin seçimi ve zamanlaması çocuğun gelişimine, bilişsel ve dil seviyesine; belirtilen zorluğun duygusal güçlüğü, çocuk ve klinisyen arasında kurulan ilişkinin düzeyine bağlıdır. Çocuk ve ergenin değerlendirilmesinde kullanılan tekniğin yararını ölçmek, gerek duyulduğunda bir başka tekniğe geçebilmek önemli bir beceridir.

OYUN TEKNİKLERİ

Yedi yaş altındaki çocukların duygularını ve kişiler arası ilişkilerini sözel anlatma kapasiteleri sınırlıdır. Daha büyük çocuklarda olduğu gibi bu küçük çocuklarda da oyun, direkt sorgulama veya görüşmeden daha yararlıdır ve çocuk için daha az zorlayıcıdır (meydan okuyucudur). Bazı çocuklar bu şekilde (oyun) iletişimi daha kolay bulurlar; kuklalarla, küçük figürlerle veya görüşmeci ile yaratıcı oyun, çocuğun ilgi alanları, algılaması ve karakteristik duygu ve dürtülerin düzenlenmesinin karakteristik modelleri yararlı sonuçsal materyal sağlayabilir.

Becerikli  görüşmeci, çocuğun; belirli tip bilgilerin sunumunu çarpıtan veya kısa kesen spekülasyon veya reaksiyon gelişmeden oyuna katılımını kolaylaştırır. Oyun süresince, klinisyen oyun içeriğinin sırasını izler,  oyunda ortaya çıkan temalara dikkat eder, öykü çizgisinden uzaklaşmasına işaret eder,  ne zaman yeni sıra ve aktiviteye geçişe, çocuğun takılıp kaldığı veya kısır döngüye girdiği duruma dikkat çeker. Görüşmenin bir parçası olarak oyunu kolaylaştırmak için ,oyun odasında hayvan, insan şekilleri veya oyuncaklar ve gibi uygun oyun odası donanımı sağlanmalıdır. Karmaşık oyuncaklar çocuğun fantazilerini ifade etme aracı olmaktan çok, dikkatini dağıtacağı için ortam ve oyuncaklar basit olmalıdır. Barbi veya Disney gibi bilinen karakterler   kendi özel öyküsünü empose edebileceğinden, çocuğun kendi öyküsüne ulaşmayı sınırlar.

Çocuk oyununun içeriği sadece zengin bilgi kaynağı değil, ayrıca oyunun formunun dikkatli gözlemi mental durum değerlendirmesinde önemli bilgiler sağlar. Yaratıcı oyunlar sırasında klinisyen, çocuğun koordinasyonunu, motor becerilerini, konuşma ve dil gelişimini ve dikkat süresini, görüşmeye katılma isteğini, karmaşık düşünce kapasitesi ve duygu durumunu gözlemleyebilir. Yaratıcı oyun olmamsı veya sınırlı, somut ve etkileşimli olmayan oyun  yaygın gelişimsel bozukluğu gösterebilir.

Kart ve zemini olan oyunlar (satranç gibi), çocuğu kolaylık sağlar ve çocuğun hekimle iyi ilişki geliştirmesine yardımcı olur. Bunlar çocuğun oyuna katılımını  ve paylaşımcı aktivitelerden hoşlanma derecesini; çocuğun kazanma ve kaybetmeye reaksiyonları, hileye eğilimi dahil, rekabeti nasıl kontrol ettiğini gözlemlemeyi sağlar. Bazı oyun aktiviteleri (ör. Topu öne ve arkaya atma veya savaş gibi kolay kart oyunları) görüşme esnasındaki gerilimin boşalmasına ve baskının azalmasına yardımcı olarak görüşmenin gelişmesine izin verecek kadar basittir. Satranç gibi karmaşık oyunlardan kaçınılmalıdır; daha fazla bilişsel enerji ve dikkat isteyen oyunlar genellikle  konunun değerlendirmesini olanaksızlaştırır, çocuğun güçlükleriyle ilgili sorunlardan kaçmasına neden olabilir.

          PROJEKTİF TEKNİKLER

Yaratıcı oyuna ilaveten, projektif teknikler, çocuğun gönülsüz olması veya direkt olarak ifade edememesi durumunda dolaylı olarak çocuğun değerlendirilmesinde çoğunlukla faydalıdır. Bu teknikler çocuğun klinisyenle daha rahat hissetmesine yardımcı olabilir, çoğunlukla eğlence olarak yaşanır ve tanı formulasyonu için önemli olan bilgiler sağlar.

Yaygın olarak kullanılan bir teknik resim çizimidir. Çocuktan bir resim çizmesi istenebilir, ne resmi çizeceği çocuğa bırakılabilir veya alternatif olarak özel bir konu verilebilir( ör. Bir kişi veya çocuğun ailesini bir şey yaparken çizmesi istenebilir). Resim bitirildiğinde veya tamamlanmaya yakın çocuğun çabası hakkındaki bir güzel söz (övgü) ve resimde ne olduğu ile ilgilenmenin ifade edilmesi faydalı olabilir. Çocuğun yaşadığı karmaşa çocuğun kendi kendine resim çizmesinden belli olmayabilir. Çizimin hem formu, hem de içeriği; çocuğun duygusal sorunları, entelektüel düzeyi ve görsel motor gelişimi hakkında fikir verir. Örneğin, aile çiziminden aile üyelerinin resimde yer almaması ve birbirlerine göre olan büyüklükleri çocuğun ailesi hakkındaki duyguları veya algılamalarının sözel olmayan önemli göstergeleri olabilir. Saldırgan veya cinsel temalar çizimde sözcüklerden daha iyi bir şekilde anlatım olanağı bulur. Kendilik imajı; çocuğun resimlerinde; insan olmayan, garip, önemsiz veya karşı cinsiyette resimlenmesine işarete edebilir. Klinisyen bilişsel olgunlaşma düzeyini kabaca gösteren gelişimsel ilerlemeyi ve insan şekil ayrıntılarını (kol ve bacaklar, eklemler, yüz özellikleri ve giyim) iyi bilmelidir. Çocukların çizimlerinin duygusal ve bilişsel yönlerinin sistematik olarak değerlendirilmesi için çeşitli sistemler geliştirilmiştir.  Aynı zamanda çizim sırasında çocuğun davranışı ve konuşması da faydalı bilgiler sağlayabilir (Ör. Resmi bitirmeden uzağa fırlatmak ve iyi olmadığını söylemek).

Sıklıkla kullanılan sözel projektif tekniklerde; çocuğun en çok ve en az benzemek istediği hayvanların neler olduğu veya ıssız bir adaya giderken yanına kimi almak istediği sorulur. Üç sihirli dilek ile ne yapmak istediğinin sorulması faydalıdır. Gerekli ise klinisyen, bu dileklerin herhangi bir şeye sahip olmak, bir kişiyi herhangi bir şekilde değiştirmek, istediği bir yaşantı tarzı olabileceğini açıklayabilir. Çocukların cevapları sıklıkla açığa vurma şeklindedir. Bazıları ihtiyaç olarak veya tepkisel olarak bir şeye sahip olmak isterler (ör. Bir video oyunu veya milyon dolarlar). Diğer cevaplar ortamı zorlaştıran olayları; (annem ve babam tekrar biraraya gelsinler, artık tiklerimden veya tiklerle ilgili alay konusu olmaktan kurtulmak istiyorum veya bana sürekli bağırmayan bir babam olsun istiyorum)  değiştirme isteğini açığa çıkarabilir. Halen diğer bazı çocuklar kendileri için bir şeyler isteme konusunda rahatsızlık duyabilirler, bunun yerine ‘daha fazla güç ve zenginlik veya savaşlara son gibi elsever cevaplar ı tercih ederler. Çocukların cevapları daha sonraki araştırmalar için başlama noktası olarak kullanılabilir. Örneğin ‘büyük bir ev ve çok para’ isteyen çocuğa başka kimin orada olmasını isterdin ve onların ne yapmalarını isterdin sorusu sorulabilir.  ‘dünya da savaşlara son’ dileğini, dileyen çocuğa özellikle durdurmak istediği bir savaş olup olmadığı sorulabilir.

Klinisyene yararlı olabilecek, çocuğun ilgisini çeken bazı etkileşimli yaratıcı teknikler oyun oynama imkanı sağlarlar. Donald Winnicott tarafından geliştirilen squiggle çizim oyunu klinisyenin çizdiği eğri bir çizgi ve çocuktan bunu bir şeyin resmine dönüştürmesini istemesinden oluşur; sonra çocuk terapistin ayrıntılandırdığı eğri bir çizgi çizer ve bu böyle sırayla devam eder. Despert öyküleri, çocuğun tamamlaması istenen tamamlanmamış etkin çağrışım içeren bir dizi öykü serisidir.

Çocuğa bir rüya veya bir kitap, bir film veya bir televizyon programını anlatmasının istenmesi çocuğun ilgi alanları daha öncesinde zihninin meşgul olduğu alanlar hakkında bilgi sağlar. (Eğer klinisyen öykü konusunu iyi biliyorsa, çocuğun öyküyü çarpıtması çocuğun bilişsel ve duygusal tarzı hakkında bilgi verir. Çocuğa büyüdüğünde yaşam ile ilgili ne yapmak istediğini sormak,  ailesinin olduğu kadar çocuğun amaçları, değerleri, gelecekle ilgili kaygılarının anlaşılmasını sağlar.

DİREKT SORGULAMA

Şimdiki sorunları ve çocuğun yaşamının diğer boyutları hakkında direkt sorgulamada,  çocuğun bilişsel ve dil gelişimi ve çocuğun benlik saygısı üzerine soruların etkisine dikkat etmek gerekir. Bu görüşmenin amacı çocuğun dünyasını ve işlevselliğini, bağlanmalar ve antipatiler, zevkler ve kaygılar, güçlü ve zayıf noktalar nasıl gördüğünü belirlemektir.

Çocukların gelişim düzeyi ve sözel kapasitelerine uygun şekilde soru cümlecikleri kullanmak önemlidir. Teknik kelimeler, kısaltmalar ve karmaşık sorular konuşulması çocuğun kafasını karıştırabilir veya daha kaygılı hale gelmesine yol açabilir. Kapalı uçlu sorular sıklıkla kısa bilgiler oluşturur. Örneğin “kardeşinle ilişkilerin iyi mi?” büyük olasılıkla “evet” veya “hayır” yanıtını getirecektir. Açık uçlu ve tanımlayıcı sorular büyük olasılıkla çocuğun duygu ve düşüncelerini daha zengin bir şekilde ifade etmesini sağlayacaktır (örneğin, “kardeşin nasıl bir çocuk?” veya “ali ile oynadığın son oyunu anlatır mısın?”). bazı faydalı derinleştirici sorular arada sorulabilir “ne gibi şeyler seni kızdırır (veya korkutur)?” “en çok üzüldüğün (veya mutlu olduğun) anın nedir?” “hoşlandığın hayalin hangisidir?”. Olayların zamanı ve süresi önemli ise, okul çağı çocukları için kendi yaşamlarındaki dönüm noktalarına belirlemek iyi olacaktır (örn. “doğum gününden önce mi sonra mıydı?” veya “ okuldan çıktığından beri sorun yaşadın mı?”). Michael Rutter ve arkadaşları tarafından yapılan birkaç deneysel çalışma çocuk ve ailelerden bilgi alma üzerine görüşme stillerinin etkisini araştırdı. Görüşmeyi direkt sorularla görüşmeye başlama veya odaklama sıklıkla gerekmesine karşın, bu tür direkt sorular görüşme süreci içine oluyorsa kısıtlayıcı olabilmekte veya çocuğun duygu ve düşüncelerini değil de, klinisyen çocuktan sadece duymak istediği yanıtları işitebilmektedir. Küçük çocuklar sıklıkla sosyal olarak arzulanan olmak için inandıkları tarzda yanıt verirken, daha büyük çocuklar, sıklıkla bilgi vermede isteksizdirler. Klinisyen çocuğun gerçek düşünceleriyle ilgilendiğini ses tonu ile belli etmelidir.

Düşüncelerinin tartışılması çocuk için güç olduğu izleniyorsa, durum ile çocuğun duygusal tepkisi arasındaki ilişki hakkında bilgi vererek faydalı bilgi edinilebilir (“bazı çocuklar kendileri hakkında konuşulduğunda çok sinir olurlar. Sen de olur musun?”). bununla birlikte, klinisyen düşünce ve duyguları yordayarak henüz yeterince tanımadığı çocuğu yönlendirmekten kaçınmalıdır. “tamam, zannedersem” gibi kaçamak sorulara, yumuşak ses tanı ile, “sesin tam emin değilsin gibi” söyleyebilir.

Değerlendirme çocuğa saygı duymak ve benlik saygısını korumak gerekir. Çoğu çocuk değerlendirilmeye getirilmesine neden olan güçlükler hakkında utanç veya suçluluk duyar. Çocuğa güçlüklerini yargılamadan, yargısız olarak sadece çözümünde yardımcı olunacağı iletilebilirse (“amacımız seni yargılamak, kınamak veya suçlamak değil, sorunlarına birlikte çözüm bulmak”) çocuk daha açık olacaktır. Problemleri dışında güçlü noktaları konusunda da konuşulmalıdır.  Örneğin okul durumu sorgulanırken, “sana okulda sıkıntı veren bir konu var mı (arkadaş, öğretmen vs)?” sorusundan önce “okulda en çok hoşlandığın şey nedir?” sorusuyla başlamak daha yararlı olur. Sosyal olarak izole çocuğa “okulda arkadaşlığından hoşlandığın gibi, arkadaşlık yapmada sorun yaşadığın kişiler var mı?” sormak iyi olabilir. Sonrasında “hiç arkadaşın var mı?” sorusu yerine “bu sorun hakkında ne düşüyorsun?” daha iyi olur.

Çocukla görüşmenin yapısı ve sıralaması

Çocukla görüşüldüğünde, işlevsel ve tarihsel alanları zihninde belirli sıralama içinde olmalı, buna karşın bu durum çocuğa göre şeklillendirilebilinir. Örneğin her değerlendirmede klinisyen depresyonun, anksiyetenin ve yıkıcı davranış bozukluklarının ana semptomlarını sormalıdır, fakat ne zaman, nasıl ve hangi sırayla yapılacağı bir görüşmeden diğer görüşmeye farklılık gösterir.

GÖRÜŞMENİN BAŞLAMASI

Görüşmeye başlamanın çeşitli yolları vardır. Bir model seçilirse hem klinisyen hem çocuk rahat olabilir ve yaratıcı geçişler için evreler oluşur. Çoğu klinisyen başlangıçta var olan sorunları bahsetmemeyi tercih eder. Bazı klinisyenler, örneğin sessiz kalır ve odayı seyretmesine ve çocuğa müdahale etmeden oynamamasına ve konuşmasına müsaade eder. Bu yaklaşım yapının küçük bir kısmını kabul ettirir; klinisyen çocuğun oyun odasındaki materyallere ve kendisine olan tepkilerin nasıl olduğunu gözleyebilir. Ayrıca böylece çocuğun klinisyenle ilk görüşmede sıklıkla ortaya çıkan durumsal anksiyetesi ile nasıl başa çıktığı hakkında bilgi edinir. Bununla birlikte yapılandırılmamış yaklaşım klinisyenin amaç ve niyetlerinin belirsizliği nedeniyle çoğu çocuğun yönelimsiz ve huzursuz olmasına yol açabilir. Başka klinisyenler daha direkt bir girişimle çocuğu elverişli olan oyun materyallerini keşfetmeye davet eder. (“ne kadar ilginç gösteriyor?”). başka bir klinisyen nötr veya hoşagiden konuları sorgulamakla görüşmeye başlar (“yapmaktan hoşlandığın şeyleri bana anlatır mısın?”). Klinisyen değerlendirmeye yönelik problemden bahsederken rahat veya rahatsızlık derecesine yönelik çocuktaki ipuçlarına dikkat etmelidir. Bazı çocuklar ilk konuşmada tehdit edici olmayan konuları konuşmayı tercih ederlerken, diğerleri doğrudan problemin konuşulması beklentisindedir.

Başlangıçta bazen nötr veya ilgi çekici konuların konuşulması faydalı olmasına karşın, çoğu çocuk buraya sıradan bir sosyal görüşme için gelmediklerini anlar. Bundan dolayı, görüşmenin başlangıcından bir süre sonra görüşmenin amaçları hakkında fikirlerinin ne olduğunun sorulması faydalı olur. Durumu ifade edecek şöyle bir soru genellikle iyi olur: “buraya gelip benimle görüşmenin nedeni hakkında anne baban sana ne dedi?” daha erken buluşman olarak çocuk anne-baba ile birlikte henüz görüşmeye hazır değilse, klinisyen benzer şeyler sorabilir ve şimdiki sorunu hakkında görüşünü öğrenebilir. Öyleyse, takiben “anne ve baban olan şeyler hakkında düşündüklerinin çoğunu söyledi”. Bugün bu şeylerin sana nasıl göründüğü hakkında daha görüşme şansımız var. Bugün konuşmamız gereken şeyler hakkında söylemediğimiz bir şey var mı?” çocuğa değerlendirmenin amacı hakkında bildiklerinin ve düşündüklerinin sorulması, durum hakkında çocuğun görüşüyle klinisyenin ilgilendiğini gösterir. Ayrıca durumu  çocuğun nasıl tarif ettiği ve problemin sorumluluğunu taşıyıp taşımadığı öğrenilir. Bunun yanında bu tür çocuğun görüşünün anlaşılması yanlış anlaşılan noktaların öğrenilmesini sağlar. Böylece klinisyen çocuk tarafından anlaşılmayan veya yanlış anlaşılmış noktaları, çocuğun anlayacağı düzeyde açıklama imkanı olur.

İŞLEVSELLİĞİN ANA ALANLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Değerlendirme boyunca,  çocuğun aile, okul, arkadaşlar ve eğlence alanlarındaki işlevselliğini değerlendirmede bilgiyi kullanır. Olan problemin görüşülmesi özellikle bu alanlardaki bozukluklara yönelik bilgi sağlayacaktır, bununla birlikte bu alanlardaki çocuğun yaşantılarının ilaveten konuşulması çocuğun yaşam tablosu ve uyum düzeyi hakkındaki bilgilerimizi zenginleştirir. Herbir alandaki nesnel bilgileri yoklamakla başlamak sıklıkla faydalıdır (“örneğin, “evde seninle kimler yaşıyor?”, “kiminle oynamaktan hoşlanıyorsun?”, “hangi okula gidiyorsun?”, “kaçıncı sınıfa gidiyorsun?” veya “neleri yapmak seni eğlendiriyor?”). daha subjektif görüşler için şunlar ilave edilir: “ailendeki kişilerle aran nasıl?”, “evde herhangi bir problem var mı?” (kişilerle kavga ettiği şeyler hakkında? Veya sorun olan şeyler hakkında? evdeki insanların yaptıkları hoşlanmadığın şeyler?)”. bu yaklaşım işlevselliğin ana alanlarındaki görüşmeyi açmaya yöneliktir.

Çocuğun boş zaman veya eğlence etkinliklerini sorgulamakla başlamak sıklıkla faydalıdır (“eğlenmek için neleri yapmaktan hoşlanırsın?”). Bu, klinisyenin çocuğun ilgilerini, meşguliyetlerini ve doğal yeteneklerini öğrenmesini sağlar, görüşmeye bu alandan başlamak, arkadaş ilişkileri ve okul durumuna göre daha az tehdit edici ve problemli olur. Aile işlevselliğini sorgularken; evde kimlerle yaşadığı, herbir kişi ile ilişkileri sorulmalıdır. Bu ilişkiler daha spesifik olarak sorgulanabilir  “babanla ne yapmaktan hoşlanırsın?” veya “kardeşin kime benzer?” gibi. Geleneksel olmayan aile yapılarında veya boşanmış veya ayrılmış ailelerde ilişkilerinin çeşitleri sorgulanmalıdır.

PSİKOPATOLOJİK BELİRTİLERİN SORGULANMASI

Ana sistemlerdeki ana belirtiler tıbbi değerlendirmede gözden geçirildiği gibi, çocuk psikiyatrik değerlendirmesi, yaygın veya ana bozuklukların belirtilerinin sorgulandığı soru seti içermelidir. Bu arada aile veya çocuk sorgulanan belirtilerle şimdiki durum hakkındaki ilişkiyi anlamayabilir. Komorbidite, psikiyatrik bozukluğu olan çocuklarda oldukça sıktır, bu nedenle çocuk psikiyatri klinisyeni rutin olarak psikopatalojinin major alanlarını yoklamalıdır. Gelişim düzeyine uygun bir dil kullanarak, sorgulama depresif semptomlar (örn. Düşük kendilik saygısı, anhedoni, özkıyım düşünce ve davranışı); aşırı anksiyete veya korkular; obsesyon ve kompulsiyonlar; varsanı ve sanrılar ve antisosyal davranışları kapsamalıdır. Örneğin, “çoğu zaman kendini üzgün hisseder misin? Sıklıkla ağlama hissi olur mu?” yanıtlar pozitif ise, ilgili semptomların sürekliliği (birkaç dakikadan daha fazla sürer mi?), sıklığı (genellikle her hafta (veya çoğu gün) olur mu?) ve içeriği (ne çeşit düşünceler böyle hissettirir?) izlenmelidir. Özkıyım düşüncelerini araştırmak için, şöyle bir soru ile başlanabilir “yaşamın çekilmez olduğu, keşke yaşamaz olsam (veya ölsem daha iyi) dediğin olur mu?” ve daha sonrasında açıkça “hiç kendine zarar verdin mi? (veya yaşamına son verme girişimin oldu mu?)” sorulur. Olası örseleyici yaşantıların olup olmadığı gelişimsel yaşına uygun bir dille sorulmalıdır (örn. Sana yönelik korkunç olaylar oldu mu?).

MENTAL DURUM MUAYENESİ

Klinik görüşme boyunca, klinisyen mental durum muayenesinin alanları için gözlemlerde bulunur ve bilgi toplar. Bazı anormallikler ve defisitler bu işlemlerde kanıt olabilir; bununla birlikte diğer alanları direk muayene etmek gerekir, bu genellikle klinik görüşmenin içine oyun yoluyla sokularak yapılır. Ayrıntılı gelişimsel, psikometrik, dil ve nörolojik değerlendirme genellikle gerekmez. Bilgi edinmek için, yalnızca 5-10 dakikalık yarı yapılandırılmış değerlendirme gerekir. Bunun için genellikle; çizim; bir şekli kopya etme; basit yönelim testleri, bellek, genel bilgi ve dil (örn. Üç cismi adlandırma, “hayır, eğer ve fakat kelimelerini içeren cümlecikleri tekrarlama; üç aşamalı komutları yerine getirme, örneğin sağ elinle kağıt parçasını al, ikiye katla ve masaya koy gibi; aklına gelen, istediği bir cümleyi yazma); ve yumuşak nörolojik belirtiler kısaca taranır.

GÖRÜŞMEYİ BİTİRME

Görüşme sonuna doğru klinisyen, görüşme içinde atlanılan ilgili konular olup olmadığını kontrol edebilir, görüşmenin bitmeye doğru olduğunu belirtecek söylemini belirtir “birçok şey hakkında konuştuk, senin hakkında bilmemizin önemli olduğu düşündüğün başka birşeyler var mı?”. Benzer olarak, “sana birçok sorular sordum, senin bana sormak istediğin birşeyler var mı?” klinisyen çocuğa, paylaşılan bütün bilgilerle neler yapacakları hakkında genel bir fikir verebilir veya gelecek için bazı düşüncelerini söyleyebilir. Örneğin, “senden duyduğum bu şeyler hakkında düşüneceğim ve gelecek görüşmede bu sorunlarla birlikte nasıl başa çıkabileceğini konuşuruz ... bahsedilecek herhangi özel bir şey var mı?” konuşulan veya yapılacaklar konusunda anne babanın bilgilenme hakkı ve bu öneriler üzerine karar hakkı olduğu akılda tutulmalıdır.

YAZININ BAŞINA DÖNÜŞ