KARŞI GELME BOZUKLUĞU VE DAVRANIM BOZUKLUĞU

Dr. Erkan DÖNMEZ

Karşı gelme bozukluğu (KGB)nun temel özellikleri tekrarlayıcı olarak negativist, karşı gelen, söz dinlemez tutumlar ve otorite figürlerine karşı düşmancıl davranışlardır ki bu işlevlerinde bozulmaya neden olur. Davranım bozukluğu (DB) nun temel özellikleri başkalarının haklarına ve yaşına uygun sosyal norm ve kurallara uymamada tekrarlayıcı ve ısrarlı davranışlardır. Tablo 1’de Karşı Gelme Bozukluğu ve Davranım Bozukluğunun DSM-IV kriterleri görülmektedir.

Davranım Bozukluğu için tanı ölçütleri

En azından bir tanı ölçütünün son 6 aydır bulunması koşuluyla aşağıdaki tanı ölçütlerinden üçünün (ya da daha fazlasının)  son 12  aydır  bulunuyor  olması ile kendini gösteren, başkalarının temel haklarına saldırıldığı ya da yaşa uygun başlıca toplumsal değerlerin ya da kuralların hiçe  sayıldığı, yineleyici  bir  biçimde ya  da sürekli olarak görülen bir davranış örüntüsü:

İnsanlara  ve  hayvanlara  karşı  gösterilen Saldırganlık

1) çoğu zaman başkalarına kabadayılık eder, gözdağı verir ya da gözünü korkutur

2) çoğu zaman kavga-dövüş başlatır

3) başkalarının ciddi bir biçimde fiziksel   olarak yaralanmasına neden olacak bir silah kullanmıştır (örn.bir değnek, taş, kırık şişe, bıçak, tabanca)

4) insanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır

5) hayvanlara   karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır

6) başkasının gözü  önünde çalmıştır (örn. Saldırıp soyma, çanta kapıp kaçma, göz korkutarak alma, silahlı soygun)

7) birisini cinsel etkinlikte bulunması için zorlamıştır

          Eşyalara zarar verme

8) ciddi  hasar  vermek amacıyla isteyerek yangın çıkarmıştır

9) isteyerek  başkalarının  malına  mülküne  zarar vermiştir (yangın çıkarma dışında)

           Dolandırıcılık ya da hırsızlık

10) bir başkasının evine, binasına ya da arabasına zorla girmiştir

11) bir şey elde etmek, bir  çıkar  sağlamak  ya da yükümlülüklerinden  kaçınmak  için  çoğu zaman yalan söyler (yani başkalarını “atlatır” )

12) hiç kimse görmeden değerli şeyler çalmıştır (örn.Kırmadan ve içeri girmeden  mağazalardan  mal çalma; sahtekarlık)

Kuralları  ciddi  bir  biçimde  bozma   (ihlal etme)

13) 13 yaşından önce başlayarak, ailenin yasaklarına karşın çoğu zaman geceyi dışarıda geçirmektedir

14) anne-babasının  ya da  onların  yerini  tutan  kişilerin evinde  yaşarken  en az  iki  kez  geceleyin  evden kaçmıştır (ya da uzun bir süre geri dönmemişse bir kez)

15) 13   yaşından   önce   başlayarak   çoğu   zaman okuldan kaçmıştır

B. Bu davranış bozukluğu toplumsal,okuldaki ya da mesleki İşlevsellikte  klinik  açıdan  önemli  derecede  bozulmaya neden olur.

C. Kişi, 18 yaşında ya da daha ileri bir yaşta ise Antisosyal Kişilik Bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.

 Başlangıç yaşına göre tipini belirtiniz:

          Çocuklukta Başlayan Tip: Davranım  Bozukluğuna  özgü en az bir tanı ölçütü 10 yaşından önce ortaya çıkmıştır

           Ergenlikte  Başlayan  Tip: Davranım  Bozukluğuna  özgü hiçbir tanı ölçütü 10 yaşından önce başlamamıştır

 Ağırlık derecesini belirtiniz:

Hafif : Tanı  koymak  için  en az  gerekli  olan  davranım sorunlarından, varsa bile, az fazlası vardır ve davranım sorunları başkalarına çok  az  zarar  vermektedir  (örn. yalan söyleme, okuldan kaçma, hava karardıktan sonra izin almadan dışarıda kalma)

Orta derecede: Davranım sorunlarının sayısı ve başkalarının  üzerine  etkisi  “hafif”  ve  “ağır”  arasında  orta  bir yerdedir (örn. Başkası görmeden çalma, yıkıp dökme)

            Ağır: Tanı koymak için en az gerekli olduğundan çok daha fazla  davranım  sorunu vardır ya da davranım sorunları başkalarına oldukça  fazla zarara neden olmaktadır (örn. cinsel  ilişkiye  zorlama, fiziksel  acımasızlık, bir  silah kullanma, başkasının gözü önünde çalma, kırıp girme)

             Karşıt  Olma – Karşı Gelme Bozukluğu için tanı ölçütleri

A. En az 6 ay süren, bu sırada aşağıdakilerden dördünün (ya da daha fazlasının) bulunduğu bir negativistik, hostil ve karşı gelme davranışı örüntüsü:

1) sık sık hiddetlenir (huysuzlaşır)

2) sık sık büyükleriyle tartışmaya girer

3) büyüklerinin isteklerine ya da kurallarına uymaya çoğu zaman etkin  bir  biçimde  karşı  gelir ya da bunları reddeder

4) çoğu zaman, isteyerek, başkalarını kızdıran şeyler yapar

5) kendi yaramazlıkları için çoğu zaman başkalarını suçlar

6) çoğu  zaman  alıngandır ,  çabuk  darılır  ya  da başkalarınca kolay kızdırılır

7) çoğu zaman içerlemiş, kızgın ve güceniktir

8)  çoğu zaman kincidir ve intikam almak ister

Not:  Söz  konusu  davranış  ancak  benzer  yaş  grubunda  ve gelişim  düzeyindeki  kişilerde  gözlenenden  çok  daha  sık  olarak ortaya çıkıyorsa tanı ölçütünü karşıladığını düşününüz.

B. Bu davranış  bozukluğu  toplumsal,  okuldaki  ya da mesleki işlevsellikte klinik  açıdan  önemli  derecede bozulmaya neden olur.

C. Bu davranışlar sadece bir  Psikotik  Bozukluk  ya da Duygudurum Bozukluğunun gidişi  sırasında ortaya çıkmamaktadır.

D. Davranım Bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamamaktadır, kişi 18 yaşında  ya da  daha  ileri  bir  yaşta  ise Antisosyal Kişilik Bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.

           KGB ile DB arasında farklılık olduğunu destekleyen deneysel kanıtlar vardır (Chen ve Flory 1998, Fergusson ve ark. 1994, Frick ve ark. 1993). Aynı zamanda DEHB ve KGB ve DB arasında farklar olduğunu belirten çalışmalar vardır (Waldman ve Lilienfeld 1991, Hinshaw 1994).

DSM’deki KGB ve DB arasındaki farkların yanında, ayrıca KGB ile agresif tip DB ve nonagresif tip DB ile olan farklılıklar bildirilmiştir (Achenbach 1991). Erkek çocukların büyük kısmında agresyon yaşamın ilk dönemlerinde başlar ve genellikle KGB semptomlarıyla beraberdir (Loeber ve ark. 2000). Örtülü (covert) DB semptomları ve KGB ayrımı arasında sorun yoktur. (Achenbach, 1991; Frick ve ark.1993) KGB’nu agresif DB’dan ayırmada faydalı olabilir (Frick ve ark.1993); mülkiyete karşı suç ve statüye saldırı gibi iki örtülü DB’nu ayırma faydalı (Frick ve ark. 1993; Lahey ve ark.) olabilir.

DB semptomlarının cinsiyet ayrımı çeşitli çalışmalarda tanımlanmıştır. Zoccollillo ve arkadaşları (1996) DSM-III-R tanı kriterlerinin KGB ve DB tanılarının erken başlangıçlı (kreşten beri) adölesan öncesi kızlarda ısrarcı ve yaygın antisosyal davranışı büyük olasılıkla tanımlamadığını belirtmektedir. Buna karşın bu çalışmadaki düşük DB prevalansı sonucu etkileyebilir. Kızlar fiziksel agresyondan daha çok;  yoksayma, dışlama ve iftira atma gibi sözel ve ilişkiye yönelik agresyonlar gösterme eğilimindedir (Björkqvist ve ark. 1992, Crick 1995, Crick ve Grotpeter 1995). Davranım Bozukluğu semptomları olarak görülmeyen bu belirtiler nedeniyle, kızlara DB tanısı koymada DB belirtileri modifiye edilebilir.  

            Kararlılık

Tanı yapılarının geçerliliğinde bir element, zamanla güvenilirliğinin olmasıdır. Yıkıcı Davranım Bozukluğu semptomlarının devamlılığı ile ilgili ayrıntılı gözden geçirmeler Caspi ve Moffitt (1995), Lober (1991), Maughan ve Rutter (1998) tarafından yapılmıştır.

Robins ile başlayarak (1996) tanının devamlılığı, bu bozukluk niteliklerine (veya ciddi davranış problemlerine) sahip çocukların %50’sinde bildirilmiştir (Campbell 1991, Lahey ve ark. 1995). Ontario Çocuk Sağlığı Çalışmasında; başlangıçta DB olarak değerlendirilen çocukların %44’ünde 4 yıllık izlem çalışmasında DB’nun devam ettiği  bulunmuştur (Offord ve ark. 1992).  Lahey ve arkadaşları (1995) kliniğe getirilen erkek çocuklarda bu oranı daha yüksek bulmuşlardır, DB kriterlerini karşılayan erkek çocukların %88’inde sonraki 3 yılda da belirtilerin devam ettiğini saptamışlardır. Kümülatif devamlılık daha sıktır ve klinik ile daha ilişkilidir.

Semptomların şiddeti bozukluğun kararlığını (devamlılığını) etkiler. Cohen ve arkadaşları (1993a) geç çocukluktan ergenliğe geçişte; şiddetli KGB ve DB için yüksek kararlılık olduğu (KGB için kaba oran 8.3, DB için 13.9) ve hafif veya orta derece KGB ve DB için daha düşük kararlılık bulmuştur (hafif derecede KGB için kaba oran 3.2, DB için 6.0; orta derecede KGB için kaba oran 3.1, DB için 7.8). Daha az araştırılmasına karşın, yıkıcı davranışların kararlılığı kızlarda erkeklerden daha fazla olma eğilimindedir. Trembley ve arkadaşları (1992) agresyon ve daha sonraları suç davranışlarının kızlarda ve erkeklerde eşit yükseklikte ilişki gösterdiklerini görmüşlerdir. Agresyonun geçici kararlılığı 4-5 ve 10-12 yaşları arasında 4 ölçümde kızlarda daha fazladır (Verhulst ve van der Ende 1991). Öyleyse, kızlarda yıkıcı davranışın düşük prevalansına rağmen, kızlarda görülen yıkıcı bir davranış kızlarda en az erkekler kadar kararlı kalır.

           Prognostik Alttiplerin Araştırılması

Yıkıcı davranışlarında ısrarcılık gösteren gençler arasında DB alttiplerinin yapılması büyük kaygı meselesi olmuştur. DSM-IV başlama yaşına ve klinik şiddeti gösteren semptom sayı ve şiddetine bakarak sınıflamıştır. Örtülü semptomlara karşı açık semptomların varlığı, komorbid DEHB ve antisosyal kişilik bozukluğunun erken semptomlarının varlığı gidişi değerlendirmede  geçen 10 yılda kanıtlanan faktörlerdir.

           Erken Başlangıca Karşı Geç Başlama

DB’nun DSM alt-tipleri 1987 ve 1994 arasında değiştirildi. DSM-III-R agresyonun sosyalize olmuş  ve sosyalize olmayan formlar tarzında ayrılmasını savundu. Bu DSM-IV’te ilk DB belirtilerinin başlama yaşına göre (10 yaş ve daha küçükler ile 11 yaş ve daha büyükler) alt-tipler yer almıştır. Erkek çocuklar için bu yeni alt-tipler araştırma bulgularıyla teyit edilmiştir (Moffitt 1993, Robins ve ark. 1991, Tolan ve Thomas 1995) ve büyük ölçekli 2 çalışma ile geçerliliği saptanmıştır (Lahey ve ark. 1998).

Psikopatoloji işaretçisi olarak DB’nun başlama yaşını aşırı basitleştirme önemlidir. Başlama yaşı tek ölçüm olduğu (Lober ve Stouthamer-Lobe, 1998), başlama yaşını hatırlamanın güvenilmezliği (Angold ve ark. 1996) ve kızlar için deneysel eksikliği nedeniyle eleştirilmiştir.

Davranım Bozukluğunun başlamasının erkeklerde kızlardan daha erken başlaması  bulgusu bütün çalışmalarda aynı bulunmamıştır (Lahey ve ark. 1998). Geriye dönük çalışmalar kızlarda dahil, ergenlerde “erken” ve “geç başlangıçlı” olmak üzere 2 grup varlığına işaret etmektedir (Zoccolillo 1993),  fakat diğer gözden geçirmelerde  geç başlangıçlı tipin kızlardaki DB’nda tek tip olduğu bildirilmektedir (Silverthon ve Frick 1999). Erken/geç başlama ayrımının kızların prognozunda önemli olup olmadığı test edilmeden kalmıştır (Moffit,1993).

DB semptomlarının başlangıç yaşını etkileyen diğer faktörler ilgili birkaç önemli bulgu vardır. DB’nun başlangıcı, özellikle DEHB olan erkek çocuklarda daha erken olmaktadır. Örneğin, Davranım Bozukluğu gelişen DEHB olan erkek çocukların %92’sinde DB’nun başlangıcının 12 yaş öncesinde ortaya çıktığı bildirilmektedir (Biederman ve ark. 1996, Hinshaw ve ark. 1993). Erken başlangıçlı DB problemleri ısrarcı KGB olarak öngörülebilir. Örneğin, Campbell (1991) okul öncesinden beri devam eden davranış problemleri olan çocukların 9 yaşına kadar %67’sinin DEHB, KGB veya DB tanısı aldığını belirtmiştir. DB’nun başlangıç yaşı önemli derecede agresif davranışların sayısıyla ilişkilidir (Lahey ve ark. 1998); 10 yaş öncesinde DB kriterlerini karşılayan erkeklerde, 10 yaş sonrası DB kriterlerin karşılayan ergenlere oranla en az bir agresif semptom gösterme olasılığı  8.7 kat daha fazla olasıdır (Lahey ve ark. 1998).

           Semptomların Şiddeti

DSM-IV Karşı Gelme Bozukluğu ve Davranım Bozukluğunu semptom şiddetinin farklı düzeyde olmaları ile  ayırımını yapmış, fakat psikiyatrik literatürde sıklıkla bu ayırıma işaret edilmemektedir (Lahey ve Loeber 1994,Loeber ve ark. 1998b). Aksine, suç çalışmalarında çeşitli suç eylemlerinin şiddetini yüksek yordayıcı olarak göstermiştir (Farrington ve ark. 1996, Loeber ve ark. 1998a). Cohen ve Flory (1998) bireysel semptomlarla ilgili olarak, insanlara karşı acımasız davranışlar ve silah kullanımının tek bir semptomu DB tanısı için en iyi yordayıcı olduğunu bulmuştur.

Frick ve arkadaşları (1994) kesitsel analiz kullanarak 13 yaş altı çocuklarda acımasızlık, evden kaçma ve bir binaya izinsiz girme semptomlarının DB tanısı için en iyi yordayıcı olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca, kavga etme ve acımasız davranışlar kızlarda atipik semptomlar olmasına karşın, DB’nu en iyi yordayıcılardır. Maalesef, yıkıcı davranışlara yönelik yaş ve cinsiyete özgü  norm ayrımı yoktur.

           Açık-Örtülü Yıkıcı Davranış

Açık (kavga etme gibi yüzyüze) ve örtülü (hırsızlık) yıkıcı davranışların ayrımına yönelik DB’nu alt-tiplere ayırmak için anlamlı bir kanıt vardır (Fergusson ve ark. 1994, Frick ve ark. 1993). Bazı gözden geçirme yazıları agresyonun ve fiziksel kavganın Yıkıcı Davranım Bozukluğu (YDB) gelişiminde önemli olduğunu bildirmektedir (Coie ve Dodge 1998, Lober ve Farrington 1998, Loeber ve Stouthamer-Loeber 1998, Vitiello ve Stoff 1997). Loeber ve arkadaşları (1998b) prospektif bir çalışmasında KGB ile birlikte yalnızca kavga etme semptomunun DB başlangıcı için en iyi göstergeçtir.

Okul öncesi erkek çocuklarda fiziksel kavga yaygın olmasına karşın (Loeber ve Hary 1994, 1997),  bir kısım çocuk kavga etmeyi tekrarlı davranışlar olarak sürdürür. Kavganın ilerde suç için risk faktörü olduğu söylense de (Haapasolo ve Tremblay 1994) devamlı kavga yıkıcı davranışlar için yüksek risk faktörüdür (Loeber ve ark. 1989, Tremblay ve ark. 1991).

Buna karşın bütün fiziksel kavgalar DB gelişiminde ilişkili görülmektedir. Proaktif agresyon reaktif kavgayla karşılaştırıldığında ilerki uyumsuzlukla ilgili görülmektedir (Dodge 1991). Erkek çocuklarda proaktif agresyon DB için yordayıcıdır, fakat KGB semptomları yalnızca marijinal olarak yordayıcıdır (Vitaro ve ark. 1998).

Agresyon için impulsif-nonimpulsif, yağmacı-afektif, hostil-yardımcı ve klinik açıdan impulsif-hostil-affektife karşı kontrollü-yardımcı-yırtıcı gibi diğer alt sınıflamaları önerilmiştir (Vitello ve Stoff 1997). Davranım Bozukluğunun altsınıflandırmalarında bu ölçülerin kullanılması aydınlatılmadan kalmıştır. Agresyonun emosyonel komponenti tekrarlayan fazla kızgınlık, kin ve intikamla ilişkili olması nedeniyle önemlidir. Örneğin, Pelham ve arkadaşları (1999) komorbid DEHB ve KGB/DB olan çocukların diğer çocuklara oranla daha uzun süreli kin tuttuklarını bulmuştur.  

           DEHB İle Birlikte ve DEHB Olmaksızın Davranım Bozukluğu

DEHB ile birlikte Davranım Bozukluğu olan erkek çocuklar DEHB olmayanlardan daha kötü gidiş gösterirler (Hinshaw 1994, Satterfield ve Schell 1997). Gerçektende, bazı yazarlar DEHB olan çocukların en az 2 önemli alt-tipi olduğunu vurgulamaktadır: Davranım Bozukluğu olan veya olmayanlar (Jensen ve ark. 1997, Satterfield ve Schell 1997). Ayrımı önemli olabilir, çünkü uzunlamasına çalışmalar DEHB varlığının DB’nun erken başlangıcı için yordayıcı olduğuna işaret etmektedirler (Loeber ve ark. 1995). Çoğu çalışmada DEHB birlikte olan Davranım Bozukluğu olan çocuklarda olamayanlara göre Yıkıcı Davranım Bozukluğu semptomlarının daha erken yaşlarda başladığı gösterilmiştir (Moffitt 1990).

DEHB ile komorbit Karşı Gelme Bozukluğu ile ilgili araştırma azdır. DEHB olan çocuklar arsında KGB olması, DB semptomlarının erken başlangıcı için kriter olabilir.  

           Başlangıç (Erken) Antisosyal Kişilik Bozukluğu Semptomları

Yıkıcı Davranım Bozukluğunun en ciddi sonuçları; Antisosyal Kişilik Bozukluğu ve psikopatidir. Psikopati; egosentrik, katı (esnek olmayan) ve manipülatif kişilik özelliklerinin bir boyutunu kapsar. İkinci boyutu daha çok Antisosyal Kişilik Bozukluğuna benzerdir ki;  impulsivite, sorumsuzluk ve antisosyal davranış gibi davranışları kapsar (Hare ve ark.1991). DSM-IV koşullarında; Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanısı 18 yaşın altında konulamaz. fakat Antisosyal Kişilik Bozukluğunun bazı semptomları Yıkıcı Davranım Bozukluğu gençlerinin bir alt-grubu olarak daha genç yaşlarda bulunabilir. Bazı semptomların erken olması Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanısı alacak Davranım Bozukluğu gençlerini tanımlayabilir (Frick 1998). Christian ve arkadaşları (1997) katı ve duygusuz semptomlar ve davranış problemleri gösteren DB olanları, yalnızca davranış problemleri olanlarla karşılaştırıldığında daha fazla davranış problemleri ve karakolla ilişki gösterdiğini bulmuşlardır. Loeber ve arkadaşları (baskıda) erkek çocukların psikopatik özelliklerini puanlamış ve 7-12 yaş arası DB olanların %69.1’inin, DB olmayanların ise %38.8’unun  en az 3 veya daha fazla Antisosyal Kişilik Bozukluğu semptomu gösterdiğini bulmuşlardır. Lynam (1997) çocukluk psikopatisi ergenlik ve ötesi için ciddi ve kalıcı antisosyal davranışları yordadığını belirtmektedir.

Özet olarak, DSM-IV’te vurgulandığı gibi başlangıç ve şiddet yanında, yaş ve cinsiyet yıkıcı davranış, agresyonun natürü, erken Antisosyal Kişilik Bozukluğu veya psikopatiyle ilişkili semptomlar prognostik önem taşımaktadır.  

           DEĞERLENDİRME

Yıkıcı Davranım Bozukluğunun prevalans ve seyriyle ilgili bilgiler değerlendirmede kullanılabilir. Yıkıcı Davranım Bozukluğu değerlendirme gözden geçirmeleri: Frick ve O’Brien (1995), Dishion ve Colleagues (1995) ve Hinshaw ve Zupan (1997) ve Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry'nin bazı bölümleridir. (McClellan ve Werry, 2000)

           Tanı Kriterleri ile İlgili Meseleler

Yıkıcı Davranım Bozukluğunun değerlendirilmesi DSM’nin farklı versiyonlarında farklı ele alınması nedeniyle karmaşıklaşmıştır. Lahey ve Colleagues (1997) KGB ile DB’unu karşılaştırdığında okulu asma ve karakolluk olma gibi sorun alanlarında daha fazla bozukluk vardı. Angold ve Costello (1996a) yalnızca 2 veya 3 semptom olması ve ilaveten işlev bozukluğunun olmasını yeterli olduğunu önermektedir. 6 ay süresinin ayırıcı olmadığını, çünkü semptomların uzama eğilimi olduğunu göstermişlerdir.

Wakefield (1992)’ın eleştirilerinde olduğu gibi, çevresel şartlara işlevsel olmayan tepkileri ve  yüksek suçlu bölgede yaşama gibi sosyal ortama bağlı ani tepkisel davranışları DSM-IV’de DB tanısına almamıştır. Geleneksel sosyal tepkilerin (etnik davranışlar gibi) DB’undan ayırmak için ayrıntılı çalışmalara gereksinim vardır.

           Değerlendirme Metotları

NIMH; DISC-4 (Diagnostic Interview Schedule for Children Version 4) (Shaffer ve arkadaşları,1996), Child and Adolescent Psychiatric Assessment (Angold ve Costello, 2000), Schedule for Affective Disorders and Adolescents (Reich, 2000) gibi yapılandırılmış standartize tanı görüşmeleri ilerlemişse de karşılaştırmalı çalışmalar yeterli değildir. Öğretmenler ölçekleri de geliştirilmiştir (Lahey ve ark. 1995). Görüşmelere alternatif Karşı Gelme Bozukluğu ve Davranım Bozukluğu değerlendirme ölçekleri de  geliştirilmiştir (Grayson ve Carlson 1991, Verhust ve Van der Ende 1991).

Pictorial Instrument for Children and Adolescent III-R (Ernest ve arkadaşları, 2000) ve Dominic-R (Valla ve ark. 2000) gibi resimli parçaları kullanarak değerlendirme ölçekleri de vardır. Bu ölçeklerin geçerlilik ve güvenilirliliklerinin yapılması gereklidir.

Okul öncesi Yıkıcı Davranım Bozukluğu değerlendirmesi ilerleme göstermiştir (National Center for Clinical Infant Programs 1994). Bu dönemde normal ve atipik yıkıcı davranışların ayrımının yapılması önemlidir. Bu dönem değerlendirmelerinde prognostik çalışmalara gereksinim vardır.  

           Bilgilendiriciler

Yıkıcı davranış bozukluklarında farklı bilgilendiriciler (anne-baba, öğretmen v.s)  arasında korelasyon düşüktür. Lober ve arkadaşları anne-baba ve öğretmenler erkek çocuklarda KGB prevalansını daha fazla bildiklerini buldular (Angold ve Costello 1996a, Lober ve ark. 1989). Buna karşın, Angold ve Costello (1996a) tanıyı koymada ve ileride DB gelişimini yordamada çocuklarla ilgili bilgininin çok yararlı olduğunu bulmuşlardır.

Öğretmen, anne-baba ve çocuktan alınana bilgilerin hangilerinin kombinasyonunun daha iyi olduğu açık değildir. Farrington ve arkadaşları (1996) suç işleme konusunda anne-baba ve öğretmen bildirimlerinin çocuktan alınanlara oranla daha faydalı olduğunu bulmuştur. Hart ve arkadaşları (1994) anne-baba ve çocuk bildirimlerine ilaveten öğretmen bildirimlerinin KGB belirtilerini tanımlamada büyük etkisi olduğunu belirtmişlerdir. 

           Başlangıç Yaşı

DSM-IV’te Davranım Bozukluğunun alt sınıflandırmalarında semptomların başlama yaşına göre erken semptomların nasıl oluştuğuna dair retrospektif değerlendirmeye gereksinim vardır. Angold ve arkadaşları (1996) yıkıçı davranış proslemlerinin başlama yaşının ebeveyn ve çocuk verilerinin düşük doğruluğuna dikkati çekerek yeni prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğunu belirtmişlerdir. 

           EPİDEMİYOLOJİ

Son 10 yıl içersinde KGB ve DB için yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum, komşuluk ve kentte yaşama gibi değişkenlere göre prevalans çalışmaları başlamıştır (Lahey ve ark. 1999a). Bu değişkenlerin belirlenmesi, bozukluğun natürünü ve sağlık servis plan ve uygulamasını anlamada önemlidir. Tablo-2’de çeşitli çalışmaları temel alarak prevalans özetleri vermiştir. DSM-III-R veya DSM-IV kriterlerini kullanılması prevalans çalışmalarını etkileyecektir. Costello ve Angold (1998) Davranım Bozukluğu prevelansının DSM-IV ile  DSM-III-R’a göre biraz daha az tanı alacağı, fakat KGB yönünden fark göstermeyeceğini bildirmektedir.  

           Yaş Yönünden Prevalansı

Tablo-2’de Karşı Gelme Bozukluğu veya Davranım Bozukluğunun yaşa göre prevalansında sağlam sonuçlara ulaşılamamıştır.  Bazı çalışmalara göre Davranım Bozukluğu prevalansının orta çocukluk döneminden ergenliğe doğru artma eğiliminde olduğu (Lahey ve ark., Lober ve ark.1998a) fakat diğer çalışmalar yaşa bağlı fark olmadığını bulunmuştur (Cohen ve ark.1993b, Lewinsohn ve ark. 1993). Yaşa bağlı tutarlı bulguların eksiliği  ve Davranım Bozukluğu metadolojik kısıtlamalar Davranım Bozukluğunun heterojenitesinin sonucu olabilir. Bazı Davranım Bozukluğu semptomları olan suç semptomları  (Farrinton 1999) juvenil suç çalışmalarını yaş etkileyebilir. Suç çalışmalarında adölasana doğru artış olduğu konusunda bir birlik yoktur (Achenbach ve ark. 1991, Stanger ve ark. 1997). Diğer çalışmalar gizli davranım bozukluğunun çocukluktan adölasana doğru arttığını göstermiştir (Loeber ve Stouthamer-Lober 1998). Tezat olarak, agresyonun belirli formlarının (fiziksel kavga gibi) prevalansının bu dönemde azaldığı gösterilmiştir (Lahey ve ark. 1998; Loeber ve Hay; Loeber ve ark. 1991). Soygun, tecavüz, tamamlanmış cinayet girişimi gibi agresyonun ciddi formlarının prevalansı ergenlikte artma eğilimindedirler (Loeber ve Farrinton 1998).

           Cinsiyete Yönelik Prevalansı

           Erkekler kızlarla karşılaştırıldığında, DSM DB tanı kriterlerini daha çok karşıladığı ve DB semptomların daha sıklıkla gösterdiği açıktır (Lahey ve ark.1999a). Bazı çalışmalarda DB’nun erkeklerde 3-4 kat daha fazla olduğunu bulmuştur (Costello ve Angold 1998, Lahey ve ark.).

Tablo-2 göstermektedir ki, popüler görüşlerin aksine, kızlarda KGB ve DB’nun özelikle klinik ortamlarda nispeten daha sık olduğudur  (Zoccolillo, 1993). Kızlarda Davranım Bozukluğu Antisosyal Kişilik Bozukluğu (Robins ve ark.1991) ve erken gebelik (Kovaks ve ark.1994; Zoccolillo ve Rogers 1991) gibi ciddi ve hoş olmayan sonuçlarla beraberdir (Bardone ve ark.1996). Davranım Bozukluğu tanısı alan kızlar büyük olasılıkla antisosyal eş bulma eğilimindedirler (Kruger ve ark. 1998, Robbins ve ark. 1991). Yetişkin sabıka kayıtlarında kadınların erkeklere oranla daha düşük oranda suç (Wilkström ve ark. 1990) ve daha az sıklıkla şiddet gösterse de dolandırıcılık, süpermarket hırsızlığı gibi nonagresif suçları daha sık işlemektedir (Ogle ve ark.1995).

Yıkıcı davranışlar arasındaki cinsiyet farkı 6 yaşından önce ortaya çıkmaz (Keenan ve Shaw 1997, Loeber ve Hay 1997, Webster-Stratton 1996). Tablo-2’de görüldüğü gibi KGB prevalansında cinsiyet farkı orta çocukluk ve adölesan dönemlerinde çelişkili, fakat genellikle erkeklerde hafif daha yüksek veya farksız görülmektedir. Bir çalışmada cinsiyet oranının yaşla birlikte arttığı (Lahey ve ark.), diğer çalışmalarda cinsiyet farkının adölesanda çocukluktan daha az olduğu öne sürülmektedir (Cohen ve ark. 1993b).

           Sosyoekonomik Durum Prevalansı

KGB ve DB düşük sosyoekonomik durumdaki ailelerde daha sık görülür (Lahey ve ark. 1999a). Davranım Bozukluğu ve suç sosyal dezorganizsyonu olan ve sabıka oranı yüksek bölgelerde daha sıktır (Lahey ve ark. 1999a, Loeber ve Farrington 1998, Sampson ve ark.1997).

           Zaman İçinde Prevalans

Yıkıcı Davranım Bozukluğu prevalansı geçmişten daha mı fazladır? Robins (1986) retrospektif bir çalışmada gençlerin çocuk ve adölesan dönemlerinde Davranım Bozukluğu prevalansının ileri yaş yetişkinlere göre daha fazla olduğunu belirtmiştir. Çünkü ileri yaş yetişkinleri çocukluk ve adölesan yalnış davranışlarını gençlerden daha az hatırlayabilirler. Diğer çalışmalar da davranış problemlerindeki artışı desteklemektedir (Loeber ve Farrington 1998, Rutter ve Smith 1995). Tutuklama raporlarına göre şiddet suçlarının 1984ten 1994e artmıştır (Synder ve Sickmund 1995). Ayrıca lise öğrencilerinde şiddet eğiliminin değiştiği bildirilmiştir (Maguire ve Pastore 1996). Kızlarda suç eğiliminin son dönemlerde arttığını bildiren bazı çalışmalar vardır (Farrington 1987, Frechette ve Le Blanc 1987, Robins 1986).

           KOMORBİDİTE VE KOMORBİDİTEDE GELİŞEN DEĞİŞİKLİKLER

Bazı gözden geçirmelerde komorbiditeye ilgi artmaktadır (Angold ve ark. 1999, Caron ve Rutter 1991, Loeber ve Keenan 1994, Nottleman ve Jensen 1995). Komorbid durumlar bozukluğun tek başına formuna göre daha ileri seviyelere taşır (Paternite ve ark. 1995).

Bu bölümün amacı KGB ve DB ile sıklıkla komorbidite gösteren DSM tanılarını değerlendirmektir. Ayrıca, madde kullanımı ve duygudurum problemleri gibi KGB ve DB ile komorbidite gösteren DSM tanı kriterlerini karşılamayan durumlar da tartışılacaktır.

Angold ve Costello (1996a) KGB ile komorbid olarak %14 DEHB, %14 anksiyete, %9 depresif bozukluk olduğunu bildiren araştırmasında Karşı Gelme Bozukluğuna komorbiditenin nispeten düşük olduğu görülmektedir.

DB’nda çocukluk ve adölesen dönemlerinde diğer bozkulukların riski artar. Ontario Child Health Studyde (Offord ve ark. 1992) 4 yıllık izlem çalışmasında bozukluğu olmayan çocuklarla karşılaştırdığında DB tanısı almış çocuklarda psikiyatrik bozukluk oranı daha fazladır (%46’a karşı %13). DB olanların %35’i hiperaktivite tanısı almışken olmayanların %3’ü almıştır, DB olanların %29’u duygudurum bozukluk tanısı almışken olmayanların %8’i almıştır. Birkaç çalışmada antisosyal kişilik bozukluğu, madde kullanımı, mani, şizofreni ve obsesif-kompulsif bozukluk gibi bazı bozukluklar DB ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür (Robins ve ark.1991). DEHB erkeklerde sıklıkla DB ile komorbittir ve bu kombinasyon anksiyete ve depresyonun riskinin arttırır (Anderson ve ark. 1989, Loeber ve ark. 1998a).

Çocukluk DEHB

DEHB’nda gelişen DB için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Hinshaw (1994), Jensen ve arkadaşları, (1997), Loeber ve Keenan (1994), Lahey ve arkadaşlarının bu konuda gözden geçirmeleri vardır. Longitudinal çalışmalar DEHB tanısı alan çocukların adölesan ve yetişkinlik dönemlerinde antisosyal davranışlarının arttığını göstermektedir (Klinteberg 1997). Buna karşın bu çalışmalarda DEHB’nun ileride antisosyal davranışların prekürsörü olduğunu söylemek mümkün değildir.

Davranım Bozukluğunun gelişiminde DEHB’nun rolüyle ilgili 2 prospektif çalışma vardır (bu iki çalışmada başlangıçta DB yok imiş) (Gittelman ve ark. 1985, Mannuza ve ark. 1991). İki ayrı çalışmada da DEHB tanısı alan çocukların 16 yaşından sonra Davranım Bozukluğu veya Antisosyal Kişilik Bozukluğu kriterlerini daha fazla karşılamakta olduğu bulunmuştur (%27’ye %8 ve %32’ye  %8). Bu çalışmalarda DEHB’nun DB ve antisosyal kişilik bozukluğu için prekusor olabileceği belirtilmiş, ancak maalesef çalışmada KGB değerlendirilmemiştir. 

Karşıt olarak, birkaç prospektif çalışmada tek başına DEHB tanısı alan gençlerin yetişkinliklerinde antisosyal davranış oranında artış olmadığını söyleyen çalışmalar da vardır. (Farrington ve ark.1990, Lahey; Magnusson ve Bergman 1990). Biederman ve arkadaşları (1996) DEHBnun Karşı Gelme Bozukluğu yokluğunda Davranım Bozukluğunun başlamasında zayıf bir ön göstergeç olduğunu belirmektedirler. Satterfield ve Schell (1997) çocukluk hiperaktivitesi ve yetişkin suçları arasındaki ilişkinin çocukluk davranım problemleri varsa olduğunu söylemektedir.

DEHB, Karşı Gelme Bozukluğu ve Davranım Bozukluğu arasındaki ilişki Lahey ve Loeber tarafından geliştirilen bir modelle açıklanmıştır (Lahey ve Loeber 1994, Lahey ve ark. 1997,1999b). Bu modele göre sadece Karşı Gelme Bozukluğu komorbiditesi olan DEHB tanısı alan çocuklar çocukluklarında Davranım Bozukluğu geliştireceklerdir, DB olanlar da Antisosyal Kişilik Bozukluğu geliştirecektir. Öyleyse DEHB ile Karşı Gelme Bozukluğu, Davranım Bozukluğu ve Antisosyal Kişilik Bozukluğu arasında heterotipik gelişimsel devamlılık vardır.

DEHB Davranım Bozukluğunun gelişim, seyir ve şiddetini etkilemektedir. Davranım Bozukluğu ve komorbit DEHB tanısı alan gençlerin yıkıcı davranış başlama yaşı sadece Davranım Bozukluğu olanlardan daha erkendir (Moffitt 1990).

Ayrıca, DEHB sergileyen çocuklarda Davranım Bozukluğu daha şiddetli ve ısrarcı olduğunu söyleyen çalışmalar vardır (Abikoff ve Klein 1992, Cantwell ve Baker 1992, Farrington ve ark. 1990). Starfield ve Schell (1997) hiperaktif erkeklerin adölesan ve yetişkinlik dönemlerinde ciddi antisosyal davranışlarını öngörmek için sadece 1 davranış probleminin yeterli olduğunu bulmuşlardır. Maalesef bu çalışmalardaki Davranım Bozukluğu ve DEHB tanıları DSM-III-R veya DSM-IV tanılarına benzer değildir. Jensen ve arkadaşları (1997) gözden geçirme yazılarında Davranım Bozukluğu ve DEHB’nun şiddet ve ısrarcılığı bozukluklar arası sinerjistik, interaktif ilişkiyle desteklenmektedir. Hinshaw ve arkadaşları (1993) diğer çocuklarla Davranım Bozukluğu olanları, Davranım Bozukluğu olanlarla komorbit DEHB olanları karşılaştırmış: komorbid DEHB olanların 1) Davranım Bozukluğunun daha erken başladığına, 2) daha çok fiziksel agresyon ve ısrarcı Davranım Bozukluğu sergilediğine karar vermişlerdir.  

            Anksiyete

Davranım Bozukluğu ve anksiyete bozukluklarının etkileşimi önemli ve karışık bir konudur. Anksiyete bozukluğu olan fakat DB göstermeyen prepubertal çocukların adölesan dönemlerinde davranım bozukluğu gelişme riskinin az olduğuna işaret eden epidemiyolojik çalışmalar vardır (Loeber ve Keenan 1994, Zoccolillo 1992). Paradoksal olarak, çocukluk anksiyete bozukluğu DB ile komorbid ise, ilerde antisosyal davranışa karşı koruyuculuk azalmakta risk anlamlı derecede artmaktadır.

Davranışsal inhibisyon (anksiyete ve utangaçlık gibi) ve suça bağlı sosyal çekilmenin ayrımını yapmak önemlidir. Kerr ve arkadaşları (1997) 10-12 yaşlarındaki vakaları 13 ve 15 yaşlarına kadar takip edip suçu öngörmede çekilmenin değil inhibisyonun koruyucu faktör olduğunu göstermişlerdir. Karşıt olarak, çekilme suçu öngörmede pozitif risk faktörüdür. Yıkıcı ve çekilen erkekler suç ve depresyon oluşumunda 3 kat fazla risk altındadır. Yıkıcı fakat çekilmeyen erkekler suç oluşumunda 2.5 kat risk altındadır. Anksiyete yaratan utangaçlık ve sosyal çekilme benzer davranışlardır, fakat ilerde davranış problemleri oluşumu farklı olabilir. Değerlendirme ve tedavideki farklılıklarda yeni araştırmalara gereksinim vardır.

          Duygudurum Bozukluklar

Davranım Bozukluğu ve depresif semptomlar sıklıkla beraber görülürler (Capaldi 1992). Bazı çocuklarda Davranım Bozukluğunun depresyonun prekürsörü olması olasıdır (Capaldi 1992). Lewinshon ve arkadaşları (1994) Yıkıcı Davranım Bozukluğunda depresyon öyküsü 2.9’dur, fakat Yıkıcı Davranım Bozukluğu depresyonun öncüsü değildir.

Davranım Bozukluğu ve depresyon birlikteliği farklı olabilir; “depresif davranım bozukluğu” tanı kategorisi ileri sürülebilir (Puig-Antich ve arkadaşları 1989).  Geç başlangıçlı nonagresif DB depresyona sekonder olabilir ve DB’ndan ayırt edilmelidir (Mansten 1988). Zoccolillo (1992) gözden geçirme yazısında Davranım Bozukluğu tanısını komorbit anksiyete veya duygudurum bozukluklarından ayırt etmenin yararlarından bahsetmiştir.

DB ile depresyonun yüksek oranda komorbiditesi madde kötüye kullanımı (Buydens-Branchey ve ark. 1989) ve özkıyım (Shaffer 1979, Shaffi ve ark. 1985) gibi ciddi sonuçlanan riskleri arttırmaktadır. Öyleyse, DB ve depresyon arasındaki ilişkiyi anlamak psikiyatrik durumları önlemede önemli bir basamak olacaktır.

Bazı araştırmacılar Davranım Bozukluğu ve bipolar bozukluk arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır (Carlson ve Kashani 1988, Kutcher ve ark. 1989). Manik dönemlerin suç davranışlarıyla ilişkili olması olasıdır. Bu bipolar bozukluk semptomlarının DEHB ve Davranım Bozukluğu ile birlikteliğiyle uyumlu raporlar vardır (Kovacks ve Pollock 1995, Lewinsohn ve ark. 1995).

Özetle, birçok adölesan Davranım Bozukluğu ve duygudurum bozuklukları tanısı alır. İki bozukluk arasındaki ilişki açık değildir. Sonuçta, sonraki araştırmalar adölesanlarda yıkıcı davranışların etyolojisinde manik dönemin rolü araştırılmalıdır.

            Somatoform Bozukluk

Somatoform Bozukluklar ve DB arasındaki ilişki açık değildir. DSM-IV Davranım Bozukluğu ileride Somatoform Bozukluk gelişimi için risk faktörü sayar. Somatoform Bozuklukların tanı kriterleri değişmektedir. Öyleyse Somatoform Bozukluk ve DB arasında ilişki için daha yeni çalışmalara gereksinim vardır.

Somatizasyon ve DB arasındaki ilişki Antisosyal Kişilik Bozukluğu (Lilienfield 1992) ve yetişkin genetik çalışmalarında gösterilmiştir. DB ve Somatoform Bozukluk arasındaki ilişkiyle ilgili çok az çalışma vardır. Achenbach ve arkadaşları (1995) yüksek suç skoru olacağı düşünülen adölasan kızlarda daha fazla somatizasyon skoru bulmuşlardır.

           Madde Kullanımı

DB ve Madde Kullanımı arasındaki ilişki ile ilgili birçok çalışma vardır (Whitmore ve ark. 1997, Windle 1990). Ortario Child Health Study de Davranım Bozukluğunun en fazla ilişkili olduğu psikiyatrik bozukluğun Madde Kullanımı olduğu bildirilmiştir. Birçok çalışmada Madde Kullanımının Davranım Bozukluğunun başlamasında veya birlikteliğinde yer aldığı bildirilmiştir  (Huizinga ve ark. 1989; Manuzza ve ark. 1991). Diğer bir deyişle, eski çalışmalara göre Madde Kullanımı ileride suçluluğun ön göstergesidir. Öyleyse Davranım Bozukluğu ve Madde Kullanımı birbirini ağırlaştıran etki gösterirler (Hovens ve ark. 1994).

 Cinsiyet ve Komorbidite

Loeber, Keenan (1994) ve Zoccolillo (1992) kapsamlı gözden geçirme yazılarında belirttiği gibi Davranım Bozukluğunun diğer bozukluklarla komorbiditesinde cinsiyetin etkisi önemlidir. Robins (1986) araştırmasında davranım problemleri olan kadınların DEHB, anksiyete bozukluğu, duygudurum bozukluğu, ve madde kullanımı gibi hemen hemen bütün bozukluklarda arttığı sonucuna varmıştır.

Loeber ve Keenan (1994) DB gözden geçirme yazısında iki konu ortaya çıkmaktadır. Birincisi, DB olan kızlarda komorbid durumlar nispeten öngörülebilir. Örneğin, adölesan kızlar erkeklerle karşılaştırıldığında anksiyete ve depresyon riski daha fazladır, DB olan kızlarda bu tür bozuklukların riskinin daha fazla olduğu beklenmektedir. Bu Robins’in (1986) DB olan kadınlarda olmayanlara göre 2 kat daha fazla internalizing bozukluğu olduğu (%64-73) bulgularıyla uyuşmaktadır. İkincisi, komorbit durumlarda cinsiyet paradoxtur; komorbid durum cinsiyetle daha düşük prevelans gösterir. Öyleyse, cinsiyet ve yaşın DB ile komorbid durumların gelişiminde önemli parametrelerdir. Şimdi kısaca kızlarda Davranım Bozukluğu ile komorbit bozukluklarla ilgili gözden geçirmeleri inceleyeceğiz.

DEHB’nun erkeklerde DB ile birlikte olabileceği bilinmektedir (Loeber ve ark.1995) fakat kızlarda DEHB’nun DB için öngöstergeç olduğuna dair bilgi azdır (Hinshaw 1994, Lahey ve ark.).  Her cinsiyette komorbit bozukluklar içeren gözden geçirme yazısında (Loeber ve Keenan 1994) kızlar için paradoksal etki görülmüştür. Bazı çalışmalarda, gözlenen ve beklenen komorbid durumlardan karşılaştırıldığında, DB tanısı alma ihtimali DEHB olan kızlarda erkeklerden daha fazladır, ayrıca her iki bozukluğun prevelansı kızlarda erkeklerden daha azdır (Bird ve ark. 1993). Diğer çalışmalarda, DEHB ve DB’nun kızlarda birlikteliğinin daha fazla olduğu belirtilmemiştir (Faraone ve ark. 1991). Kızlarda kognitif defisit ve emosyonel/davranışsal problemlere sebep olan genel gelişimsel gecikme ve kayıbın işareti olan DEHB, DB ile ilişkili olabilir. Bazı gecikmeler kızlarda yıkıcı davranışların gelişiminde risk olabilir. Diğer hipoteze göre, impulsivite DEHB ve DB arasındaki önemli noktalardan biri olabilir. Moffitt ve arkadaşlarının çalışmasında impulsivitenin davranım problemleriyle ilişkisi açıkça gösterilmiştir (Caspi ve ark. 1994; White ve ark.1994). Nedense, kızlarda impulsivite çalışması henüz yoktur.

Komorbid DB ve depresyonun risk ve sonuçlarında cinsiyetler arası fark vardır. Preadölesan kızlar preadölesan erkeklere göre distimi ve majör depresyon oranı benzer veya çok az düşüktür. (Linls ve ark. 1989, Nolen-Hoecksema ve Girgus 1994). Adölesanda cinsiyetler arası farkın kadınlar lehine arttığına yönelik birçok kanıt vardır (Cohen ve ark.1993; Connelly ve ark. 1993; Ge ve ark. 1994; Goodyer ve Cooper 1993; Lewinsohn ve ark.1994, Gee ve ark. 1992,  Nottelman ve Jensen 1995).

Komorbid DB ve depresyonun sonuçlarının riskleri kızlarda erkeklerden daha fazladır. Joffe ve arkadaşları (1988) suisid davranışlarının DB olan kızlarda 8.7, DB olan erkeklerde 5.6 olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca, Cairns ve arkadaşları (1988) kızlarda (14-15 yaşlar) suisid girişiminin erkeklere göre 3 kat daha fazla olduğunu gözlemlemişlerdir.

Withmore ve arkadaşları (1997) komorbid DB ve madde kullanımı arasındaki gelişimsel ilişkinin erkek ve kızlarda farklı olduğu, daha duyarlı değerlendirme ve tedavi tekniklerine gereksinim olduğunu belirmişlerdir. Erkeklerde DB şiddetinin madde kullanım bozukluğu şiddetiyle ilişkili olduğunu, fakat kızlarda olmadığını gözlemlediler. Davranım Bozukluğunun daha az semptomu kızlarda madde kullanım bozukluğu için hala risktir. Klinik çalışmada, Mezzich ve arkadaşları (1994) reçetesiz diyet hapları ve nikotin denemelerinin adölesan kızlarda erkeklere göre çok daha fazla olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca, Ferguson ve arkadaşları (1994) adölesanlarda davranış problemleriyle komorbid bozuklukların cinsiyetle farkı gösterdiğini bulmuşlardır. Erkeklerde antisosyal davranışlarla ilişkili predominant problemler varken, kızlarda erken cinsel eylem, alkol kötüye kullanımı, ve mariuana kulanımı gibi deneme problemleri vardır.

DB ve madde kullanımı arasındaki ilişki depresyonun birlikteliyle sıklıkla alevlenir. Lewis ve Bucholz (1991) DB olan kızlarda kısmen doğruluğunu bulmuşlardır. Henry ve arkadaşları (1993) davranış problemleri ve depresif semptomların ikisi de adölesan kızlarda self medikasyonla ilişkilidir. Bu doğrultuda, kapsamlı bir epidemiyolojik çalışmada, Windle (1994) alkol kötüye kullanan kızlarda depresyon ve suç işleme skoru erkeklere göre daha yüksek oranlarda olduğunu bulmuşlardır (%17’ye %11.8), buna karşın alkol kötüye kullanımı kızlarda erkeklerin yarısıdır  (%8.4’e %17.3).

           Yıkıcı Davranım Bozukluğu ve Komorbit Durumların Sıralı Gelişimi

Karşı Gelme Bozukluğu ve Davranım Bozukluğu çocuk ve adölesanlarda yüksek oranda görülürken, Yıkıcı Davranım Bozukluğu ile komorbit durumların sıralı gelişiminde ilişkili olduğu görülmektedir. Erkeklerde Yıkıcı Davranım Bozukluğu ve komorbid durumların gelişimini hipotize eden Şekil-1 bütün gençlere uygulanabilir. Karşı Gelme Bozukluğu sıklıkla Antisosyal Kişilik Bozukluğunun prekürsörü olan Davranım Bozukluğunun prekürsörü olabilir. Klinik örneklemlerde DEHB, Karşı Gelme Bozukluğu ve Davranım Bozukluğu ile sıklıkla komorbiddir, fakat DB’nun gidişini etkilemediği, KGB’nun gidişini etkilediği öne sürülmektedir (Lahey ve ark.). Erken birlikteliklerin başlangıcı 7 yaşından öncedir. Anksiyete ve depresyon çocuklukta daha azdır ve eş zamanlı ortaya çıkma eğilimindedir ve DB ile etkileşimdedir. Madde kullanımı DB ile eş zamanlı ve tekrarlayıcı olma eğilimindedir (Le Banc ve Loeber 1998). Antisosyal Kişilik Bozukluğunun ortaya çıkışı alkol gibi madde kullanımının agreve ettiği şiddet dışa vurumları ile olmaktadır. Bu gelişimsel eğilim cinsiyet, depresyon risk farkı gibi farklılıklar taşıma eğilimindedir.

          SONUÇ

Yıkıcı Davranım Bozukluğu semptom ve sendromlarının, gidişinin, sonucunun karmaşıklığı sınırlı yerde yeterli olmamıştır. Geçmiş 10 yılda bu alanda önemli gelişmeler olsa da, bazı önemli noktaları belirttildi. Karşı gelme ve suç davranışlarının farklı sendromlar olduğu açıkken, agresyonun 1)Karşı Gelme Bozukluğunun parçası, 2)Davranım Bozukluğunun parçası (agresif veya gizli DB) olduğu veya 3)Karşı Gelme Bozukluğu ve gizli Davranım Bozukluğundan farkı açık değildir. Tanı kriterlerindeki modifikasyonlar Yıkıcı Davranım Bozukluğunun değerlendirilmesini ve prevalansını değiştirmiştir. Değişik faktörler başlangıç yaşı, cinsiyet, agresyon gibi farklı gidişli alt-gruplara ayırmaktadır. Bazı diğer psikiyatrik tanılar Karşı Gelme Bozukluğu ve Davranım Bozukluğu ile komorbid bulunabilirler. Gelecekteki araştırmalar bu komorbid durumların klinik ve gidişle ilişkisini aydınlatacaktır. Bu gözden geçirme yazısının ikinci bölümünde çocuk risk faktörleri, biyolojik oluşumlar, psikososyal riskler ve koruyucu faktörler ve girişimler üzerinde durulacaktır.