GELİŞİMSEL KOORDİNASYON BOZUKLUĞU VE DİKKAT EKSİKLİĞİ/ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

Akademik yetersizlikler, dikkat işlev bozukluğu ve zayıf motor koordinasyondan dolayı bir çok çocuk okulda sorunlar yaşamaktadır. Bu durum davranış ve gelişim pediatrisi açısından en sık durumlardan biridir. Nörogelişimsel bozukluklar birbirleri ile belirgin komorbidite gösterirler. Gelişimsel bozuklukların birkaçının birlikte bulunduğu durumlarda tanı karmaşası yaşanabilir. Bu durum özellikle motor gecikme olduğunda gerçekleşir, çünkü çoğu uzman ve eğitmen böyle bir gecikmenin çocuk üzerine olan etkilerini önemsemezler. Klinik araştırmalar göstermiştir ki; clumsiness (beceriksizlik, sakarlık, hantallık) çocuğu birçok alanda önemli derecede etkilemektedir. Koordinasyon ve motor hızı  (motor speed) sorunu olan çocuklar, akranlarıyla aynı düzeyde gitmekte okulda güçlük yaşarlar. Bazı beceriksiz çocuklar sıklıkla arkadaşları tarafından “retarde” olarak düşünülür, fakat çoğu günlük görev ve etkinlikleri yerine getirmezseler bile zihinsel sorunları olmayan çocuklardır.

            Bu yazıda, dikkat ve öğrenmenin diğer bozukluklar ile motor bozukluklar arasındaki birliktelik tartışılacaktır. Bu birliktelikten dolayı, DEHB olan çocukları değerlendirirken motor beceriksizlik (clumsiness) sıklıkla değerlendirilmelidir.

           NOZOLOJİ
            Motor beceriksizlik; nonspesifik ve nörolojik veya fiziksel olarak görülmediğinden iyi tanımlanmamıştır. “Nonspesifik nöromotor defisit” terimi; uyum becerileri, akademik performans veya genel çıkışın (output) işlevsel bozulmasına yol açan motor hareketliliğin ve postürün gelişimsel gecikmesini  yansıtmakta kullanılır. Motor koordinasyon becerilerinin gelişiminde, herhangi bir nörolojik hastalık ile açıklanamayan sorunlar, yıllar içinde “beceriksiz çocuk sendromu”, “konjenital beceriksizlik”, “psikomotor sendrom”, “gelişimsel dispraksi”, “motor işlevlerin özgün gelişimsel bozukluğu” ve “gelişimsel koordinasyon bozukluğu” gibi değişik isimler almıştır. Herhangi bir sınıflandırma sisteminde yer almamasına karşın “beceriksiz çocuk sendromu”, ICD-10’da tanımlanan “motor işlevlerin özgün gelişimsel bozukluğu”  ve DSM-IV’de yer alan “gelişimsel koordinasyon bozukluğu” en sık kullanılan isimlerdir. Zaman içinde Tablo-I’de sıralanan terimler nonspesifik motor defisitler ve motor beceriksizlik yerine kullanılmıştır.

Bu durumu tanımlamada en yaygın kullanılan terim gelişimsel koordinasyon bozukluğudur (developmental coordination disorder: DCD). Bu terim 1994’de APA tarafından kabul edilmiştir. DCD için tanı kriterleri; genel tıbbi veya nörolojik durumla ilişkisi olmayan, kronolojik yaş ve ölçülen zekanın önemli derecede altında çocuğun bozulmuş motor koordinasyonunun olmasıdır.

Bu bozukluk akademik başarı ve uyum işlevini de önemli derecede etkilemektedir. DCD; APA’nın DSM-IV ve WHO’nun ICD-10 (315.4) ‘da yer almaktadır. WHO, bu nonspesifik motor defisitler için “motor işlevlerin özgün gelişimsel bozukluğu” (specific developmental disorder of motor function: SDDMF) tanısını kullanır (WHO, 1992). SDDMF için tanı kriterleri DCD ile hemen hemen benzerdir. ICD-10, bu ölçütlere ek olarak, koordinasyon güçlüklerinin gelişimin erken evrelerinden beri bulunmasının; bir başka deyişle bozukluğun edinsel bir yönünün olmaması gerekliliğini vurgulamış ve tanının motor koordinasyonu ölçen testlerle desteklenmesini önermiştir. Sıklıkla bu iki terim birbirleri yerine kullanırlar. Bu yazıda nonspesifik beceriksizlik anlamında DCD kullanılacak, çünkü Kuzey Amerika’da en sık kullanılan terim budur.

Beceriksizlik etiyolojisi hakkında araştırma sayısı sınırlıdır ve bazılarında yöntem sorunları mevcuttur. Gelişimsel dispraksi (developmental dyspraxia); motor eylemleri planlama ve yapma becerisinde bozulma olarak tanımlanır, sıklıkla motor beceriksizlikte birincil defisit olarak anılır (Dewey 1995, Gillberg&Rasmussen 1982, Taft ve ark. 1989, Wann 1987). Gelişimsel dispraksi; sıraya koyma, zamanlama ve yargılama sorunları kapsayan, beyin anatomisinde problemin açık olarak gösterilemediği beyin işlemlerindeki nonspesifik bozulmayı yansıtır. Motor beceriksizlikte bilişsel, duyusal, motor işlemlerde de sorunlar olur ki; görsel, hareket ve derin algı işin içine karışır (Bairstow&Laszlo 1981, Dewey 1995, Hoare&Larkin 1991, Lord&Hulme 1987). Hekim tanı ve tedavide işlevsellik için bu kavramların anlamını bilmelidir.

Tablo-I  ÇEŞİTLİ MOTOR ÇOCUKLUK TANILARI İÇİN KRİTERLER

            SIKLIK VE ETYOLOJİ

            Epidemiyolojik çalışmalar çocuklarda motor beceriksizlik insidansını %5-15 olarak bulmuştur. En doğru bilgi 5-7 yaş arası motor defisitlerin tarandığı yaklaşık 1500 Avustralyalı okul çocuğunun seri çalışmalarından elde edilmiştir (Johnston ve ark. 1987). Bunların toplam %6.4’ü McCarthy ölçeklerinin motor-ilişkili alt testlerine dayanarak zayıf koordinasyonlu olarak sınıflandırıldı. Genel doğum istatistikleri karşılaştırıldığında perinatal komplikasyonların beceriksiz çocuklarda daha sık olduğu bulundu. Son çalışmalarda gösterilen düşük doğum ağırlığı olan prematüre bebeklerin okul yaşında önemli derecede nöromotor problemler gösterdiği bulguları ile desteklendi (Keller ve ark. 1998). Bir çalışmada manyetik Rezonans Görüntüleme yöntemi ile incelenen 21 beceriksiz çocuğun 13’ünde korpus kallosumda morfolojik bozukluk saptanmıştır. Diğer gelişimsel bozukluklarda olduğu gibi erkeklerde daha sık görüldüğü gözlenmiştir.

           MOTOR FONKSİYONUN NÖROFİZYOLOJİSİ

            DCD olan çocuklar serebral korteks, serebellum veya bazal ganglionlarda önemli yapısal anormallikler göstermemesine karşın, bu bölgelerde hatalı işleme (faulty processing) söz konusudur. Maalesef, işlemedeki bu anormallikler beyin görüntüleme, nörofizyolojik testler veya biyokimyasal analiz ile tanımlanmamıştır.

            Bölgesel beyin kan akımı (rcBF: regional cerebral blood flow) çalışmaları ve MR görüntüleme çalışmaları normal motor işlevi olan subjelerle yapılmıştır (Catalan ve ark 1998, Polatajko ve ark 1995). Basit tekrarlayan hareketlerle rCBF’de artış olmasına karşın, beyinin birkaç alanında aktivasyon gözlenir. Supplementary (ek, tamamlayıcı) öğrenilmiş ardışık hareketler sırasında (learned sequential movoments) ardışıklığın uzunluğu ile ilişkili olarak kan akımının artışının gözlendiği motor ve duyu alanlarında aktivasyon olur (Roland ve ark 1980). Bu bulgu, beyinin bu alanlarının yaptığına inanılan yürütücü işlevlerin (executive functions) motor ardışıklığı (sıralama) sağlamada rolü olduğunu düşündürür. Öğrenme bozukluğu ve DEHB olan çocuklarda rCBF kullanılarak yapılan önemli araştırmalar vardır, fakat DCD olan çocuklarda rCBF’ye yönelik yayınlanmamış bildiriler mevcuttur.

            Öğrenme bozuklukları ve DEHB etyolojisinde nörotransmitterler ve genetik ile ilgili artan yayınlar vardır. Maalesef DCD için benzer çalışmalar bildirilmemiştir.  

DCD VE DEHB ARASINDA İLİŞKİ

Motor bozukluklar ve diğer engeller arasındaki bağlantı 1970’lerde minimal beyin işlev bozukluğu (MBD) kavramından orijin almaktadır. MBD; dikkatsizlik, hiperaktivite, zayıf görsel-motor beceriler ve beceriksizlik içeren farklı nörogelişimsel defisitlerin kombinasyonu olduğuna inanılırdı. MBD olan çocuklar muayenede sıklıkla çeşitli minör motor defisitler gösteriliyordu ve bu sıklıkla yumuşak nörolojik belirtiler olarak adlandırılıyordu. Bunlar doğal olarak yaşla iyileşmesine karşın, MBD olan çocuklarda daha sıktı. MBD ve yumuşak belirtiler kavramlarının yerini daha yeni terminoloji aldı (ADHD, DCD).

1982’de İsveçli çocuk psikiyatristi Christopher Gilleberg, Goteburg’da 6 yaşındaki 3448 çocuğu; motor, algı ve dikkat eksiklikleri yönünden taradı. Ardı sıra yeni bir tanı tanımladı ki; bu aslında MBD’yi yeniden canlandırdı ve ismini “dikkat, motor kontrol ve algı işlev bozukluğu” (DAMP) koydu. Gilleberg bu çocuklarla uzunlamasına çalışma yaptı (Hellgren ve ark 1993) ve DAMP sınıflandırılmasını kullanmaya başladı. Onun verileri gösterdi ki; ciddi nörogelişimsel defisit gösteren çocukların çoğu en az iki alanın tutulumuna sahipti. Bazı tanınmış İngiliz pediatristler motor ve algı defisiti olmaksızın gerçekte disfonksiyonel DEHB olmayacağını belirterek Gillberg’in teorisini desteklediler.

ABD’de de bir prospektif disiplinler arası çalışmada (Blondis ve ark 1995) DEHB tanısı konan 477hastanın en az 1/3’nün aynı zamanda DCD kriterlerini karşıladıklarını buldular. Bu çocukların3/4’ü orta veya üst sosyal düzeye sahip olup, çoğu okul problemleriyle başa çıkmada güçlük nedeniyle birincil bakımveren tarafından getirilmişlerdi. Bu çalışma Gillberg’in bulgularını tartışmalı kılmaya eğilimlidir, çünkü hastaların 1/3’ünden azı DEHB+DCD veya DEHB+görsel-motor defisite sahipti. Bu çocuklar aynı zamanda bir yıkıcı davranım bozukluğu veya bir öğrenme bozukluğu gösteriyordu. Yalnızca 1/3 çocuk izole (tek başına) DEHB’na sahipti.  Bu çalışma aslında Gillberg’in sonuçlarını destekliyordu, ciddi DAMP olguları yüksek sıklıkta çoklu nörogelişimsel defisitlere sahiptir.

Okulöncesi ve ilköğretimin ilk yıllarında DEHB olan fakat DCD olmayan çoğu çocuk beceriksizlik gösterebilir. Bu durum zayıf motor koordinasyondan, daha çok dikkatsizlik ve impulsivite ile ilgilidir (durma, bakma ve dinleme beceri eksikliği). DEHB olan çocuk büyüdükçe sıklıkla beceriksizliği zamanla azalır ve spor etkinliklerinde iyi olabilir. DEHB olan çocukta aynı zamanda DCD de varsa bu gerçekleşmez. Bu çocukların beceriksizliği devam eder ve genellikle dikkatsizlik ile birliktedir. Sonuç olarak, okulöncesi ve ilköğretimin ilk yıllarında, DEHB ile birlikte DCD varlığı olup olmadığını araştırmalıdır (Taft&Browsky 1989). 

ALTTA YATAN DCD YAPILARININ ARAŞTIRILMASI

Gelişimsel Dispraksi

            Önceden belirtildiği gibi, çocukluk dispraksisi çocuğun uygun motor planlama geliştirme becerisinde yetersizlikle karakterizedir. Çocuk genellikle 5 yaşında çoklu eylem basmaklarını (multiaction steps) yapabilmeye başlar. Erişkin stroke hastalarında dispraksinin iki tipi tanımlanmıştır: ideational dyspraxia (anlama, kavrama dispraksisi) ve ideamotor dispraksi. Ideational dispraksi; bir sıra hareketleri (jestleri) hatalı tamamlamadır. Kişi bu hareketlerin bireysel elementlerini gösterir, fakat sıra bozulur. Ideamotor dispraksi; burada bir eylemin bireysel elementlerini yapamamasıdır fakat eylem planı sağlam olabilir.

Ideational ve ideamotor dispraksi erişkin hastalarda kolay ayırt edilebilirken, gelişimsel dispraksili çocuklarda açık ayırım yoktur (DeRenzi ve ark 1968, Dewey 1995). Bu terimler yerine başka alternatif terimlerin kullanılması gerekir. “birincil planlama dispraksisi”; motor açıdan aktiviteyi planlamada sorunu olan çocuğu tanımlar. “ikincil planlama dispraksisi” ise görsel-algısal defisitlerden dolayı eylemleri sıralamada güçlük çeken çocukları tanımlar.

DCD Duyu İlişkisi

 Bazı nörofizyolojistler duyu ile hareket arasındaki ilişkiyi açıklamak için duyusal geribildirim sistemini ileri sürdüler (Bairstow&Laszlo 1981). Duyusal geribildirim sistemi (sensory feedback systems); kinestezi, hareketin algılanması, boşlukta (uzayda) vücut kısımlarının pozisyonlarıyla ilgili second to second bilgilerin sağlanmasına dayanır. Devamlı geri bildirim; hareketin doğru ve entegre sıralanmasını sağlar.

Birkaç çalışmada beceriksiz ve normal çocukların kinestetik inputların rolü değerlendirildi. Bairstow ve Laszlo (1981) beceriksiz çocuklarda kinestetik duyumda eksiklik olduğunu bildirdi ve beceriye dayalı motor eylemlerin başarılmasında sağlam bir kinesteziye bağlı olduğu sonucuna vardılar. Başka kontrollü bir prospektif çalışmada (Hoare&Larkin 1991) Bairstow ve Laszlo’nun bulgularını onaylamadı. Lord ve Hulme (1987) yaptıkları bir çalışmada kinestetik duyarlılık testinin beceriksiz çocuk ile yaşça eşleştirilmiş kontrol grubunu ayırt etmediğini gösterdi. Wann(1987) kötü yazması olanların (poor writers) normal yazması olanlara (normal writers) daha çok görsel geribildirime bağımlı olduklarını gösterdiler.

Kinestetik girdi ile DCD olan çocuklar arasındaki ilişki belirsiz kalmıştır. Çoğu araştırıcı Bairstow ve Laszlo’nun bulgularını bağdaştırmaya devam etmiştir. Son klinik araştırmada; kinestezinin motor harekette rol oynadığı konusunda şüphe yoktur fakat DCD’nin nedeni olarak ana defisitin bozulmuş geribildirim olduğu kesin değildir.

Pediatrik uğraşı (occupitional) terapistleri ABD’de duyusal bütünleştirme bozukluğu (sensory integration disorder: SI) veya defisiti adında bir sorun tanımlamaktadır. Burada SI olan çocukların duyusal girdileri uygun şekilde düzenlemede (modulasyon) sorunları olduğunu varsaymaktadır. Bu çocukların belirli kumaş, ses, tat ve dokunma duyularını tolore etmekte güçlükleri vardır. Bu defisitlerin motor gelişimdeki birçok gecikme nedeniyle olduğu ileri sürülmektedir. Duyusal-motor entegrasyondaki defisitler erken gelişim döneminde oluştuğu gerçeğine rağmen, bu tanı için kontrollü deneysel çalışma yoktur ve bilimsel temelleri yoktur. Çocuğu tanı koymada sınır konmamıştır. Farklı uğraşı terapistleri farklı sonuçlar bildirmektedir.

Bilişsel İşlem, Motor Hareket ve Koordinasyon

Öğrenme bozuklukları ve DEHB olan çocuklara sıklıkla motor problemler eşlik eder (Bruininks& Bruininks 1977). Walton ve arkadaşları (1965) gelişimsel dispraksisi olan beceriksiz çocukların ortalama zeka bölümüne sahip olduklarını fakat sözel ve performans zeka puanları arasında anlamlı farklılık gösterdiklerini belirtmektedir. Bu araştırıcılar hastaların bazılarında algısal defisit ve dispraksi olduğu sonucuna vardılar.

DCD olan olguların küme analizinde (cluster analysis); zeka, başarı ve uyum işlevi özelliklerine göre; DCD’nin suptipleri olup olmadığı araştırıldı (Blondis ve ark. 1997). Aynı DCD olguları istatistik program kullanılarak iki farklı halinde gruplandı. Büyük DCD grubunda (n=34) sözel ve performans arasında minimal farklılık varken, daha küçük grupta (n=22) sözel ve performans IQ puan arasındaki fark büyüktü. İki grupta da uyum sorunları ön plandaydı.

Beceriksiz çocukların yazma ile ilgili sorunlar yaşadığına yönelik birçok çalışma vardır (Blondis ve ark. 1997). Sandler ve arkadaşları 63 ortalama yazma becerisi olan çocukla 99 yazma bozukluğunu karşılaştırdılar. Normal yazması olanlar ile büyük yazma güçlüğü olanlar arasındaki farkı görme amacıyla küme analizi yapıldı. Yazma bozukluğu olanlar 4 subtipe tabakalandı: (1) ince motor ve dil defisitleri, (2) visio-spatial defisitler, (3) dikkat ve bellek defisitleri, (4) sıralama defisitleri. Bunlar DCD olanlarda yaygın görülen problemlerdi.

DCD TANISI

Beceriksiz çocukları değerlendirmede ilk aşama; motor defisitin boyutunu ve şiddetini belirlemektir. 10 yaşına kadar olan çocuklarda ince motor, uyum, görsel motor ve kaba motor temel alanları gözönüne alınarak, çocuğun yaş düzeyinin önemli derecede altında motor koordinasyon varsa belirlenmelidir. Çoğu hekim 0-3 yaş çocuklardaki ince ve kaba motor becerilerin ne zaman kazanıldığını bilir, fakat daha büyük çocuklarda motor ve duyusal becerilerin kazanılmasına daha az aşinadır. Bu becerilerin tam listesi tablo I ve II’de görülmektedir.

DCD tanısı koymak için; motor gecikmenin çocuğun ölçülen zekanın anlamlı derecede altında olmadığı saptanmalıdır. Bu zor olmaktadır, çünkü çoğu çocuğun formal zeka testi yapılmamıştır. Ayrıca, hekimin ayrıntılı standart motor muayene yapmak için zamanı yoktur veya bunu bilmiyor olabilir. Motor becerileri değerlendirmek için uzmana gönderebilir.

Ölçülen zeka ile motor düzey arasındaki anlamlı farklılık nedir? Bir çocuğun motor becerileri genel ölçülen zeka düzeyinin 1.5 SD aşağısında ise anlamlı fark var demektir. Öğrenme bozukluğu tanısı için, zeka ile okul başarısı arasında 1.5 SD fark olması çoğu okulda kullanılan bu yöntemle uyumludur.

DCD tanısı düşünürken, herhangi bir nörolojik hastalık veya fiziksel hastalık dışlanmalıdır. Standart nörolojik muayene sıklıkla yapılmalıdır.

Tablo II. UYUM VE SOSYAL MOTOR BECERİ ÇEKLİSTİ

           Öykü ve Klinik Özellikler

Pediatrist çocuğun gelişimini doğumdan beri izlemiş olsa bile, tam gelişim veya davranış sorgulamasını aileye yapmalıdır. Doğum öyküsü ilişkili olarak değerlendirilmelidir. Pediatrist için çocuğun erken gelişimini değerlendirmek önemlidir. Zayıf baş kontrolü veya anormal kas tonusu (floopy veya katı) ila ilgili kaygıları olmuş mu? Temel motor becerilerin (oturma, emekleme, yürüme ve bisiklet binmek) ne zaman kazanıldığı öğrenilmelidir. Çocuğun motor dönüm noktaları, varsa kardeşleri ile karşılaştırılmalıdır.

DCD’nin en önemli belirtisi zayıf motor koordinasyondur. Bu çocuklarda ince ve kaba motor koordinasyon becerilerinin gelişiminde güçlükler ya da gecikme olabilir. Bu becerilerde kayıptan çok bir beceriksizlik veya yetersizlik söz konusudur. Bütün subjelerde belirti homojenliği yoktur. Bu çocuklarda en sık rastlanan özelliklerden biri, motor dönüm noktalarına (örn. Yürüme, emekleme, oturma) ulaşmada belirgin gecikme vardır.  Oturma, yürüme, koşma, birşeyi atma ya da tutma gibi kaba motor koordinasyon becerilerde ya da bağcık bağlama, dikiş, çizim yapma ve yazı yazma gibi ince motor becerilerde bozukluklar olabilir.

DCD’nin bazı belirtileri yaşla birlikte değişiklik gösterebilir. Küçük çocuklarda oturma, emekleme ve yürüme gibi motor dönüm noktalarına ulaşmada gecikme, kendi kendine giyinme (bağcık bağlama, fermuar çekme, düğmeleri ilikleme) ve yemek yemede (çatal, kaşık kullanma) güçlükler göze çarpar. Okul öncesi dönemlerde denge sorunları, hantallık, sık sık düşme ve yaralanma gözlenir. Okul döneminde ise bisiklete binme, takla atma, top atma ve tutmadaki beceriksizlik, zıplama, atlama ve denge güçlükleri ön plandadır. Bu çocuklar makas kullanmakta, yap-boz, blok ve Lego oynamakta zorlanırlar.

Çocukta herhangi bir beceri kaybı olup olmadığı aileye sorulmalıdır. Motor gelişiminin çocukluğu boyunca normal olup olmadığı öğrenilmelidir. Adrenolökodistrofi ve mitokondrial miyopati gibi dejeneratif bozukluklar nöromotor yeti kaybına gitmeden önce 7-11 yaşlarında davranış değişiklikleri ile kendini gösterebilir. Miyotonik distrofi’de; çocuğun ellerini kenetlettikten sonra gevşetmede (bırakmada) sorunla başlayabilir. Çocuk beceriksiz gözükebilir,  çünkü ellerinin katı (freeze) olması nedeniyle, sıkı kavrayamaz ve nesneleri düşürür. Duchenne Müsküler distrofisi olan çocuklar başlangıçta ayağa kalkmakta güçlük çekebilir ve ayakta pozisyona geçebilmek için ellerini yere koyarak dikelmek zorundadır.

Çocuk anaokulu veya ilköğretimde ise; pediatrist uyum becerileri ile ilgili motor yetilerini sorgulamalıdır. Bu motor yetiler Tablo III’de listelenmiştir. 4.5 yaşındaki bir çocuk; şortunun düğmelerini açıp kapatabilir, pantolonun fermuarını kapatıp açabilir, bir kareyi kopya edebilir, ayak değiştirerek merdiven inip çıkabilir, ayakkabılarını doğru yağına giyebilir, boyama kitabında çizgileri boyayabilir. 5.5 yaşına kadar çocuklar kendi başına yardımsız giyinebilir, pantolon kopçasını çözüp açabilir, ayakkabı bağlarını bağlayabilir, üçgeni kopya edebilir (bakarak çizme), sağ ve sol elini bilebilir, üç parmağı ile kalemi kavrayabilir (tripod tutuş), ad ve soyadını yazabilir.

Okul yaşı çocukları için uyum becerileri en azından akademik beceriler için önemlidir. Bu motor beceriler ev kadar çocuğun okuldaki başarısını etkiler. İşlevsel defisiti olan çocukların ayırımı yapılmalıdır. Roizen ve arkadaşları yaptıkları çalışmada (1994) komorbidite olmayan DEHB olgularının Vineland Uyum Ölçeğinde ortalamanın altında puan aldıkları, eğer DEHB+DCD var ise uyum puanlarının anlamlı derecede düşük olduğunu bulmuşlardır. Eğer DEHB+DCD+DB birlikte ise uyum becerileri 3 SD altında çıkmıştır.

Nörogelişimsel bozukluk öyküsü olan çocukların sıklıkla kardeş ve anne-baba da gelişimsel bozukluk veya psikopatolojik durum olabilmektedir. Ailedeki birkaç kuşağın değerlendirilerek dominant veya X-linked paterni tanımlamak önemlidir. Örneğin miyotonik distrofi ve frajil-X. Frajil-X erkeklerde sıklıkla mental retardasyonla sonuçlanırken, kızlarda DEHB, DCD veya öğrenme bozuklukları tarzında kendini gösterebilir.

 Tablo III. MOTOR VE DUYUSAL BECERİLERİ KAZANMA YAŞI

             Fiziksel ve Nörolojik Muayene

            Motor becerilerde gecikmeden sorumlu olabilecek nadir gözlenen genetik ve nörolojik hastalıkların dışlanması gerekir. Genetik hastalıklar ve teratojenler sıklıkla mental retardasyon olmaksızın gelişimsel sorunlara neden olabilmektedir. Kısa boy, uzun boy, dismorfik yüz özellikleri ve diğer minör fiziksel anomaliler (kulak boyu, palbebral fissür boyutu, el ve parmak uzunluğu) tanımlamak bu nedenle önemlidir. Çocuğun ekstremitelerinin değerlendirilmesi önemlidir, örneğin bacak uzunlukları arasında farklılık veya çocuğun tırnak yatak boyutları arasındaki farklılık önemli olabilir.

            Nörolojik muayene açıkçası, beceriksiz çocuğu değerlendirmede en önemli kısımdır. Hekim; çocuğun görme ve işitmesinin sağlam olduğundan emin olmalıdır. Kranial sinirler,  okulomotor hareketler ve optik diskler muayene edilmelidir.

Kas tonusu, gücü ve postürü dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir. Kötü postür; azalmış kas tonusu ve zayıf aksiyal stabilitenin göstergesi olabilir. Kas tonusu sıklıkla Mental Retardasyon sendromlarında ve Nöromuskuler veya Periferal Sinir Hastalıklarında  (örn. miyotonik distrofi, Duchene muskuler disrofi) azalmıştır. Serebellar hipoplazili çocuklarda da düşük kas tonusu vardır. Serebral palsili çocuklarda sıklıkla kas tonusu artmıştır (sustalı çakı spasitesi) veya kurşun boru rijiditesi. Ekstrapiramidal serebral palside; çocuğun durumuna göre çocuğun kas tonusu hem artmış hem azalmış olabilir. Uykuda bile tamamen gevşeyemeyebilir. DCD olan çocuklar sıklıkla hipotoniktir. Doğru dürüst bir duruş gerçekleştirmek ve hareket sırasında stabilize için kendilerini sıkabilir (katılaştırabilirler). Fakat kas tonusunda gerçek artış son derece nadirdir.

Tonusdaki asimetri beyinin veya spinal kordun bir tarafındaki kortikal hasarın olası bir bulgusu olabileceğinden önemlidir. Tonusun artışı ile birlikte aynı tarafta derin tendon refleksin artması fokal nörolojik anormallik olasılığını düşündürür. Derin tendon reflekslerinin son derece güç alınması veya gözlenmemesi müsküler veya periferik sinir hastalığını düşündürür. DCD olan çocuklarda derin tendon refleksleri yok değildir, fakat canlı olabilir, özellikle patella. Patolojik refleksler (aşağıda Babinski, yukarıda Hoffman refleksi) karşı serebral hemisferin piramidal yollarının hasara uğradığını düşündürür.

Serebellar injürili çocuklar; ataksi, dizartri ve dismetri gösterirler. Hafif sallanma bazen DCD olan çocuklarda gözlenir. Hekim istemsiz hareket ve tikleri de araştırmalıdır. Tikler koordinasyonu bozacak kadar şiddetli ve karmaşık olabilir. Tremorlar, motor hareket ve koordinasyonu bozacak derecede olabilir. Aşırı koreiform ve atetoid hareketler genellikle ekstrapiramidal serebral palsinin işaretidir. DCD olan çoğu çocuk hafif koreiform hareketler gösterebilir .

Yürüyüşü gözleme nörolojik muayenenin gerekli bir kısmıdır. DCD olan çocuklar sıklıkla ayak parmakları ucunda yürür veya hızlı yürümekte güçlük çekerler. Silik belirtileri açığa çıkarmak için zorlu hareketler yaptırılmalıdır. Bunlar; parmak ucunda yürüme, topuk üzeri yürüme, yan yan yürüme, geri geriye yürüme, ayakların dış tarafına basarak yürüme, ayakların iç tarafına basarak yürüme. DCD olan çocuklarda zorlu yürüyüşlerde kollar ayakları taklit eder (benzerini yapar). Bu eşlik etme küçük çocuklarda daha sıktır, fakat bu durum orta öğretim ve ergende var ise; nörolojik taşma ve immatür nöronal inhibisyona işaret eder.

Ayrıntılı Motor Testler

Gelişimsel motor testlerin çoğu kullanılabilir. Özellikle 2 test beceriksiz çocukları normal çocuklardan ayırt ettiği gözlenir: Bruininks-Oseretsky of Motor Proficiency Scale (BOTMPS) (Bruininks 1977) ve Henderson Test of Motor Performance (Stott ve ark 1984). BOTMPS’nin kısa formu 40 dakikada tamamlanabilir. Test deneyimli kişiler tarafından uygulanmalıdır.

Motor beceriksizliğin altta yatan nedeni bozulmuş duyusal modülasyon ise, SI testleri tanımlamak için önerilir. SI testleri ABD’de pediatrik uğraşı terapistleri (OT: occupitional therapist) tarafından uygulanır. Bu testler otistik spektrumu olan, aşırı dispraksisi olan veya duyusal anormalliği olan çocukları değerlendirmede faydalı olabilir.  

TEDAVİ

Kuzey Amerika’da DCD olan çocuklar için iki farklı tedavi yaklaşımı sunulur: 1) pediatrik OT; spesifik ince motor ve uyum eksiklikleri için ve duyusal bütünleştirme terapisi (sensory integration) bireysel girişimler sunulur. 2) uyumsal fiziksel eğitim ki, el-göz koordinasyonu ve motor gelişimi iyileştirme amacıyla bireyselleştirilmiş genel jimnastik etkinlikleri sunulur.

Bu tedavi girişimlerinin yararlarını değerlendiren çalışma sınırlıdır. Uyumsal eğitimin diğer eğitimsel iyileştirme çalışmalarına üstün olduğunu gösteren çalışma yoktur. Birkaç randomize girişim çalışmalarında SI terapisinin etkinliği araştırılmış. Humphries ve arkadaşları (1992) öğrenme bozukluğu olan çocuklara OT’nin iki farklı formunu uygulamışlar. Bu çalışmada her iki grupta da akademik ve uyumsal olarak kazanç sağlamıştır. İkinci çalışma Polatajko ve arkadaşları (1991) tarafından yapılmış, burada 3 grup alınmış, üçüncü grup terapi almayan beceriksiz gruptu. Burada bir önceki çalışmadaki motor kazançlar olduğu onaylanmamıştır. Aynı araştırıcılar 1995’de kinestetik becerileri artırmaya yönelik bir metot olan “process-oriented” tedavisini test ettiler 75 olguyu; 1) process-oriented tedavisi alanlar 2) genel motor girişim grubu, 3) tedavi almayan grup olarak randomize üçe ayırdı. Sonuçlar karmaşıktı. Process-oriented tedavisini destekleyen anlamlı bulgu yoktu. Ancak bunların işe yaramadığını gösteren kesin bulgu da yoktu.

Beceriksiz çocuklar sıklıkla tam motor becerileri olan çocuklarla aynı boyutta adaptif becerileri veya sporlarla uğraşmakta başarısız olurlar. Okula yetişme veya acele işler gerektiğinde çocuklarına düğmesiz tişört ve bağsız ayakkabı tercih ederler. Sportif başarısı düşük olanlara nonatletik etkinlikler yaptırılabilir.

Motor ve duyusal defisitler için girişim mümkün olduğunca erken başlamalı (okul öncesi, ilkokul1 –2), çünkü çoğu DCD olan çocuk ortaokul yıllarına kadar diğer aktivitelerden beceriksizlikleri nedeniyle arkadaşları tarafından dışlanırlar. Sıkı çalışma bazı çocuklarda dramatik iyileşme sağlar.

GİDİŞ

Birkaç longutidinal çalışmada; beceriksiz çocukların gidişi araştırılmıştır. Snow ve arkadaşları (1984, 1993) uzun süreli, kontrollü, randomize çalışmalarında motor ve duyusal defisitleri olanlarda okuldaki değişimler incelenmiştir. Bu öğrencilerde zamanla motor ve duyusal defisitlerin artmadığı, bu olguların 1/3’ünün akademik olarak başarısız olarak değerlendirildiği bulundu. Losse ve arkadaşları (1991) ilköğretimin ilk yıllarında beceriksizlik tanısı konan çocuklarla 10 yıllık kontrollü uzunlamasına çalışma yaptı; ergenlik döneminde bu çocukların %65’i fiziksel eğitimde zayıftı. %71’i zayıf akademik beceri, %82’si anksiyete bozuklukları ve davranım bozuklukları gösteriyordu. Bu sonuçlar Hellgren ve arkadaşlarının (1993) çalışma sonuçları ile benzerlik gösteriyordu .

SONUÇLAR

DEHB olan çocuklar DCD ve diğer nörogelişimsel bozukluklar için yüksek risk taşırlar. Her DEHB tanısı konulduğunda DCD yönünden de değerlendirmelidir nadir olmasına karşın, spesifik motor bozukluğunun dikkat, motor, algı ve öğrenme sorunlarına yol açacağı unutulmamalıdır. Öğretmen ve anne-baba motor performans yönünden kaygılı ise DCD yönünden ayrıntılı değerlendirilmelidir.