Anahtar Kelimeler: Obsesif Kompulsif Bozukluk, Çocuk, Ergen, Ayırıcı tanı

Key Words: Obsessive Compulsive Disorder, Childhood, Adolescence, Differential Diagnosis.

GİRİŞ

           Obsesyonlar (saplantı); kişinin kendi zihninin ürünü olarak tanımladığı (düşünce sokulmasından farklı olarak), yok varsaymaya veya bastırmaya ya da başka düşünce veya hareketlerle nötralize etmeye çalıştığı, benliği rahatsız eden (ego-distonik) yineleyeci ve ısrarlı her türlü düşünce, fikir, dürtü ve imgelemlerdir. Kompulsiyon (zorlantı); çoğu kez obsedan düşünceleri kovmak için yapılan irade dışı yineleyen hareketlerdir.

           Son yıllara kadar obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) çocuk ve ergenlerde nadir görüldüğüne inanılırdı. Ancak yeni çalışmalar bu bozukluğun sanıldığı kadar seyrek olmadığını göstermektedir (Swedo ve ark. 1992). Yapılan epidemiyolojik bir çalışmada OKB prevalansı yaklaşık % 0.05 bulunmuştur (Elkins ve ark. 1980). Flament ve arkadaşları(1989)yaptıkları epidemiyolojik bir çalışmada beş bin lise öğrencisinde yaşam boyu yaygınlığı % 2 olarak saptamışlardır. Yani her 200 genç kişiden biri OKB'ye sahiptir (Flament 1990). Retrospektif çalışmalarda yetişkinlikte OKB tanısı alanların 1/3-1/2'sinde hastalığın başlangıcının çocukluk veya ergenlik döneminde olduğu saptanmıştır (Karno ve ark.1988).

           Erken başlangıçlı grup ve ergende en erken başlama yaşı 7, ortalama başlama yaşı 10.2 yaştır (Swedo ve ark. 1989 ). Çalışmalarda OKB'ye erkek çocuklarda kızlardan daha sık görüldüğü bulunmuştur. OKB' li erkek çocukları daha büyük olasılıkla prepubertal başlangıçlı olup ve aile üyelerinden birisi OKB veya tourette sendromlu iken, kızlarda büyük olasılıkla adolesans başlangıçlıdır (Rasmussen 1994).

           Bu makelede çoçuk ve ergenlerde OKB'un klinik özellikleri, tanı, ayırıcı tanı ve tedavisinin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır. Yazıda sunum bir olgu ile birlikte ele alınmıştır. Aşağıda erken başlangıçlı şizofreniyle karışabilen obsesif kompulsif bozukluklu bir olgunun klinik özellikleri anlatılacaktır.

 OLGU:

           Ö.B Erkek, 15 yaşında, lise I' de okuyor. Hasta 1996 mayıs ayında babası tarafından GATA Ruh sağlığı ve hastalıkları kliniğine getirildi. Görüşme başlangıcında aşırı derecede anksiyetesi ve sürekli kalkıp oturma şeklinde ritüelleri mevcutdu. Zaman zaman sıkıntıdan "yeter yeter" diye bağırıyordu. Durmadan hareket halindeydi. Yerinde sürekli kalkıyor ve oturuyordu. Hasta engelleyemediği hareket tekrarları ve kafasından bir türlü atamadığı genellikle cinsel içerikli kötü düşüncelerden şikayet ediyordu. Bazı isimleri son harf benzerliğine göre tekrar ediyordu. Dezorganize klinik tabloya rağmen ilk görüşme sonrası tanımız OKB idi. Hastanın yatışına karar verildi.

           Babası ile yaptığımız görüşmede; son 10 gündür kardeşini dövdüğünü, camları kırdığını, iki kez pantolonunu indirip cinsel organını gösterdiği, küfür ettiği, flört eden kızlara sinirlenip "Orospu" dediğini ifade ediyordu.

           Yatırıldığının birinci günü kendisiyle görüşmemizde; "Aklıma kötü işler yapan insanlar geliyor, özellikle cinsel konularda, örneğin Sheron Stone gibi artistlerin cinsel filmleri aklıma geliyor, o zaman huzursuz oluyorum. Bunlar aklıma geldiğimde ne hareket yapıyorsam, bu düşünce ve hayaller aklımdan çıkana dek o hareketi tekrarlıyorum. Örneğin bu düşünce sırasında oturuken kalkmışsam, sürekli oturup, kalkıyorum, kapıdaysam girip çıkıyorum veya giyinip soyunuyorum" diyordu.

           Yine "Hastayım ben, galiba problemim ruhsal, aklıma gelen düşünceler var; kötü kadınlar (bu sırada sürekli sürekli oturup kalkma şeklinde ritüelleri vardı). Yaptıklarımın mantıklı olmadığını biliyorum, tekrarlamalarım var ama kendimi engelleyemiyorum" şeklinde yakınıyor ve sıkıntısını belirgin bir şekilde dışa vuruyordu.

           Görüşmede " 1994' de arkadaşlar ile birlikte porno film seyretmiştim, o filmi aklımdan atamıyorum., o film bende sıkıntı oluşturuyor, filmin ismi "Sevgili" idi. Birisi "sevgili anneciğim" dese, filmin ismi sevgili olduğundan film aklıma geliyor, filmdeki adam anneme zarar verir mi?" (sallanmaya başladı). "sevgili" kelimesi sürekli bana bunu çağrıştırıyor. Filmi Bora ve Tayfunla seyretmiştik, ikisinin de isimlerinin içeriğinde "a" harfi var. Sıkıldığımda kafiyeli kelimeler söylerim; Metin, Çetin.. gibi tarzındaki yakınmalarını da belirtti.

           Ajite iken enjeksiyon yapıldıktan sonra; "hani siz iğne yaptıktan sonra popomu ovuşturdunuz, taciz yapmadınız değil mi?, ovuşturduğunuz zaman pipiniz kalktı mı?" diye bize soruyordu.

           Yatırıldığının ikinci günü yapılan görüşmede; "Kulağıma sesler geliyor, o kadının ilişki sırasında çıkardığı sesler geliyor (Bunu söyledikten sonra kapıdan üç kez girip çıktı). Bana elini sürdüğünde pipin kalkıyor mu?, Yine pipinize baktım bir şey olur mu?" soruları oluyordu.(Hastanın tekrarlayan şekilde giyinip soyunduğu görülüp ne yaptığı sorulduğunda) "Serdar ORTAÇ' ın ismi aklıma geldi, isminin içindeki "OR" orospu anlamına gelir, onu düşünürken giyinip soyundum."Koltuğun üzerine oturuyorum, birşeyin üzerine oturmuş sayılmam değil mi?, şimdi pipinize bakıyorsam intikam olsun diye bir kerede poponuza bakıyorum". Hasta yataktan çıkmıyor, sürekli uyumak istiyor, sebebi sorulunca; "Uyuyunca o kötü düşünceler aklıma gelmiyor." Şeklinde ifade ediyordu.

           Yatışının üçüncü günü;"Poor insight Obsesif Kompulsif Bozukluk " tanısı düşünülerek fluoxetin kapsül 20 mg/gün, anksiyete ve ajitasyonundan dolayı diazepam 10 mg/gün başlandı. Hasta günün büyük kısmını yatağında uyuyarak geçiriyordu. 7. günde diazepam 5 mg/gün'e azaltıldı, flouksetin 40 mg/gün'e çıkarıldı.

           Onuncu günde; hastanın hareketliliği arttı, merdivenleri 3-4 kez çıkıp inmeleri başladı, rituellerini personelede yaptırmak istiyor, odanın kapısından tekrar tekrar çıkıp girmemizi istiyordu. Muhtemelen flouxetinin etkisiyle hareketliliği arttı, bakışları canlandı, dönem önem öfke patlamaları oluyordu. Sonrasında diazepam kesilerek yerine Trifluperazin (stilizan) 2 mg/gün eklendi. Flouksetin artırılarak ikinci haftada 60mg/gün'e çıkıldı.

          Tedavinin 21. gününde görüşmemizde; düşünceler ve tekrarlarda azalmalar başlamıştı. 10 gün sonra, ayaktan takip edilmek üzere taburcu edildi. İki ay sonraki görüşmemizde; hareket tekrarlarının kalmadığını, kötü düşüncelerin çok nadiren geldiğini ifade ediyordu. Ekim 1996 ziyaretinde; okula başladığını, okulla ilgili problemlerinin olmadığını, ders çalışırken eskisi gibi konsantrasyon güçlüğü çekmediğini, hareket tekrarlarının olmadığını ifade etmekteydi.

Hastanın özğeçmişi incelendiğinde; doğumu erken olmuş, psikomotor gelişimi normal, küçükken çok hareketli, herkesin ilgisini çeken bir çocukmuş, 5 yaşında sünnet olmuş, ilkokulda başarılı bir öğrenciymiş, ilkokul 5. sınıfta A,B,C, diye tekrarları olmuş, ailesi tarafından bir psikiyatriste götürülmüş ve aldıkları tavsiyelerle zamanla geçmiş. Eskiden çiş yapmada korkusu olurmuş, bu sebeple yatağa girmeden önce 3-4 kez tuvalete gidermiş.

           İlk olarak rahatsızlığı 1995 Ağustos' unda; "Anneme, kardeşime kötülük yapar mıyım? onların ırzına geçer miyim?, başkalarına kötülük yapar mıyım?, başkaları bana kötülük yapar mı ?" tarzında cinsel içerikli.kuşkularıyla ve arabanın içine tekrar tekrar girip çıkma tarzında hareket tekrarları ile başlamış. İlk şikayetleri başladıktan sonra Ö.B.'u bir çok. psikiyatriste götürdüklerini Anafranil (klomipramin) verdiğini, fayda görmediğini, sonrasında başka bir psikiyatriste götürmüşler. Psikiyatrist haloperidol, biperiden ilaç tedavisi başlamış ve bir ay içinde şikayetleri kaybolmuş. Baba rahatsızlığın iyileştiğini düşünüp ilacı kesmiş, bir süre sonra rahatsızlık tekrarlamış. Aynı psikiyatriste tekrar götürülmüş, aynı ilaçlara tekrar başlanmış. fakat bu kez faydasını görmemiş.

            Premorbid kişiliğinin annesiyle yapılan görüşmede; "küçükten beri çok titiz, defterinin kenarı kıvrık olmaz, tertipli, düzenli, yataktan kalkar kalkmaz pijamasını düzenli katlar. Büyüklerine karşı aşırı saygılıdır. Sınıfının en çalışkanıdır, çok hırslı ve kıskanç bir çocuktur" olduğu anlaşılmıştı (obsesif kişilik özelliklerini tanımlıyor).

           Aile öyküsü incelendiğinde; babanın titiz, mükemmeliyetçi (obsesif kişilik özellikleri taşıyan), mesleği hakim, hastanın babaya bağımlılığı mevcut. Anne öğretmen, annesiyle ilişkilerinde problem yok. 8 yaşında erkek kardeşini kıskandığını ifade ediyor. Kendisine benzer problemleri kuzeninde yaşadığını, psikiyatrik tedavi ile tamamen iyileştiği öyküden anlaşıldı. 

           Fizik muayenede (kardiovaskuler ve nörolojik sistem muayenesinde) ve laboratuar ve radyodiagnostik tetkiklerde (kan tetkikleri, tiroid fonksiyon testleri ve MRI) patolojik bulgu tespit edilmemiştir. 

           Hastamızın saplantılarının şiddeti ve neredeyse sanrısal nitelikte oluşları endişe verici olsa da, bu inançların yanlış oldukları yolundaki iç görüsünü ve bunlarla mücadele eden tek kişinin kendisi olduğu hissini hep korumuştur. Bu hastaya rahatsızlık verici, isteği dışında kafasına takılan düşünceleri ve bu düşüncelerin doğurduğu bunaltıdan kurtulmak için geliştirdiği törensel davranışları göz önüne alınarak OKB tanısı konuldu.

           OKB düşünülen hastaya flouksetin başlanmış ve zaman içinde 60 mg /gün'e çıkılmıştır. Ayrıcı anksiyolitik dozda trifluoperazin 2 mg/gün flouksetinin yanına eklenmiştir. Aynı zamanda psikoterapi seanslarına başlandı.

 TARTIŞMA

Çocuk ve ergenlerdeki obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) klinik görüntüsü erişkinlerdekine çok benzemektedir. Ö.B.'da da belirtiler erişkin OKB belirtilerine benzer klinik belirtilerle ortaya çıkmıştır. Ayrıca çocukların çoğunda normal yaşla ilişkili obsesif kompulsif davranışlar gözlenebilmektedir (Gesell ve ark.1974).

Obsesif kompulsif bozukluğun 4 çeşit semptom örüntüsü vardır:

1. En sık görüleni bulaşma obsesyonudur. Bunu yıkama, yıkanma, temizleme yada bulaşık olduğu düşünülen nesneden kompulsif kaçınma izler. Korkulan nesne genellikle kaçınılması zor olan bir nesnedir (Feçes, idrar, toz yada mikrop gibi). Korkulan nesneye karşı en çok duyulan duygusal tepki anksiyete olursa da obsesif utanç, iğrenme ve tiksinmede sık görülür.

2. En sık gözlenen ikinci semptom örüntüsü Kuşku obsesyonudur. Bunu kontrol etme kompulsiyonu izler.

3. En sık görülen üçüncü örüntü; bir kompulsiyon olmaksızın, zihne yerleşen obsesyonel düşüncelerin taşınmasıdır. Bu obsesyonlar genellikle cinsel yada saldırgan bir eylemle ilintili yineleyici düşüncelerdir ve hasta bu düşüncelerinden ötürü kendi kendini kınamaktadır.

4. En sık görülen dördüncü örüntü, bakışıklık (simetri) yada kesin olma obsesyonudur. Bunu yavaşlama kompulsiyonu izler. Bu hastaların bir yemek yemeleri, traş olmaları saatler alır. Obsesif kompulsif hastalarda dinsel obsesyonlar ve istifçilikte sık gözlenir (Köroğlu.1995).

Kontaminasyon tema'sı;Yıkama

Kendi veya başkalarını zarar görmesi Tekrarlama

Agresif temalar Kontrol etme

Seksüel temalar Dokunma

Vicdan/Din Sayma

Yasaklanmış düşünceler Düzenlilik ve düzenleme

Simetri dürtüsü istifçilik

(Goodman ve ark,1989) 

           OKB olan çocuk ve ergenlerde en sık görülen obsesyon; yetişkinlere benzer şekilde kirleme ve mikrop bulaşma korkusudur. Kendine ve sevdiklerine zarar geleceği korkusu, simetri ve düzenle ilgili obsesyonlar, saldırganlık, cinsellik ve dinle ilgili obsesyonlar diğer sık görülen obsesyonlardır. Cinsel içerikli obsesyonlar çocuklardan çok ergenlerde gözlenir. Bizim olguda da daha çok cinsel içerikli obsesyonlar hakimdi.

           Şimdiye dek çocuk ve ergen OKB'yi konu alan en geniş klinik serisi Rapaport ve arkadaşları tarafından. incelenmiş OKB'li 70 gençte en sık rastlanan semptomlar aşırı el, yüz yıkama; banyo yapma veya temizlik (%85); tekrarlayan ritüeller (%51); aşırı kontrol etme (%46) ve kirletici şeylerle temastan kaçınmayı sağlayan ritüellerdir (%23). Ö.B. de kompulsiyonlar tekrarlayan ritüeller şeklindeydi. 

            Obsesif çocuklar erişkinlerden farklı olarak belirtilerine ailelerini de ortak edebilirler. Tekrarlayıcı sorularına yanıt beklerler, ailelerinin kompulsiyonlarına katılmalarını isterler (Towbin ve Riddle.1991). Ö.B.'da da bu belirgin bir biçimde vardı. Ö.B. anne, babasını ve dayısını belirtilere ortak etmekte ve onları bıktıracak, bunaltacak bir düzeye gelmektedir.

           Ayrıca bir çok genç hasta, zaman içinde, belli semptom dizisinin aylar hatta yıllar boyunca baskın olup daha sonra başka bir paterne dönüştüğünü bildirmişlerdir. Örneğin bir çocuk, sayma ritüellerinden yıkama ritüellerine geçerken, daha sonraki bir dönemde yalnız obsesif düşüncelerden şikayetçi olabilir (Rettew ve ark.1992).

          Yapılan çalışmalarda OKB'si olan çocuk ve ergenlerin ailelerinde çeşitli psikopatolojilerin sık bulunduğunu gösterilmiştir. OKB' si olan hastaların anne, baba ve yakın akrabalarında obsesif kişilik ve OKB başta olmak üzere belirgin psikopatoloji bulunmuştur. OKB' u olan çocuk ve ergenlerde aynı tanıyı alan anne ve babalarını inceleyen çalışmalarda, hastalardaki obsesif kompulsif belirtilerin anne yada babalarındaki belirtilere benzemediği bulunmuş, obsesif ve kompulsif belirtilerin öğrenme veya örnek almaya bağlı olarak ortaya çıkmadığı belirtilmiştir (Lenanne ve ark.1990). Ö.B'nin babası obsesif kişilik özellikleri gösteriyordu.

           Bazı klinik vakalarda obsesyonel düşünce ile sanrısal düşünceyi birbirinden ayırabilmek güç olmaktadır. Bu sebeble şizofreni ile karışabilmektedir. Adolesans dönemde şizofreni, OKB' yi andıran bir tarzda başlayabilir veya şizofrenik bozukluğu olan hastada obsedan düşünceler ve kompulsiyonlar bulunabilir. Şizofreninin özellikle başlangıç döneminde, obsesif kompulsif nevrozdakine benzer belirtiler olabilmektedir. Şizofrenideki obsesyon ve kompulsiyonlar genellikle absurd ve stereotipiktir. Şizofrenide obsedan düşünceler egosintoniktir. Ayrıca hastanın aksiyetesi azdır ya da künt duygulanım mevcutdur.. OKB' de ise anksiyete yoğundur. Şizofrenik genellikle obsesyon ve kompulsiyonlarını önlemek için uğraşmaz, bunların kendisine çok sıkıntı verdiğini, yaşamını kısıtladığını belirtmez (Öztürk 1995). Ö.B'de obsedan düşünceler kendini rahatsız ediyor ve sıkıntı veriyordu.

           Aşırı stres altında, ciddi (aşırı) obsesyonel hastalar psikotik olarak gözlenebilir ve klinisyenler bu durumu nöroleptiklerlerle tedavi etmeye çalışırlar. Bu sebeble OKB kliniklerine başvuran hastalarda öncesinde nöroleptik kullanım öyküsü sıktır (O'Regan 1970). Ö.B.'de obsesyonel tablo başlangıçta psikiyatristlerce psikotik olarak algılanmış ve birden fazla nöroleptik kullanımı mevcut idi.

           Altschuler (1962) üç obsesyonel hastasının günlük 60-90 mg/gün dozlarda trifluperazin hidrokloride cevap verdiğini bildirdi. Jenike (1989) nöroleptikleri yanlızca daha akut bozulmuş obsesyonel hastalarda önermektedir. Biz trifluperazin hidrokloridi antipsikotik olmayan dozlarda (2 mg/gün) flouksetin'e ilave olarak kullandık. Düşük dozlarda kullanma amacımız anksiyolitik etkisinden ve düşünceyi bloke etme etkisinden faydalanmaktı.

           Bazı araştırıcılar obsesyonları şizofrenin öncü bulgusu olarak kabul ederken, diğer araştırmacılar obsesyonal düşünceleri psikotik dekompansasyona karşı geliştirilmiş nörotik savunma olduğunu iddia etmişlerdir. Çoğu araştırmacı bu iki hastalığı birbiri ile ilişkisi olmayan iki farklı antite olarak kabul ederler. Takip çalışmaları göstermiştir ki primer OKB'li hastalardaki şizofreni gelişme insidansı düşüktür (%1-3.3) (Lo 1967).

           Fenton ve McGlashan (1986) obsesif kompulsif semptomların, şizofreni prognozunun kötü olacağını önceden tahmin ettiren güçlü bir prediktör olduğunu yayınlamışlardır. Stengel ve Rosen ise bunun aksini, yani obsesif kompulsif semptomlu şizofren hastalarda prognozun daha iyi olduğunu belirtmişlerdir. McGlashan bir çalışmasında "psikotik tablolu" obsesif kompulsif bozukluğu olanlarda, hastalığının seyrini genel olarak affektif psikozlardan daha kötü, şizofren hastalardan ise daha iyi olduğunu belirtmektedir.

           Fenton ve McGlashan (1985) yaptıkları bir çalışmada şizofrenik hastaların %10'ununda belirgin obsesif-kompulsif semptomlar bulmuşlardır.

           Yapılan bir çalışma 148 obsesif kompulsif semptomlu, 145 obsesif kompulsif semptomsuz şizofreni hastası retrospektif olarak incelenmiştir. Obsesif kompulsif semptomlu şizofreni grubunda ani başlangıç nispeten fazlayken, obsesif kompulsif semptomsuz grupta diğer gruba oranla daha yavaş ve sinsi başlangıç daha sık olduğu bulunmuştur (Kökrek ve ark.1995). Obsesif kompulsif semptomlu grupta ani başlangıç şeklinin daha çok görülmesi obsesif-kompulsif fenomenlerin veya semptomların hastalık sürecinde kompanse edici rol oynadığı görüşüne şüphe düşürmektedir (Braun SH. 1991, Lang H. 1985).

            DSM-IV'de DSM-IIIR' dan farklı olarak major ana değişiklik "İçgörüsü az olan "form eklenmiştir. burada epizodun çoğunda semptomlarına karşı içğörü eksikliği vardır. Kişilerin obsesyonları ya da kompulsiyonları aşırı ya da anlamsız bulma yeterlilikleri bir süreklilik gösterir. OKB olan bazı kişilerde gerçeği değerlendirme yetisi bozulmuş olabilir ve obsesyon sanrısal boyutlara ulaşabilir. (örn. başka bir kişinin ölmüş olmasını istediği için ölmesine neden olduğuna ilişkin inanç). Bu tür olgularda psikotik özelliklerin varlığı sanrısal bozukluk ya da başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk ek tanılarıyla gösterilebilir Obsesyonla hezeyan arasındaki sınırda yer alan durumlarda "içgörüsü az olan" belirleyicisi yararlı olabilir.

           Ayrıca şizofrenik hastaların atipik nöroleptiklerle tedavisi sırasında obsesif kompulsif semptomlar gelişebileceği bildirilmiştir. Toren ve Colleagues (1995) atipik nöroleptik Clothiapine tedavisi ile tedavi edilen 8 yaşındaki şizofrenik erkek çocukta obsesif kompulsif semptomlar ( yıkama ritüelleri) oluştuğunu bildirmesi büyük ilgi çekmiştir.

KAYNAKLAR

Altschuler M: Massive doses of trifluperazine in the treatment of compulsive rituals. Am J Psychiatriy 1962; 119: 367.

Apter A, Fallon J, King M: Obsessive-compulsive characteristics; symptoms to syndrome. J Am Acad Child adolesc Psychiatry 1996; 35(7): 907-912.

DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Biederman J: Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder; a multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 45-49.

 Fenton WS, McGlashan TH: Obsessions and compulsions in schizoprenia. New Research Abstracts presented at Annual Meeting American Psychiatric Association, Dallas, May 1985.

 Fenton WS, McGlashan TH: The prognostic significance of obsessive compulsive symptoms in schizoprenia. Am J Psychiatry 1986; 143:437-441.

 Flament M: Epidemiology of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents (in French), Encephale 1990:311-316

 Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA: The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale.I.Devolepment, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989: 46:1006-1011.

 Greist J, Jefferson J: SZB Olgu kitabı. Compos Mentis Yayınları. Ankara 1995:.34-37.

 Jain U , Birmaher B, Garcia M: Flouxetine in children and adolescents with mood disorder; a chart review of efficacy and adverse effects. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 1992; 2:259-265.

 Jefferson J. Obsessive compulsive pharmacoterapy. Psychiatric Annuals 1996: 4:26:

Jenike MA, Baer L, Minichiello W: Obsessive Compulsive Disorder; Theory and Management; 1986; Year Book Medical Publishers. Inc., USA. Pg:91-92.

Karno M, Golding J, Sorenson S, Burnam A: The epidemiology of obsessive compulsive disorder in five US communities. Archives of general Psychiatry, 1988: 45;1094-1099

 Kökrek Z, Kocabaşoğlu N, Balcıoğlu İ: IV Anadolu psikiyatri günleri. Konya, Haziran 1995.

Köroglu E: Anksiyete bozuklukları serisi, Hekimler Yayın Birliği, 1995:75-85.

 Lo WH: A followup study of obsessional neurotics in Hong Kong Chinese. Br J Psychiatry 1967; 113: 823-832.

March J, Henrietta L: Obsessive-compulsive disorder in children adolescents:A review of the past 10 years. J.Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(10):1265-1273.

Mc Glashan TH: Predictors of shorter, medium, and longer term outcome in schizoprenia. Am J Psychiatry. 1986;143:50-55.

 O'Regan B. Treatment of obsessive compulsive neurosis with haloperidol. Can Med Assoc J 1970; 103:167-168.

 Rasmussen SA, Eisen JL. The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55:5-10; discussion 11-14.

Rettew DC, Swedo SE, Leonard HL, Lenane MC, Rapoport JL: Obsessions and compulsions across time in 79 children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31:1050-1056

Öztürk Orhan: Ruh sağlığı ve Bozuklukları. Hekimler Yayın Birliği, sayfa 278-286; 1994, Ankara.

Shaffer D: Pediatric Psychopharmacology. W.B Saunders Company, 1992, pg.113-140.

 Swedo SE, Rapoport JL, Leonard H, Lenane M, Cheslow D. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:335-341.

 Thomsen -PH: Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. A 6-22 year follow-up study of social outcome. Eur-child-Adolesc-Psychiatry 1995; Apr; 4(2):112-122.

 Toren P, Samuel E, Weizman R, Golomb A, Eldar S, Laor N: Case study emergence of transient compulsive symptoms during treatment with clothapine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995: 34:1469-1472.

 Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Jackson KL: Frequency of obssesive compulsive disorder in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:782-791.