SON 10 YILDA ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARININ BEYİN GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARININ GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

YAZININ DEVAMI

            BAŞLIKLAR

ÇOCUKLUK-BAŞLANGIÇLI ŞİZOFRENİ

·        Serebellum

·        Serbral hemisferler ve ventriküller

·        Temporal lob yapıları

·        Bazal ganglionlar

·        Korpus kallozum

·        Kavum septi pellusudi

OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUKLARI

·        Serebellum

·        Serbral hemisferler ve ventriküller

·        Korpus kallozum

·        Beyin sapı

DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU  

·        Serebellum

·        Serbral hemisferler ve ventriküller

·        Bazal ganglionlar

·        Korpus kallozum

·        Temporal lob yapıları

YEME BOZUKLUKLARI

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK

·        Serebral hemisferler ve ventriküller

·        Bazal ganglionlar

·        Korpus kallozum

·        Olgu çalışmaları

TOURETTE BOZUKLUĞU

AFFEKTİF BOZUKLUKLAR

SONUÇLAR VE ÖNERİLER

           Beyin görüntüleme çalışmalarındaki son ilerlemeler nörogelişimsel psikiyatrik bozukluklarla ilgili çalışmalarda potansiyelimizi artırmıştır. Mental bozukluğu olan veya mental bozukluk riski taşıyan çocuklar bu tekniklerle longutidinal olarak izlenebilir veya normallerle karşılaştırılabilir. Genetik çalışmalarla birlikte, çocuğun gelişimini belirleyen nörogelişim yeteneği ve çevrenin etkileri daha fazla öğrenilebilir. Bu gözden geçirme yazısının amacı, okuyucunun çocuklardaki emosyonel bozukluklar hakkındaki bilgilerini güncelleştirmektir. Bu yazıda, medline’de yer alan kaynak dergiler gözden geçirildi. Şizofreni, otistik yelpaze bozuklukları, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), Anoreksia Nervoza (AN), Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), Tourette Bozukluğu ve Affektif Bozukluk ile ilgili yapılan son beyin görüntüleme çalışmalarını incelendi. Dil ve okuma bozukluklarının gözden geçirme yazısı için Filipek (1995)’in gözden geçirme yazısına müracaat edin.

            Nöropsikiyatrik araştırmalarda yapısal beyin teknikleri 1920’lerde pnömoensefalografinin kullanımı ile başlamış, 1970’lerde CT ile ilerlemiş, 1980’lerde MRI kullanılmaya başlamıştır. Komplike fonksiyonel beyin görüntüleme teknikleri 1980’lerde geliştirildi [bölgesel serebral kan akımı: (regional cerebral blood flow:rCBF), PET: positron emission tomography, SPECT: single photon emission computed tomography, MRS: magnetic resonance spectroscopy ve MEG: magnetoansefalografi]. Fonksiyonel manyetik rezonans görüntülemesi (fMRI) son 10 yılda sık kullanılmaya başlanmıştır. Bu tekniklerden MRI, fMRI, MRS ve MEG çocuklarda yapısal, fizyolojik ve gelişimsel beyin anormalliklerini çalışmada eşsizdir. Bunların iyonize radyasyon ve biyolojik tehlike gibi riskleri yoktur.

            Manyetik rezonans teknolojisi görüntü oluşturmak için biyolojik dokularda elektromanyetik fenomeni kullanır. CT’den farklı olarak, MRI iyonize radyasyon kullanmaz. İlk olarak güçlü bir manyetik alan tarafından atomların nükleusları bir düzene getirilir, sonra radyo frekansı pulslarına maruz bırakılır. Manyetik alanın gücünü alan herbir aktif nukleus, farklı bir radyo frekansına sahiptir. Manyetizma kapatıldığı zaman, detektörler ölçüm yapar ve bilgisayar işlemi ile dinlenme sırasında nükleuslardan salınan radyo dalgaları değerlendirilir ve böylece görüntü oluşur. Hidrojen en iyi sinyal-görüntü oranına sahip elementtir. Hidrojen, farklı dokularda farklı oranlarda ölçülebilen suyu gösterir. Beyaz/gri cehver, BOS, kan, ve diğer dokular atomik farklılıkları ile görüntü oluştururlar.

            PET beyin biyokimyasının direkt değerlendirmesini sağlar. Şimdilerde çok karmaşık ve pahalı fonksiyonel görüntüleme metottur. Siklotron kısa ömürlü radyoizotop üretmek için kullanılır. Bu izotoplar pozitron-emisyon izotoplar olmak için işaretlenir (vücuda enjekte edilerek). Vücut boyunca pozitrondan (pozitif elektron) salınan enerji PET görüntüsü oluşmasını sağlar.

PET ve SPECT’in çocuklarda kullanımı sınırlıdır. SPECT pediatrik populasyonda tercih edilen bir metod olmasına karşın, çocukların radyoaktif tracer alması nadiren onaylanmaktadır.

Çocuklarda yapılan çalışmalarda beyin görüntüleme araştırmasının güçlükleri şunlardır:

1). Yetersiz veri ve örneklem sayısı,

2) Kesin olmayan grup farklılıklarına ilişkin tanımlamalar,

3) Kullanılan metotların iyi standardize edilmemesi,

4) Bu metotlarla büyük populasyonlarda araştırma yapılamaması,

5) Araştırmacıların belirsiz hipotezleri.

Yaşa bağlı beyin maturitesi, tanı karmaşası ve komorbidite diğer zorlaştıran etmenlerdir.

ÇOCUKLUK BAŞLANGIÇLI ŞİZOFRENİ

            Nörofizyolojik ve nöropsikolojik çalışmalar genellikle çocukluk başlangıçlı şizofrenin (ÇBŞ) yetişkin başlangıçlı şizofreni ile devamlılık gösterdiğini desteklemektedir. ÇBŞ grubunda, daha ciddi premorbid bozulma, entellektüel işlevlerde daha uzamış yıkım (deteriasyon), daha ciddi anatomik lezyonlar vardır (yetişkin şizofrenisine oranla). Sinsi başlangıcı göz önüne alındığında, patolojik yapı tek ve statik bir lezyon değildir. ÇBS ile ilgili çalışmalar progresif değişiklikler olduğunu ileri sürmektedir (Brooks ve ark. 1998, Hendren ve ark. 1995, Yeo ve ark. 1997) (Tablo 1).

           Serebellum

           MRI kullanarak Jacobsen ve arkadaşları (1997a) 24 ergen ÇBS ile 52 eşleştirilmiş kontrollerle çalıştı. Vermis ve midsagittal bölge volümü ile inferior posterior lob volümü şizofrenik olgularda anlamlı derecede daha küçüktü. Nöroleptik kullanımı ile korelasyon yoktu.

Serebral Hemisferler ve Ventriküller

Frazier ve arkadaşları (1996a) MRI kullanarak 21 ergen ÇBŞ ve 33 eşleştirilmiş kontrollerle çalıştı. ÇBS olanlarda toplam serebral volum ile  sağ ve sol hemisferler anlamlı derecede küçük bulundu.

Alaghband-Rad ve arakadaşları (1997) çocuk ve ergenlerdeki ÇBS’de SANS puanı (negatif belirtileri değerlendirme ölçeği) ile total beyin volümü arasında anlamlı negatif korelasyon buldu. Daha küçük serebral volum ve negatif semptomlar arasındaki ilişki erken başlangıçlı şizofreni için daha homojen ve daha potent nörobiyolojik temeli düşündürmektedir.

Rapoport ve arkadaşları (1997) 16 çocuk ve ergen ÇBS’li (10 erkek, ort yaş 14.8 yıl) ve 24 eşleştirilmiş kontrollerle çalıştı. Olgulara tarama 2 yıl sonra tekrar aynı aygıtlarla yapıldı. Bütün hastalar tipik ve atipik nöroleptik tedavi alıyordu. İkinci çekimde ÇBS olan çocuklarda kontrollere oranla total serberal volumde daha yüksek azalma ve ventiküler volümde artma gözlendi. İkinci çekimde ÇBS grubunda midsagittal talamik bölgede azalma gözlendi, fakat kontrollerde bu değişiklik yoktu. Sonuçlar aynı grup hasta ile takip çalışmalarında doğrulandı (Rapoport ve ark. 1999).  

 Tablo 1

Hendren ve ark (1995) ve Yeo ve ark. (1997) ÇBS’li 20 çocuk (12 erkek, ort. Yaş 11 yıl) ve 20 eşleştirilmiş kontrollerle çalıştı. Rapoport ve arkadaşları (1997)’nın aksine total beyin volümü, ventrikül volümu (lateral ventiküller, 3. ventrikül, temporal horn) veya frontal bölgede farklılık olmadığına işaret ettiler. Ancak, bu çalışmada Rapoport ve arkadaşlarının çalışma grubuna oranla çocukların yaşları daha küçük ve şizofreni semptomları daha az şiddetteydi. Normal asimetri (sağ>sol) ÇBS grubunda tersine dönmüştü.

Birkaç ¹H-MRS çalışmasında frontal lob anormallikleri bildirilmiştir. Bunlardan bazılarını karşılaştırmak güçtür, çünkü problar gri/beyaz cehveri farklı oranlarda içeren bölgelere yerleştirilmişti. Bertolino ve arkadaşları (1998) 14 hasta (11 erkek, ort. Yaş. 16.4 yıl) ve 14 eşleştirilmiş kontrollerle çalıştı. Bütün hastalar scan sırasında nöroleptik alıyorlardı. Olgular dorsolateral prefrontal korteks (DLPFC) ve hipokampal bölgede bilateral olarak kontrol grubuna oranla daha düşük N-asetilaspartat (NAA)/ Kreatinin (Cr) oranları gösterdi). Bu durum DLFPC ve hipokampal bölgede nöronal hasar veya işlev bozukluğunu düşündürüyordu.

Brooks ve arkadaşları (1998)  ¹H-MRS kullanarak, 16 çocuk ÇBS (9 erkek, ort. Yaş 11 yıl) ve 12 eşleştirilmiş kontrollerde (6 erkek) frontal lobları çalıştı. Ortalama NAA/Cr oranı şizofrenik hastalarda daha düşüktü, bu durum yetişkin şizofrenik populasyonla uyumluydu (Bertolino ve ark. 1998, Nasrallah ve ark. 1994). Uzmanlar ÇBŞ olan çocuk ve ergenlerdeki azalmış NAA olası azalmış nöronal sayı, yogunluk veya volum ile ilişkiliydi.İlaç durumu sonuçları etkilemedi. Bu çalışma şizofreni riski olan çocuklarda önceden veya hastalık başlangıcında frontal lobta metabolik  anormallikler gösterdiğini ileri sürüyordu.

Gordon ve arkadaşları (1994) 9 ilaç kullanmayan ÇBŞ ve 12 eşleştirilmiş kontrolle yaptığı ¹⁸F-fluorodeoksiglukoz (FDG) PET çalışmasının ön verilerini bildirmiş. ÇBŞ olan çocuklar olası zayıf dikkat performansına sekonder olarak azalmış sağ parietal metabolizması göstermiştir. Jacobsen ve arkadaşları (1998) olgulara işitsel CPT testi uygulanırken yapılan PET çalışmasında, 16 ergen ÇBS ve 26 eşleştirilmiş kontrolle araştırma yapmış. Dikkat görevlerinde daha az doğru yapmalarına karşın, PET hipofrontalitesi yoktu. 

           Temporal Lob Yapıları

Jocobsen ve arkadaşları (1996) 21 ÇBS olan olgu (13 erkek, ort. Yaş 14.6) ve 41 eşleştirilmiş kontrolle çalışma yapmış. ÇBS olan çocuklar daha büyük temporal superior girus ve posterior segment volumu göstermesiyle daha büyük temporal volümü göstermeye eğilimli bulundu. Uzmanlar diğer beyin bölgelerindeki volüm azalmasına bilinmeyen bir süreç ile yedek oluşturmuş olabileceği sonucuna varmışlar.

2 yıl sonra, Jacobsen ve arkadaşları (1998) yukarıdaki çalışmanın orijinal grubundan 10 ÇBŞ olan ergeni ve17 kontrolü takibe almış. Takip aralıkları sırasında, ÇBŞ olan olgularda sağ temporal lob, biletaral superior temporal girus ve posterior superior girus, sağ anterior superior girus, ve sol hipokampal bölgelerde anlamlı derecede daha büyük azalma göstermişler. Bazalde daha fazla negatif semptomu olan ile takiplerde daha fazla sanrısı olanlarda, takiplerde hipokampal volumde daha büyük azalmayla birlikteydi.

Rapaport ve arkadaşları (1999) gruptan 15 orijinal olgu ile yaptıkları uzunlamasına  çalışmada hem kontrol hem ÇBS olan çocuklarda frontal ve parietal lob gri cehverlerde azalma göstermiş, ancak ilaveten ÇBŞ olan çocuklarda temporal gri cehverde azalma daha fazla bulunmuş (%7).

Hendren ve Yeo grubunda (Hendren ve ark. 1995, Yeo ve ark. 1997) şizofrenik çocuklar daha küçük amigdala ve azalmış temporal korteks hacimlerine sahip olduklarını bildirmişlerdir. Findling ve arkadaşları (1996) 17 şizofrenik olguda (ort. Yaş 14.3 yıl) ve 13 kontrol arasında hipokampal volum açısından farklılık bulmamışlardır. Bulgudaki farklılıklar yaş, semptomatoloji ve yönetim farklılığından kaynaklanabilir. Yetişkin şizofrenlerle yapılan çalışmalarda da temporal yapıdaki anormallikler uyumsuz bulunmuştur (Bak. Pearlson ve Marsh 1999).

           Bazal Ganglionlar

Rapaport ve arkadaşları (1997) ÇBS olan çocuklarda midsagittal talamaik bölgede anlamlı azalma olduğuna fakat kontrol grubunda değişiklik olmadığına dikkat çekmişlerdir. Kontrollerle karşılaştırıldıklarında zaman içinde ÇBŞ olgularında kaudat ve globus pallidus volumlerinde daha fazla azalma bulunmuştur (Rapaport ve ark. 1999).

           Korpus Kallozum

Korpus kallozumu araştıran yalnızca iki çalışma vardır. Bu iki çalışma sonuçları birbiri ile çelişmektedir. Jacobsen ve ark. (1997) 25 ÇBŞ olan ergende daha büyük total anterior ve posterior korpus kallozum bölgesi bildirilmiştir. Normal kontrollerde yaşla birlikte spleniumdaki gelişim geniş populasyonda çocuklardaki korpus kallozum gelişimiyle uyumluydu (Giedd ve ark. 1996b). Tersi olarak, Yeo ve arkadaşları (1997) şizofrenik çocuklarda azalmış kallozal bölge bildirmiş (ort. Yaş 11 yıl). Gruplar arsındaki farklılık yaş farklılığı veya semptom şiddeti ile ilişkili olabilir.

           Kavum Septi Pellusidi

 Büyük Kavum Septi Pellusidi sıklığı kontrollere oranla ÇBS olan ergenlerde daha yüksektir (Nopoulos ve ark. 1998).

            Sentez

ÇBS’deki beyin değişiklikleri iki şekilde oluşur. İlk olarak nöronal gelişimin erken döneminde oluşur ve asimetri, bazal ganglionlarda azalmalar ve negatif semptomlarla birlikte total beyin boyutlarında nonspesifik azalma olarak kendini gösterir. İkinci olarak, ergenlerde frontal ve temporal yapılarda azalmalar ile pozitif semptomlarla birlikte ventriküllerde genişleme olarak kendini gösterir.

 YAZININ DEVAMI