ÇOCUK VE ERGENLERDE UYKU BOZUKLUKLARI

           Hem uyku-uyanıklık durumlarının biyolojik maturasyonu hem de psikolojik gelişim ile ilişkili olan gelişimsel faktörlerin etkileşimi nedeniyle, çocuklarda spesifik uyku bozuklukları için artmış risk vardır. Çalışmalar çocukların %20 ile %30’unun aileleri tarafından önemsenen uyku problemleri olduğunu ortaya koymaktadır (Lozoff ve ark. 1985). Bu çocukların %27’sinin uykuya dalma güçlüğü çektiğini ve %25’inden daha fazlasının gece sık uyanmaktan yakındığı belirtilmektedir (Salzarulo 1983).            

ÇOCUK VE ERGENLERDE UYKUNUN FİZYOLOJİSİ

            EEG, kas tonusu ve göz hareketi verilerine dayanarak tanımlanan; REM ve NREM dönemleri çocuk ve ergenlerde, erişkinlere göre farklılıklar gösterir. REM ve NREM uykuları gece boyunca döngüsel olarak yer alırlar, döngü zamanı bebeklikte 50-60 dakika iken, geç çocukluk ve erişkinlikte 90 dakikaya uzar. Çocuklarda çok büyük oranda derin-yavaş dalga uykusu (dönem 3 ve 4) vardır; yaş büyüdükçe bu uyku biçimi azalır. Bu uyku dönemlerinde (genellikle uykunun ilk 1-3 saati) çocukları uyandırmak zordur; eğer uyandırılabilirse genellikle yönelim bozukluğu, konfüzyon ve bilişsel işlevlerde yavaşlama görülür (Anders ve Eiben 1997).

            Anne rahminde durum daha farklıdır. Fetusta gerçek uyanıklığın olmadığı düşünülür, ancak aktif uyku ile sessiz uyku arasında gidiş gelişler olur. Aktif uyku sırasında yutma, tekmeleme, solunum gibi hareketler gerçekleşir. 30 ncu gebelik haftasından önce doğan bebeklerde REM uykusu, toplam uyku zamanının %90’ınını oluştururken, termde doğan bebeklerde bu oran %50 civarındadır. Yaş arttıkça REM dönem süresinde azalma devam eder. Termde doğan bebekte 24 saatin %75’i uykuda geçerken, 6 ncı aya geldiğinde bu oran %50’e düşer. Bir yaşındaki çocuk 2,5 saat gündüz ve 11 saat gece uyur. Gündüz uykusu iki ayrı bölümde uyunabilir. Üç yaşındaki çocuklar genellikle gece 10,5 saat gece, gündüz ise tek seferde 1,5 saat uyur. Gündüz uykuları 4 veya 5 yaşından sonra kesilir (Dahl 1993). Bebeklerde gece kısa süreli uyanmalar genelde gözlenir, ancak bir süre sonra uykuya yeniden dalarlar. İki aylık bebeklerde bu tarz uyanmalar uykularının %9’unu oluştururken, dokuzuncu aya ulaştıklarında bu oran %6’ya düşer (Anders 1979).

Ergenlikte uyku düzenlenmesi ile ilişkili değişiklikler oldukça karmaşıktır. Ergenlik öncesindeki kadar uyusalar bile, ergenlik döneminde gündüz uyuklamalarında önemli bir artış olur (Carskadon 1990).           

Rüyalar, uykuda yalnızca mental aktivitenin olduğu REM dönemi uykusunda oluşur. REM dönemi uykusunun bebeklerde özel işlev gördüğüne inanılmaktadır. REM dönem uykusu bebeklerde nöron büyümesinin uyarılmasına katkıda bulunur. Winson (1990) yaklaşık iki yaşında hipokampusun işlev görmeye başladığını ve bununla birlikte REM dönem uykusunun daha ileri görevler aldığını ileri sürmektedir.           

DEĞERLENDİRME

Uyku sorunu gösteren çocuklarda öykü alınırken hem uyku hem uyanıklık davranışları üzerine odaklanılmalı,  ayrıca gelişimine uygunluk ve yetiştirilme biçimi sorgulanmalıdır. Ayrıntılı değerlendirme yapılırken; “Sorun hangi yaşta başladı?”, “Hangi koşullarda oluşmaktadır?”, “Çocukta bu sorun nasıl engeller oluşturmaktadır?”, “Sorun ısrarcı mıdır?”, “Hangi etmenler sorunu ağırlaştırmakta veya azaltmaktadır?”, “Bu sorunlardan en çok etkilenen aile bireyleri kimlerdir?” ve “Ailenin yetiştirilme tarzından farklı bir sorun mudur?” gibi sorular sorulmalıdır.

Gündüz kısa uyku, gündüz uyuklama, yatma zamanı ve gece uyanmaların yaşa göre normlarla karşılaştırılmış olması gerekir. Yapılandırılmış uyku günlükleri ve uyku alışkanlıkları anketleri faydalı yardımcılar olarak iş görür. Uyku terörleri gibi  bozukluklarla uyku bölündüğü zaman, hem olayın gerçek saatini hem de uyku başlangıcından olay anına kadar olan zamanı belirlemek önemlidir. Horlama, solunum durması, yürüme, konuşma, yatağı ıslatma, başını vurma ve sallanma gibi uykuyla ilişkili davranışlar hakkında sorular sorulması gereklidir. Son olarak, uyku bozukluklarının aile öyküsü ve güncel aile uyku uygulamaları tanımlarının saptanması gerekir. Ayrıca hastanın anamnezi, kullandığı ilaçlar (özellikle stimulan ve sedatifler) ve diğer maddelerin kullanımı ve ailesindeki uyku problemleri de değerlendirmede dikkate alınmalıdır.

Çocukların uykuları hakkında bilgi edinmek için yaygın olarak kullanılan teknik anne ve babanın gözlemlerine dayalı bildirimlerdir. Yeni teknolojiler, uyku laboratuvarlarında saptanan klasik gece polisomnografik (PSG) kayıtları değerlendirmeyi elverişli kılmasına karşın, kullanılan kayıt metotlarına çocuğun uyum sağlaması zor olabilir ve buna bağlı olarak “ilk gece etkisi” denen REM dönem aktivitesinde azalmaya yol açabilir. 24 saatlik seyyar izleme ile birkaç günlük evde kayıt yapılabilir. Aletten bağımsız alternatif ev kayıt metotları çocuklar için elverişlidir. Bu metotlar, sıklıkla yerleştirilen elektrotlar ile uyumakta güçlüğü bulunan, özellikle küçük çocuklarla çalışmak için tasarlanmıştır. Vücut hareketleri ve solunumu  izleyebilen yatak şiltesindeki vücut hareket detektörleri ve portatif, zaman ayarlı kızılötesi yöntemine dayalı videografi iki noninvazif metottur. Kol ve bacağa bağlanan aktigraflar; hareket detektörü olup, üç gün boyunca devamlı olarak uyku ve uyanıklık sırasında vücut hareketlerini kayıt edebilir. REM, NREM uyku dönemleri ve uyanıklıktaki hareketlerin sıklık ve şiddetlerine göre bilgisayarlı ortamda değerlendirir. Çoklu Uyku Latans Testi (The Multipl Sleep Latency Test: MSLT) objektif, laboratuvara dayalı bir değerlendirme olup, bireylerdeki gündüz uyuklamanın (uyku borcu) şiddetinin güvenli bir şekilde yordayabilir. Beş  düzenli programlanmış 20 dakikalık gündüz kısa uyku latansının PSG kaydına dayanır.                       

UYKU BOZUKLUKLARININ  SINIFLANDIRILMASI

Biyolojik olarak yaşamın ilk yılında, hızlı göz hareketleri (REM) baskındır, REM uykusu kısmi uyanmalar (arousals) ile ilişkili olması nedeniyle bebekler uykuyu sürdürmekle ilgili dissomniler göstermeleri sıktır. Okul öncesi ve okul çağı çocuklarında, uykunun derin dönemlerinin söz konusu olduğu NREM dönem 3 ve 4 uykusu baskındır. NREM parasomnileri, büyük olasılıkla derin uykudan REM uykusuna geçiş zamanlarında olduğu için, okul öncesi ve ilkokul yıllarında çok yaygındır ve ergenliğe doğru kaybolmaya eğilimlidir.  Ergenlerde, uyku için artan fizyolojik gereksinimi, artmış akademik, sosyal ve iş istekleri ile çatışma doğurur, hem uyku-uyanıklık programının düzenliliği bozulur hem de saptanan günlük toplam uyku miktarı azalır (Carskadon 1990). Bundan dolayı ergenler sirkadian ritm dissomnileri için risktedir.

Uyku problemi olan çocuklar, klinik olarak üç belirtiden birini ya da daha fazlasını gösterirler: (1) Güçlükle uykuya dalarlar ya da uyuyamazlar; (2) gündüz uyuklarlar; (3) uyku sırasında alışılmadık ya da istenmeyen hareketler yaparlar (Dahl 1993). Bu belirtilere göre DSM-IV uyku bozukluklarını dört ana kategoride sınıflandırır: primer uyku bozuklukları, diğer mental bozukluklarla bağlı uyku bozukluğu, genel tıbbi duruma bağlı uyku bozukluğu ve maddeye-bağlı uyku bozukluğudur (APA 1994). Ancak, DSM-IV kriterleri çocuklardan daha çok yetişkinlerdeki uyku bozuklukları sınıflandırması için daha uygundur.  

Dissomniler

Dissomniler yetersiz, aşırı veya verimsiz uyku ile karakterize uyku bozukluklarıdır. Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırılması: Tanı ve Kodlama El kitabına göre (American Sleep Disorders Association, ASDA, 1990), intrinsik dissomniler vücuttaki nedenlerden kaynaklanır, ekstrinsik dissomniler hastalıkları oluşturan ve devam ettiren dış etmenlerden kaynaklanır. Sirkadian ritm dissomniler 24 saatlik günün uygunsuz uyku zamanlaması ile karakterizedir (tablo 1).

Çocukları etkileyen iki intrinsik dissomni primer hipersomnia olarak da sınıflandırılmaktadır. Bunlar, solunumla ilgili uyku bozuklukları veya obstruktif uyku apne sendromu ve narkolepsidir.

Solunumla ilgili uyku bozukluğu: Çocuklar arasında kronik uyku bölünmelerinin en sık görülen ve genellikle tanımlanmayan nedenlerinden birisi, soluk alma güçlüğüne bağlı uyku problemidir. Uyku sırasında, istemsiz olarak 10 saniyeyi aşan solunumun kesintiye uğraması olarak tanımlanır. Hipopnede uyanıklığın %50 aşağısındaki oksijen desatürasyonu ile azalmış ventilasyonun daha kısa periyotlarıdır. Uyku apne sendromu tanısı için uykunun her saati için 5 apne veya 10 apne-hipopne kombinasyonları gereklidir. Ortalama olarak, apneler 30-40 saniye sürer, ancak 10 sn ile 3 dakika arasında değişebilir.

Uyku apnesinin üç tipi tanımlanmıştır: obstruktif, santral ve miksttir. Santral apne beyinsapının  respiratuvar nöronlarının işlevsel immaturitesi sonucudur. Santral uyku apnesi prematür bebek ve yenidoğanlarda geçici olarak yaygın olarak gözlenir. Sekel nadir olur. Obstruktif uyku apneleri havayolu kollapsı veya glottal hava akışının obstruksiyonu ile birliktedir. Obstruktif apne, hipofaringal-glottal obstruksiyon yoluyla hava hareketi olmaksızın güçlü torasik ve diafragmatik respiratuvar çaba ile karakterizedir. Pek çok çocuk, büyük tonsillere ve adenoidlerine karşın, uyanıkken oldukça düzenli nefes alır; ancak derin uyku sırasında azalan kas tonusuna bağlı olarak hava yolu daralır, bunun sonucu olarak solunum işi artar ve geçici bir obstruksiyona yol açar. Yeterli ventilasyon ve oksijenasyonu restore etmek için herbir apne-hipopne olayına kısmi uyanmalar (mikroarousallar) eşlik eder. Böylesi kısmi uyanmalar bir gece sırasında 200-300 kez olabilir, bu durum uykuda aşırı derecede parçalanma ve yoksunluğa yol açar, bu nedenle obstruktif uyku apne sendromunda gün içi yorgunluk veya dikkatsizlik yakınmaları olarak başvurulabilir. Yürüyen bebeklerde gelişme geriliği sendromunu andıran büyüme geriliği olabilir, bunun olası nedeni parçalı uyku sırasında yetersiz büyüme hormon salınımı ile ilişkilidir.

 Uykuda “durmuş” veya “düzensiz” solunum, horlama ve ağız solunumu için uyku öyküsü pozitiftir. Uyuyan çocuğa yakın yerleştirilen ses teyp kaydı tanıyı doğrulamada sıklıkla faydalıdır. Obstruktif uyku apnesi sendromunun kesin tanısı uyku laboratuvarında PSG ve MSLT değerlendirmesi ile olur. PSG apne epizodunun tipi ve REM veya NREM ile ilişkisi, oksijen desaturasyonun derecesi, sekonder kardiak aritmiler ve uyku fregmentasyonu kesin tanımlama sağlar.

Yürüyen bebek ve küçük çocuklarda obstruktif uyku apnesi sendromunu en sık büyümüş tonsiller ve adenoidler sonucudur ve daha az sıklıkla aşırı obesiteden kaynaklanır. Ağız, damak ve orofarenks konjenital malformasyonları da obstruktif uyku apnesi sendromuna yatkın kılar. Obstruktif uyku apnesi sendromlu çocukların tedavisi çok sıklıkla büyümüş, obstruksiyona neden olan tonsil ve adenoidlerin çıkarılmasını kapsar. Nadiren obstruktif doku postoperatif rekurrens ile ikinci bir cerrahi girişim gerektirirken, prosedür genellikle faydalıdır. Adenoid obstruksiyonu olmaksızın ciddi ve refrakter vakalarda diğer cerrahi uvulopalatofaringoplasti, mandibular ve maksiller advancement ve trakeostomidir.

Narkolepsi: Narkolepsi REM uykusunun tek dissomnisidir. Epidemiyolojik çalışmalar yaygınlığını %0.04-0.07 olarak bildirmektedir. Mitler ve arkadaşları (1987) narkolepsinin başlangıç belirtilerinin; gündüz uyuklama ve başa çıkılamayan uyku atakları olduğuna işaret etmektedir, genellikle geç ergenlik ve yirmili yaşlarda gözlenir. Buna karşı Dahl ve arkadaşları (1994) narkolepsinin önceden düşünüldüğünün aksine, çocuklarda daha yaygın olabileceğini ileri sürmektedir. Narkolepsinin klinik belirtileri erişkinlerle benzerlik gösterir.

Kesin tanısı için uyanıklıktan REM uykusuna geçişin araştırıldığı PSG yapılmasını gerektirir. Tedavisi semptomatik olup, özgün semptomların şiddetine göre bireyselleştirilir. Hastaların belirli yatış ve kalkış zamanları izlenmelidir. Günde iki-üç kez 20-30 dakikalık düzenli programlanmış kısa bir uyku yoğun atakları olanlara önerilmelidir. Okul ve iş programları hastanın yüksek uyku gereksinimi olduğu düşünülerek uyarlanmalıdır. Psikososyal destek ve danışma şarttır,  kendine-yardım grupları önerilir. Hastanın, ailesinin ve okulunun bilgilendirilmesi ve gerekli önlemlerin alınması gerekir. Aşırı gündüz uyuklamasının tedavisi için en sık olarak stimulan ilaçlar kullanılır, en sık kullanılan ilaç metilfenidattır. Verilecek 5-10 mg’lık metilfenidat genellikle istenen etkiyi yapar (okula gitmeden hemen önce ve öğlen yemeklerinden sonra). Katapleksinin tedavisi için trisiklik antidepresan ilaçlar kullanılır. Klomipramin 10-20 mg/gün bölünmüş dozlarda, katapleksiyi başarılı şeklide tedavi eder.

Protodissomni: Pediatrik yaş grubunda, ekstrinsik dissomniler veya DSM-IV’deki primer insomnialar güçlükle uykuya dalma ve devam ettirmenin en yaygın bozukluklarıdır ve okul öncesi yaşlarda çok yaygındır. Buna karşın primer insomnianın tanı kriterleri nadiren bu yaş grubunu karşılar. Bu nedenle, bu tip uyku yakınmaları “protodissomni” olarak sınıflandırmak daha iyi olabilir. Protodissomniler tekrarlayıcı gece uyanmaları ve uykuya dalmada güçlükle karakterizedir. Gelişimsel olarak gece uyanma problemleri uykuya dalma problemlerinden önde gelir (Anders ve ark. 1992).

Protodissomnilerin çocukluğun ileri dönemlerinde gerçek dissomnilere ilerleyip ilerlemediği bilinmiyor. Çocuklardaki çoğu uyku bozuklukları çalışmaları gece uyanma üzerine odaklanmıştır.  Zuckerman ve arkadaşları (1987) uyku problemi olan sekiz aylık bebekleri izlemeye almışlar ve üç yaşında iken %41’inde sorunların hala devam ettiğini bulmuşlardır. Tersten söylenirse, üç yaşında iken uyku problemi olanların yalnızca %26’sı, sekiz aylıkken bu belirtileri göstermemiştir. Kateria ve arkadaşları (1987) üç yaşında uyku problemleri olanların %84’ünün üç yıl sonra hala problemlerinin devam ettiğini bulmuşlardır. Yapılan bir geriye dönük çalışmada, ise, Richman ve arkadaşları (1982) üç yaşında gece uyanma problemleri olanların hemen hemen yarısının doğumdan beri bu sorunun olduğunu, sekiz yaşında uyku problemleri olan çocukların %40’ı en azından üç yaşında beri uyku problemleri olmaktadır.

Aileleri en sık kaygılandıran ve en sık başvuru nedeni gece uyanmalarıdır. İkinci sıklıktaki neden ise çocuğun yatağa konulduktan sonra istenen sürede uyumamasıdır. Anne babalar tarafından gece uyanmaları konusunda gece uyanmalarının problem olarak kabul edilip edilmemesi, neyi normal olarak kabul ettiğine bağlıdır. Bazıları bebeklerin üç-dört aydan küçükken gece kesintisiz olarak uyumasını beklerler. Dört aydan sonra bu beklentileri anlamlı değişiklik gösterir. Scott ve Richards (1990) bu konuya yönelik yaptıkları araştırmada bebeklerin yaklaşık dörtte biri bir yaşında iken haftada beş geceden daha fazlasında uyanık olduklarını saptamışlardır. Annelerin %10’u bunu problem olarak kabul etmiyordu. Ancak, bu bebeklerin %37’sinde sorun denecek kadar uyanma sorunu yoktu.

Psikolojik olarak, her gece uykuya dalmak ve gecenin ortasında uyanma, tekrarlayan “ayrılık-tekrar bir araya gelme” yaşantısını temsil eder. Böyle yaşantılarla artan anksiyete ve ilişkili olarak uykunun bozulması çocuğun gelişim evrelerine göre değişir, çocuk tarafından yaşanan diğer stres ve travmanın etkisini yaptığı gibidir.  Bebek dissomni (protodissomni) leri küçük yaşlardaki güvensiz bağlanmayı yansıtabilir.

Oyun çocukları ve okul öncesi yaş grubu çocuklarında uykuya dalma güçlüğü ve gece uyanmalarının en sık nedeni uykuya başlama çağrışımları ile ilgili olanlardır (Dahl 1993). Anne babanın yardımı olmaksızın yerleşme, kendini rahatlatma ve uykuya dalma, çocuklarda öğrenilen davranışlardır. Eğer bir çocuk uykuya dalmak için annesinin yardımına (sallanma, beslenme, kucağa alma) ya da özel etkinliğe (oyuncak, müzik) alışmışsa, gece uykusu içindeki uyku basamakları arasındaki fizyolojik uyanmalarında da bu çevre şartlarını isteyecektir. Uykuya dalma güçlüğü olan çocuklarda bu fizyolojik uyanışlarda anne baba müdahalesi ya da alışılmış özel davranışların yapılması gerekir. Bu problemin en iyi tedavi yöntemi davranış tedavileridir, bu teknikler uyaran kontrolü ve dereceli söndürmeyi içerir (Durand  ve Mindell 1990).

Okul çağı çocuklarında uykuya dalma güçlüğü ve uyuyamama problemleri daha çok anksiyeteye, üzüntüye, stres ve korkulara bağlıdır. Bu problemler gece birşeyden korkmaya, bir kabusa ya da gündüz olan travmatik bir olaya veya başka bir spesifik olaya tepki olarak ortaya çıkabilir. Tedavini ilk basamağı korku ve kaygının kökenin tanımlanması ve buna yönelik girişimlerdir. Birçok faktör protodissomni ile ilişkili bulunmuştur; bebeğin mizacı, beslenme, fiziksel rahat oluş, süt alerjisi, evlilik çatışmaları ve ebeveyn psikopatolojisidir (Wright ve ark. 1983, Guedeney ve ark. 1987, Zuckerman ve ark. 1987). Memeyle beslenenlerde, suni beslenenlere oranla uyanma daha sıklıkla olmakta, ayrıca ilk iki yaşta günlük uyku döngüsünde toplam uyku süreleri daha azdır (Keane ve ark 1988). Dört aydan sonra diğer gıdalara geçişle uyku sorunu oluyorsa, yenen gıdaya özen gösterilmelidir (Tuchman 1988). Uyku alışkanlıklarının oluşmasını sağlayan anne babanın ailesel ve kültürel (yetiştirme) değerleri tanımak da önemlidir (Lee 1992). Yatma zamanı anne baba-bebek etkileşimi  protodissomnileri yordayabilir.  Gecenin başlangıcında karyolası dışında uykuya dalan bebekler bir uyanma sonrası gecenin ortasında alışılmış tekrar uyanmaları daha sık olmaktadır. Tersi olarak, uyku başlangıcında kendi karyolasında uyutulan bebekler gecenin ortasında uyandıklarında uykuya dönüşleri daha çok olası olmaktadır (Adair ve ark. 1991, Anders ve ark. 1992). Dört ay sonrasında anneler, yatmadan önce verilen gıda miktarını artırarak veya yatma zamanı katı gıdalar vererek bebeği tok tutarak gece kesiksiz uyumalarını sağlarlar. 

Protodissomnilerin tedavisi büyük değişiklik gösterir. Akut uyku bozukluklarının kısa süreli terapisinde, özellikle intercurrent bir hastalık eşlik ediyorsa hipnotikler kullanılabilir. Barbutiratlar kontrendike olmasına karşın, sedatif antihistaminikler tercih edilir. Persisten dissomnialar için davranışsal girişimler genellikle gecenin ortasında uyanma zamanlarında bebeğin ağlamasına yanıt olarak anne babanın yanında varolması tarzındaki pozitif pekiştirmeyi azaltmaya odaklanılır (söndürme). Ferber (1985) çocuğun ağlamasına yanıt olarak yanında olma davranışının süresinin gittikçe uzatılması önermektedir (duyarsızlaştırma). Diğer davranışsal yaklaşım (yeniden yapılandırma) beklenen zamandan önce girişimsel uyandırma, spontan uyanma programıdır (Rickert  ve Johnson 1988). Etkileşim kılavuzu, ilişki problemi olarak uyku problemi üzerine yaklaşır (Sadeh ve Anders 1993). Bu girişimde gece uykuya yanıttan çok uyku öncesi etkileşimlerin değiştirilmesi amaçlanır. Okuma, şarkı söyleme, sakin oyun oynama gibi bireyselleştirilmiş yatak ritüelleri önerilir. Anne-baba çocuğun uyandığında yatakta kalmasını yüreklendirir ve uyuyana kadar yakınında bulunur. Burada ebeveyn yatağın yanında oturabilir, okunabilir veya yanında yatağa uzanabilir. Yatma zamanında “ayrılık” sorunu çözülebilirse, gecenin ortasındaki uyanma sorunu büyük olasılıkla kaybolur.

Uyku problemleri yönünden sosyal sınıf farklılıkları olmamasına karşın, maddi güçlükler, hastalık ve konut sıkıntısı gibi sosyal stresi olan ailelerin çocukları daha kötü uyku paterni olmaktadır (Lozoff ve ark 1985). Annenin depresyonunun çocuğun uyku güçlükleriyle birlikte olduğuna dair çok kanıtlar vardır. Örneğin, Richman (1981) sık ve sürekli gece uyanması olan bir ve iki yaşındaki çocukların annelerinde daha yüksek psikiyatrik semptom sıklığı olduğunu buldu. Aynı araştırıcı (1985) uyku sorunu olan ve olmayan yürüyen bebekleri karşılaştırdığında uyku sorunu olan yürüyen bebeklerin annelerinde maternal depresyon sıklığı daha sık buldu.

Batı toplumlarında uygunsuz sonuçları konusunda uyarılmasına karşın, bebek ve çocukların anne babalarının yataklarını paylaşması oldukça yaygındır. Bir ve iki yaş bebek örnekleminde, İngiltere’de yapılan epidemiyolojik çalışmada anne babaları ile birlikte yatan bebeklerde gece uyanma oranı %35 iken, paylaşmayanlarda %7 bulunmuştur (Richman 1981). Eğer çocuklar hasta veya korkuyorlarsa yataklarını paylaşma olasılıkları artmaktadır. Ancak birlikte yatmanın kültürel yanları vardır. Zenci ve Meksikalı Amerikalılarda anne baba ile yatma oranları beyazlara oranla daha sıktır Kuveyt ve Kenya’da bebekler annesinin yanında yatar, amaç uyandığında meme emmesidir (Lozoff ve ark. 1984).

Sirkadian Ritm Uyku Bozukluğu: Uzamış uyku yoksunluğu dönemleri veya persisten uyku hijyeni düzensizlikleri kaçınılmaz olarak gecikmiş uyku faz sendromuna yol açar. Ergenler gittikçe daha geç saatlere kadar kalırlar ve sıklıkla hafta içi hergün yalnızca 6-7 saat uyumaya başlarlar. Tipik olarak kayıp uykunun telafisi için  hafta sonunda uyku borçlarını ödemeye çalışırlar. Buna karşın kısa uykuyu takiben düzensiz uzun uyku periyotları zamanla biyolojik saati bozar. Bu programdaki düzensizliklere yalnızca kısa süre ve aralıklarda tahammül edilebilinir.

Gecikmiş uyku faz sendromu yaşayan bir ergen tipik olarak alışmış olduğu yatma zamanlarda uykuya geçmede sorun yaşar ve sabah sorumlu olduğu saatte kalkma sorunu yaşar. Aileler geç yatma ve sabah uyandırma çabaları, gündüz uyuklama, sık şekerleme yapma nedeniyle rahatsız olur. Bazal uyku seyri, ergenlerde, yatmanın ardından 60-90 dakikalık insomnia periyotları olarak kendini gösterir ve genellikle gece yarısından sonra olur. Saat 2:00 (gece) sonra uyku başlangıcı nadirdir. Uyur uyumaz uykuyu sürdürme biraz güçtür ve sabah uygun saatte uyanma zor olur. Toplam uyku süresi hafta içi günlerde çok azalmış ve hafta sonlarında uzamıştır, öğlene doğru uyanmalar olur. Sirkadian ritm bozulunca gecikmiş uyku faz sendromu sıklıkla tatillerde de devam eder, ancak önemsenmez. Zorlu yatma zamanlarının olduğu, yaz kampları gibi, gecikmiş uyku faz sendromu olan ergenler gece yarısından sonrasına kadar uyuyamazlar.

Gecikmiş uyku faz sendromu aylar hatta yıllarca sürebilir, sıklıkla tedaviye dirençlidir. Uykuya başlamaya yardımcı olmada trankilizan ve hipnotikler faydalı değildir. Ergenin bütün etkinliklerinin ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir. MSLT uyku borcunun miktarını nicelendirmekte  faydalıdır. Tedavi için istekli genç ve aile desteğim gerekir. Tedavide hem uyku borcunun ödenmesine hem de daha normal bir yatma zamanı, uyku başlangıç zamanı ve kalkış saatinin restore edilmesi üzerine odaklanılır. Tedavide ilk seçenek destekleyici yöndedir.

 Destekleyici davranışsal yaklaşım problemi çözümlemez ise, kronoterapi veya biyolojik saatin yeniden ayarlanması (reset) endikedir. Çok sıklıkla, hergün bir iki saate kadar uyku ve kalkış saatlerini geciktirme rejimi (faz gecikme tedavisi) ile uyku başlangıç zamanını daha uygun zaman kaydırma amaçlanır. Biyolojik saatin ilerletilmesi (faz ilerleme tedavisi) bazı ergenlerde faydalı olduğu bildirilmiştir. Bu işlemin yavaş yapılması gerekir, her birkaç günde bir 15 dakika daha erken yatma gerekir. Haftada 15-30 dakikalık iyileşme olasıdır. Faz gecikme kronoterapisi ergen okuldayken yapılmamalıdır. İki-üç haftalık dönemleri yapılması için tercih edilmelidir.

Parasomniler

Dissomniler uyku sürecindeki bozukluğu temsil ederken, parasomniler uyku sırasında görülen  bir grup alışılmadık ve istenmeyen davranışların olduğu uyku bozukluklarıdır. Bu davranışlar SSS kısa uyanmalarının görüntüsüdür, özellikle motor ve otonom aktivasyonun. Parasomniler erkeklerde kızlara oranla daha sıktır ve parasomnin bir tipini gösteren bireyler olası diğerlerinin semptomlarını da gösterirler. Örneğin, uyku terörü olan çocuklar uyurgezerlik de gösterir. Parasomnialarda pozitif aile öyküsü yaygındır. ASDA nozolojisi (ASDA 1990) parasomniaları alt gruplara ayırır: kısmı uyanma bozuklukları (arousal disorders), uyku-uyanıklık programları bozuklukları, REM parasomnileri ve tablo II’de gözlenen çeşitli parasomnilerdir.

Kısmi uyanma bozuklukları (Arousal disorders): uykuda korku bozukluğu (uyku terörü), uyurgezerlik bozukluğu ve konfüzyonlu kısmı uyanmalar küme halinde bir aradadırlar, çünkü epizotlar yaygın olarak birçok özelliği paylaşırlar: otomatik davranış, dış uyarana rölatif tepkisizlik, uyandırılmada güçlük, parçalı veya hiç yok rüya hatırlamaları, mental konfüzyon ve uyandırıldığında yönelim bozukluğu, sonraki epizot için retrograd amnezi. Kısmi uyanma bozukluklarında belirtilerin gelişimsel  sırası vardır. Uyku terörleri ilk olarak 18 aylıktan sonra gözlenir, uykuda yürüme okul öncesi ve okul çağı çocuklarda gözlenir, konfüzyonlu kısa uyanmalar herhangi bir yaşta görülebilir. Ergenliğe doğru kısa uyanma bozuklukları sıklık olarak önemli derecede azalır veya kaybolur. Uyurgezerlik ve uykuda korku bozukluğu çocuklarda erişkinlere oranla daha sıktır (Kales ve ark. 1987). Ciddi vakalarda ve ergenlerde oluşan kısmi uyanma bozukluklarda uykuyla ilişkili konvulziyonları dışlamak için ayrıntılı nörolojik muayene önemlidir. Tanı ve tedavi yaklaşımları yetişkinlerle aynıdır.

Uyku-Uyanıklık Geçiş Bozuklukları: Uyku-uyanıklık geçiş bozuklukları; uyanıklıktan uykuya veya tersi olarak geçişlerde oluşur. Çok küçük çocuklarda patofizyoloji veya psikopatolojinin belirtecinden ziyade, çok sıklıkla normal davranışın değişik bir biçimi olarak ortaya çıkar. Bu kategoride bulunan bozukluklar: uyguda konuşma, gece bacak krampları ve ritmik hareket bozukluklarıdır (kafa vurma, uyku sıçramaları, ve vücut sallanması). Ritmik hareketler tipik olarak uykunun başlangıcında olur.

            Ritmik hareketlerin sıklığı ve süresi  olarak; her saniyede 0.5-2 siklus, 15 dakikadan uzun sürmez. Klackenberg (1982) dokuz aylık bebeklerin %58’inin, kafa çevirme, kafa vurma veya sallanma tarzında hareketlerin en az birini gösterdiğini bildirmektedir. Bu aktivitelerin sıklığı 18 aylığa kadar %33’e, iki yaşına kadar %22’e iner. Yoğun sallanma ve kafa vurma yoğun olup rahatsızlık verdiği zaman, anne babaya problem bir davranış olarak görülebilir. Aileye rehberlik ve çocuğun zarar verici davranışlarına yönelik önlem almak gerekir.  

REM Parasomniaları: REM parasomnialarının en sık olanı gece kabuslarıdır. Gece kabusları; anksiyete yüklü rüya ile birlikte REM uykusundan korkulu uyanmalardır. Çeşitli stresler örneğin travmatik olaylar gece kabusunun sıklığını ve şiddetini artırır. Belirli ilaçlar; beta blokerler veya REM uykusunu baskılayan ilaçların çekilmesi gece kabusunu indükler veya sıklığını artırır.

Gece kabusları genellikle üç ile altı yaş arasında başlar, bu yaş grubu çocukların %10-50’sini etkiler. Gece kabusları, uyku teröründen kolayca ayırt edilebilir. Uyku terörleri uyku başlangıcının ilk üç saatinde olur ve uyku terörünün yaklaşık yarısında çocuk sesli uyku halindedir. Sabah olayları hatırlamaz. Gece kabusları genellikle sabah iyi hatırlanır. Gece kabusları, gece daha geç saatlerde olur, genellikle REM uykusunun baskın olduğu, uykunun son 1/3 periyodunda oluşur. Karakteristik olarak, çocuk kabusunu anlatırken tamamen uyanık ve yönelimi tamdır. Gece kabuslarının tedavisi oluşu sırasında kişiyi rahatlatmak ve gün içi stres kaynaklarını azaltmaktır.

REM uyku davranış bozukluğu son zamanlarda tanımlanmıştır (Schenck ve ark. 1996). REM uykusu sırasında geçici olarak kas tonusunun dönüşü ve buna bağlı davranışlar gözlenir. Rüya ile birlikte incelikli davranışlar izlenir. Gördüğü rüya ile uyumlu olarak yumruklama, tekmeleme, sıçrama vs. REM uyku davranış bozukluğu çocuklukta nadirdir. Çocuklukta bildirilen birkaç olguda, nörolojik lezyon tanımlanmıştır. Beyin görüntüleme ve uykunun laboratuvarda değerlendirilmesi şarttır.

Çeşitli parasomnialar:  bu kategoride hiçbir şekilde sınıflandırılmamış, ancak uyku ile ilişkili bozukluklar yer alır. Bunlardan en sık gözlenen ikisi uyku burksizmi ve uyku enürezisidir. Uyku burksizmi; dişleri sıkma ve öğütmeye yol açan stereotipik ağız hareketleridir. Bu bozukluğun etyolojisi iyi belirlenememiştir, buna karşın, stres ve duygusal gerginlikle yakın ilişkisi vardır.  Sıklıkla diş hekimleri tarafından tanınır. Uykuda gürültülü ve hoş olmayan sesler aile üyelerine problem sinyali verebilir. Burksizm tipik olarak 10-20 yaş arasında gözlenir. Ancak diş çıkaran normal bebeklerin %50’sinde yaklaşık 10 ay civarında başlar. Uyku enürezisi beş yaş sonrasında tanı konur. Enürezis dışaatım bozuklukları yanında parasomniler altında da sınıflandırılmaktadır.  

Tıbbi ve Psikiyatrik Durumlarla Birlikte Uyku Bozuklukları

Yukarıda anlatılan primer uyku bozukluklarının tıbbi ve psikiyatrik durumun eşlik ettiği uyku bozukluklarından ayırt edilmesi gerekir (tablo III). Çoğu çocukluk davranış bozukluğu, nörolojik hastalık, gelişimsel gerilik sendromları ve tıbbi hastalık ile birlikte

Bozulmuş uyku gözlenir. Bir yandan çocuğun davranış bozukluğunu değerlendirme ve tedavisi gerekirken, diğer yandan birlikte bulunan (sekonder) uyku bozukluğunun primerden ayırımı ve tedavisi gerekebilir.

            Psikiyatrik Bozukluklar: küçük çocuklarda ayrılık kaygısı, stres ve travmalar sonucu  gece uyanmaları, gece kabusları veya yatmaya gitmekte direnç gibi belirtiler olabilir (Ferber 1995). Son zamanlarda özellikle travma sonrası stres bozukluğu ile uyku bozuklukları hakkında yayın yapılmaktadır.  Tourette sendromunda dissomniden daha çok parasomnialar gözlenir. Çalışmalar derin uyku döneminde görülen kısmi uyanmaların tik bozukluğu ve Tourette sendromu olan hastalarda artış gösterdiğini ortaya koymuştur (Glaze ve ark. 1983). Klasik nöroloji, tüm hareket bozukluklarının uyku sırasında kaybolduğunu belirtir; ama çalışmalar, genç Tourette  hastalarında, tiklerin tüm uyku basamaklarında gece boyunca devam ettiğini göstermektedir. DEHB ve davranım bozukluğunda uykuya başlama ve uykuyu sürdürmede güçlükler yakınma konusudur.

            Daha büyük çocuk ve ergenlerde major depresif bozukluk veya yaygın anksiyete bozukluğunda uykuya dalmada güçlük ve gece uyanmalar önemli derecede uyku borcuna ve gündüz uykululuğuna neden olabilir (Dahl 1995). Erişkinlerdeki depresif bozukluk uyku bozulma özellikleri, daha az belirgin olsa bile, çocuklarda gözlenir. Prepubertal depresyonlu çocuklarda büyük olasılıkla insomnia (%75) hipersomnia’ya (% 25) daha sık yaşanır, puberteden sonra hipersomnia ağır basar (Dahl 1995).

            Tıbbi ve nörolojik Hastalıklar: baş ağrısı, konvulziyonlar, serebral dejeneratif hastalıklar ve mental retardasyon sendromları gibi nörolojik hastalıklar bozulmuş uyku gidişi ile birliktedir. Uyku sorununun boyutu ve şiddeti beyinin hangi bölgesinin işlevlerinin nörolojik bozukluk tarafından etkilenmesine bağlıdır. Jan ve arkadaşlarının (1994) bildirdiği gibi, körlük olsun veya olmasın, çoklu engelin (sakatlık) olduğu çocuklarda ciddi kronik uyku bozuklukları sıktır. Körler 24 saatlik gece-gündüz döngüsüne uyum sağlayacak iç saatlerini yeniden ayarlamak için ipucu bulamadıklarından siklik (döngüsel) bozukluklar yaşarlar. Mental retarde bireyler de uyku organizasyonu için gerekli sosyal ve görsel ipuçlarını yorumlamada sorunları nedeniyle Sirkadian ritm oluşturmada yetersizlik gösterirler (Brown ve ark. 1995). Down sendromu ve Prader-Willi sendromunda eşlik eden fiziksel anormallikler, üst solunum yolu okluzyonuna yol açarak sıklıkla OSAS’a yol açar (Brown ve ark. 1995).

            Küme (Cluster) başağrıları gece gündüze oranla 2,5 kat daha sıktır.  Uykuyla ilişkili başağrısı uyku sorunu yaşamış veya parçalı uykusu olanlarda uyandığında olur. Epileptik bozukluklar nadiren uyku bozukluklarını indükler, buna karşın postiktal durumlar uyku ile karışabilir, epileptik epizotlar uykudan uyanmaya yol açarak uyku etkinliğini bozabilir. REM uykusunda armış SSS metabolizması ile birlikte, uykuyla ilişkili nöbetler denen daha çok REM uykusunda oluşan nöbetler oluşturabilir. Dejeneratif beyin hastalığına bağlı parçalı uyku, sık uyanma, uykuyu devam ettirmekte güçlük, uykuya başlamada güçlük ve sabah erken uyanma nedeniyle aşırı gündüz uyuklaması olabilir.

            Kleine-Levin sendromu; aşırı somnolans, aşırı yeme ve cinsel dizinhibisyon dönemlerinin gözlendiği semptom kümesini yansıtır. İlk ergenlik döneminde gözlenir. Aşırı somnolans (uykululuk) aniden veya tedrici olarak oluşabilir. Bazı araştırıcılar intermittent hipotalamik işlev bozukluğuna işaret etmektedirler. Erkek/kız oranı 3:1’ dir. Hipersomnolans atakları 12 saatten 3-4 güne kadar sürebilir. Bu epizotlar birkaç haftada veya birkaç ayda bir tekrarlayabilir. Yaşla birlikte atakların sıklığı azalır. Tedavide hipersomnia ile mücadelede psikostimulanlar kullanılır. Tekrarlayan affektif bozukluğun birçok özelliğini paylaştığı için koruyucu Lityum karbonat verilimi olmuştur (Brown ve Billiard 1995).

           KAYNAKLAR

1.      Adair R, Bauchner H, Philipp B, Levenson S, Zuckerman B. Night waking during infancy: role of parental presence at bedtime. Pediatrics 1991; 84:500-4.

2.      American Sleep Disorders Association. The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. 2nd ed. Lawrence, KS: Allen Press, 1990.

3.      Anders TF. Night-waking in infants during the first year of life. Pediatrics 1979; 63:860-4.

4.      Anders TF, Halpern L, Hua J. Sleeping through the night: a developmental perspective. Pediatrics 1992; 90:554-60.

5.      Anders TF, Eiben LA. Pediatric sleep disorders: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:9-20

6.      Brown L, Billiard M. Narcolepsy, Kleine-Levin syndrome and other causes of sleepiness . In: Ferber R, Kryger M, editors. Principles and Practice of Sleep Medicine in the Child, Philadelphia: Saunders, 1995:125-34.

7.      Brown L, Maistros P, Guillemeniault C. Sleep in children with neurologic problems. In: Ferber R, Kryger M, editors. Principles and Practice of Sleep Medicine in the Child, Philadelphia: Saunders, 1995: 135-46.

8.      Carskadon MA. Patterns of sleep and sleepiness in adolescents. Pediatrician 1990; 17:5-12.

9.      Dahl R. Uyku bozukluklarının farmakolojik tedavisi. Pediatrik Psikofarmakoloji içinde, Shaffer D, editor. İstanbul: Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı, 1993: 208-29.

10. Dahl R, Holttum J, Trubnick L. A clinical picture of child and adolescent narcolepsy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:834-41.

11. Dahl R. Sleep in behavioral and emotional disorders. In: Ferber R, Kryger M, editors. Principles and Practice of Sleep Medicine in the Child, Philadelphia: Saunders,  1995: 147-53.

12. Durand VM, Mindell JA. Behavioral treatment of multiple childhood sleep disorders. Effects on child and family.  Behav Modif 1990; 14:37-49.

13. Ferber R, editor. Solve your Child’s Sleep Problems. Newyork: Simon and Schuster, 1985.

14. Ferber T. Introduction: pediatric sleep disorders medicine. In: Ferber R, Kryger M, editors. Principles and Practice of Sleep Medicine in the Child, Philadelphia: Saunders, 1995:1-5.

15. Glaze DG, Frost JD, Jankovic J. Sleep in Gilles de la Tourette’s syndrome: disorder of arousal. Neurology 1983; 33:586-92.

16. Guedeney A, Kreisler L. Sleep disorders in the first 18 months of life: hypothesis on the role of mother-child emotional exchanges. Infant Ment Health J 1987; 8:307-318.

17. Jan J, Espeze L, Appleton R. The treatment of sleep disorders with melatonin. Dev Med Child Neurol 1994; 36:97-107.

18. Kales A, Soldatos CR, Kales JD. Sleep disorders: insomnia, sleep walking, night terrors, nightmares, and enuresis. Annals of Internal Medicine 1987; 106:582-92.

19. Kateria S, Swanson M, Trevarthin C. Persistence of sleep disturbances in preschool children. J Pediatr 1987; 110:642-6.

20. Keane V, Charney E, Stratus J, Roberts K. Do solids help baby sleep through the night? American Journal of Diseases of Children. 1988; 142: 404-5.

21. Klackenberg G. Sleep behavior studied longitudinally: data from 4-16 years in duration, night awakening, and bedtime. Acta Pediatr Scand 1982; 71:501-6.

22. Lee K. Pattern of night waking and crying of Korean infants from 3 months to 2 years old and its relation with various factors. J Dev Behav Pediatr 1992; 13:326-30.

23. Lozoff B, Wolf AW, Davis NS. Sleep problems in pediatric practice. Pediatrics 1985; 75: 477-83.

24. Mitler M, Nelson S, Hajdukovic R. Narcolepsy: diagnosis, treatment, and management. Sleep disord 1987; 10:593.

25. Richman N. A community survey of characteristics  of one to two year olds with sleep distruptions. Journal of  the American Academy of Child Psychiatry 1981; 20:281-91.

26. Richman N, Stevenson J, Graham P, editors. Preschool to School: A Behavioral Study. London: Academics Press, 1982.

27. Richman N. A double-blind drug trial of treatment in young children with waking problems. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1985; 26:591-8.

28. Rickert  V, Johnson C. Reducing nocturnal awakening and crying episodes in infants and young children: a comparison between scheduled awakening and systematic ignoring. Pediatrics 1988; 81:203-12.

29. Sadeh A, Anders T. Infant sleep problems: origins, assessment, intervention. Infant Ment Health J 1993; 14:17-34.

30. Salzarulo P, Chevalier A. Sleep problems in children and their relationship with early disturbance of thr waking-sleeping rhythms. Sleep 1983; 6:47-51.

31. Schenck C, Bundlie S, Ettinger M, Mahowald M. Chronic behavioral disorders of human REM sleep: a new category of parasomnia. Sleep 1986; 9.293-308.

32. Scott G, Richards MPM. Night waking in infants: effects of providing advice and support for parents. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1990; 31:551-67.

33. Tuchman DN. Dysfunctional swallowing in the pediatric patient: clinical considerations. Dysphagia 1988; 2:203-8.

34. Winson J. The meaning of the dreams. Scientific American 1990; 263:42-8.

35. Wright P, Macleod J, Cooper M. Waking at night: the effect of early feeding. Child Care Health Dev 1983, 9:309-19.

36. Zuckerman B, Stevenson J, Baily V. Sleep problems in early childhood: predictive factors and behavioral correlates. Pediatrics 1987; 80:664-71.