YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR

         Yaygın gelişimsel bozukluklar; erken çocuklukta sosyal beceri, dil gelişimi ve davranış alanında uygun gelişmeme veya kaybın olduğu bir grup psikiyatrik bozukluktur. Genel olarak bu bozukluklar gelişimin bir çok alanını etkilerler ve süreğen işlev bozukluklarına yol açarlar.

           Bu bozuklukların en iyi bilineni otistik bozukluk (infantil otizm olarak bilinir) olup; karşılıklı sosyal etkileşimlerde, iletişimde devam eden bozukluklar ve kısıtlı, stereotipik davranış paterni ile karekterizedir. DSM-IV yukarıdaki bu anormal işlevselliğin 3 yaşından önce başlaması gerektiğini öngörmektedir. Otistik bozuklukların 2/3'ünde mental retardasyon  (MR) vardır fakat tanı için MR olması şart değildir.

           İnfantil otizm Leo Kanner tarafından tanımlamış (1943) ve 1980'e kadar bu isim kullanılmıştır. DSM-III'de farklı bir klinik antite olarak tanımlanmıştır. 1980 öncesinde yaygın gelişimsel bozukluklar çocukluk şizofrenisinin bir tipi olarak sınıflandırılıyorlardı.

           DSM-IV'de yaygın gelişimsel bozukluklar bir kaç grup bozukluktan oluşan bir grup olarak sınıflandırıldı. Bunlar: Rett bozukluğu, çocukluk dezintegratif bozukluğu ve Asperger bozukluğudur. Rett bozukluğu yalnızca kızlarda gözlenir. Rett'li çocuklar gelişimin ilk 6 ayında normaldir daha sonra dejeneratif gelişimsel gidiş gösterirler. Tipik olarak çocukta stereotipik el hareketleri, amaca yönelik davranışlarda kayıp, sosyal etkileşimde azalma zayıf koordinasyon, ve azalmış dil kullanımı vardır. Çocukluk dezintegratif bozukluğu: çocuk ilk 2 yılda normal gelişim göstermiştir, sonrasında 2 veya daha fazla alanda önceki kazanılmış alışkanlıklarda kayıp başlar (dil kullanımı, sosyal etkileşim, motor beceriler, idrar ve kaka kontrolü). Asperger bozukluğunda çocukta dil gelişiminde gecikme olmaksızın sosyal ilişkilerde bozulma ve tekrarlayıcı ve stereotipik davranışlar gözlenir. Bu çocukların bilişsel yetenekleri ve uyum becerileri normaldir.

OTİSTİK BOZUKLUK

           Epidemiyoloji

Yaygınlık: 12 yaşın altındaki çocuklarda görülme oranı 10.000'de 2-5'dir (%0.02-0.05). Çoğu vakada otizm, 36. Aydan önce başlar, ancak anne babanın farkında olması ve şiddetinin belirginleşmesi 36 aydan sonra olur.

Cinsiyet dağılımı: Erkeklerde kızlardan daha sık olarak gözlenir. Erkek çocuklarda kız çocuklarına oranla 3-5 kez daha fazladır. Kızlar otizmden daha fazla etkilenirler.

Sosyoekonomik durum: İlk çalışmalar yüksek sosyoekonomik ailelerde daha sık olduğu söylenmekteydi. Ancak son çalışmalarda fark olmadığı, bunun düşük sosyoekonomik ailelerin tanı koymakta gecikip, hekime götürmemeleri ile ilişkili olabileceği söylenmektedir.

            Etyoloji ve Patogenez

Psikodinamik ve Ailesel faktörler: Kanner'in otistik çocukların anne babaların çocuklarına karşı yeterince ilgili olmadığı ve çocuğun kendi dünyasında yaşadığı varsayımı yapılan çalışmalarda gösterilememiştir. Son çalışmalarda otistik çocuğa ve normal çocuğa sahip anneler karşılaştırılmış; çocuklarını yetiştirme becerileri yönünden anlamlı fark bulunamamıştır. Bunun yanında bazı otistik çocuklar psikososyal stresörlere duyarlıdırlar: örneğin: yeni bir kardeşin doğumu, yeni bir eve taşınma, semptomları kötüleştirir.

Organik-nörolojik-biyolojik anormallikler: Nörolojik lezyonları olanlarda, özellikle Konjenital Rubella, fenilketonuri, tuber sklerozis, ve Rett bozukluğunda otistik bozukluk ve otistik semptomlar gözlenir. Otistik çocuklar, normal çocuklarla karşılaştırıldıklarında daha fazla perinatal komplikasyonlar yaşadıkları gösterilmiştir.

           Otistik çocuklarda kardeşlerine ve normal çocuklara göre anlamlı derecede daha fazla minör konjejnital fiziksel anormallik göstermektedir ki bu ilk trimesterdeki gebelik komplikasyonlarını düşündürmektedir. Otistik çocukların %4-32'si yaşamlarının bir döneminde grand mal konvulziyonlara sahiptir ve otistik kişilerin yaklaşık %20-25'inde BBT'de ventrikül genişlemesi olduğu gösterilmektedir. Spesifik bie EEG anormalliği olmamasına rağmen, otistik kişilerin %10-83'ü çeşitli EEG anormallikleri gösterirler. Son yıllarda yapılan bir MRI çalışmasında bazı otistik hastalarda, serebellar vermal lobul VI ve VII'de hipoplazi olduğu gösterildi ve başka bir MRI çalışmasında kortikal anormallikler özellikle polimikrogria gösterildi. Bu anormallikler gebeliğin ilk 6 ayında anormal hücre göçünü yansıtabilir. Bir otopsi çalışmasında azalmış purkinje hücre sayısı gösterilmiş ve başka bir çalışmada PET'de artmış diffüz kortikal metabolizma olduğu açıklanmıştır.

Genetik Faktörler: Bir kaç araştırmada otistik çocukların kardeşlerinin %2-4'ü otistik bozukluk göstermiştir, otistik çocukların kardeşlerinin otizm olma olasılığı, normal populasyona göre 50 kat daha yüksektir. İkizlerle yapılan iki büyük çalışmanın birinde otistik bozukluğun konkordans (birlikte görülme) oranı monozigot ikizlerde %36, buna karşın dizigot ikizlerde %0, ikinci çalışmada ise monozigotlarda yaklaşık %96, dizigot ikizlerde %27 olarak bulunmuştur. Frajil-X sendromunda otistik bozukluk gözlenmektedir.

İmmunolojik Faktörler: Anne ile embriyo veya fetus arasında immunolojik uyuşmazlığın otizme sebep olabileceği ileri sürülmüştür. Bazı otistik çocukların lenfositleri anne antikorları ile reaksiyon verirler, bunun sonucu gestasyonda embriyonik nöral veya ekstra embriyonik dokularda hasar olasılığı yükselir.

Perinatal faktörler: Otistik çocuklarda perinatal komplikasyonların yüksek olarak belirtilmesine karşın, direkt olarak sebep olduğu gösterilememektedir. Gebelikte ilk trimesterde kanama olması ve amniyonda mekonyum bulunması otistik çocuklarda normal populasyona göre çok daha sıktır. Neonatal periyodda; otistik çocuklara yüksek insidansta respiratuvar distress sendromu ve neonatal anemi gösterirler. Otistik çocukların annelerinin gebelik sırasında medikasyon kullanımının yüksek insidansda olduğuna dair bazı kanıtlar vardır.

Nöroanatomik bulgular: Otistik bozuklukta anormallik için kritik beyin parçasının temporal lob olabileceği ileri sürülmektedir. Bu varsayım; temporal lob hasarı olan bazı kişilerde otizm benzeri sendrom gözlendiği bildirilerine dayanmaktadır. Hayvanlarda temporal bölgede hasar oluşturulduğunda, beklenen sosyal davranışlarda kayıp, huzursuzluk, repetetif motor davranışlar ve kısıtlı davranış örnekleri gözlenmektedir. Otistik bozukluklarda diğer bulgular; serebellumda purkinje hücrelerinde azalmadır. Bu durum potansiyel olarak dikkat, uyanıklık ve duyusal defektlere yol açmaktadır.

Biyokimyasal Bulgular: Otistik bozukluklu hastaların en az 1/3'ü plazma yüksek serotonin seviyesine sahiptir. Bu durum otistik bozukluk için spesifik değildir, çünkü otizmi olmayan mental retardasyonlu kişilerde de aynı bulguya rastlanmaktadır. Mental retardasyonu olamayan otistik bozukluk da hiperseratonemia insidansı yüksektir.

Bir kısım otistik çocuklarda artmış BOS Homovalinik seviyesi (major dopamin metaboliti), artmış çekilme davranışları ve stereotipilerle birlikte bulunmuştur. Eğer BOS 5-HIAA / BOS HVA oranı artarsa semptom şiddetinin azaldığına dair bazı kanıtlar vardır.

           Tanı ve Klinik Özellikler

DSM-IV'de otistik bozukluğun tanı ölçütleri şunlardır:

A. En az birisi (1)'inci maddeden ve birer tanesi (2) ve (3)2üncü maddelerden olmak üzere (1), (2) ve (3)'üncü maddelerden toplam 6 (ya da daha fazla) maddenin bulunması:

1. Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile kendini gösteren toplumsal (sosyal) etkileşimde niteliksel bozulma:

1. toplumsal etkileşim sağlamak için yapılan el-kol hareketleri, alınan vücut konumu, takınılan yüz ifadesi, göz göze gelme gibi bir çok sözel olmayan davranışta belirgin bir bozulmanın olması

2. yaşıtlarıyla gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler geliştirememe

3. diğer insanlarla eğlenme, ilgilerini ya da başarılarını kendiliğinden paylaşma arayışı içinde olmama (örneğin ilgilendiği nesneleri göstermeme, getirmeme ya da belirtmeme)

4. toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermeme

2. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren iletişimde niteliksel bozulma:

1. konuşulan dilin gelişiminde gecikme olması ya da hiç gelişmemiş olması (el, kol ya da yüz hareketleri gibi iletişim yolları ile bunun yerini tutma girişimi eşlik etmemektedir).

2. Konuşması yeterli olan kişilerde, başkaları ile söyleşiyi başlatma ya da sürdürmede belirgin bir bozukluğun olması

3. basmakalıp ya da yineleyici ya da özel bir dil kullanma

4. gelişim düzeyine uygun çeşitli, imgesel ya da toplumsal taklitlere dayalı oyunları kendiliğinden oynamama

3. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntülerin olması:

1. ilgilenme düzeyi ya da üzerinde odaklanma açısından olağan dışı bir ya da birden fazla basmakalıp ya da sınırlı ilgi örüntüsü çerçevesinde kapanıp kalma

2. özgül, işlevsel olmayan, alışageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya da törensel davranış biçimlerine hiç esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyma

3. basmakalıp ve yineleyici motor mannerizmler (örneğin parmak şıklatma, el çırpma ya da burma ya da karmaşık tüm vücut hareketleri

4. eşyaların parçaları ile sürekli uğraşıp durma

B. Aşağıdaki alanların en az birinde, 3 yaşından önce gecikmelerin ya da olağan dışı bir işlevselliğin olması:

1. Toplumsal etkileşim

2. Toplumsal iletişimde kullanılan dil

3. Sembolik ya da imgesel oyun

C. Bu bozukluk Rett bozukluğu ya da çocukluğun dezintegratif bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz.

            Fiziksel karakteristikler

Görünüş: 2-7 yaş arasında otistik çocuklar normal populasyona oranla daha kısa boylu olmaya meyillidirler.

Taraf tercihi: normal çocuklarda serebral dominans oluştuğunda, otistiklerde ambidekstroz olarak kalır. Otistik çocuklarda anormal dermatoglifiks (örneğin, parmak izi) yüksek insidansdadır. Bu durum nöroektodermal gelişimsel anomalisine işaret edebilir.

Diğer fiziksel hastalıklar: otistik çocuklarda, normal kontrollere oranla daha yüksek insidansda ÜSYE, geğirme, febril konvulziyon, konstipasyona rastlanmaktadır. Otistik çocuklarda enfeksiyonda ateş yükselmesi onamayabileceği veya ağrılarını gösteremedikleri belirtilmektedir.

          Davranış Özellikleri

Sosyal Etkileşimde Niteliksel Bozulmalar: Bütün otistik çocuklar, anne-babalarına ve diğer insanlara alışılmış ilişkiyi göstermezler. Bebekken, gülümseme ve ebeveyn kucak açtığında beklenen yaklaşmayı göstermede büyük eksiklik vardır. Anormal göz teması yaygın bir bulgudur. Otistik çocukların sosyal gelişimi, bağlanma davranışının yokluğu ve kişi-spesifik bağlanmada erken nisbi yetersizlik ile karekterizedir. Otistik çocuklar sıklıkla yaşamlarındaki çok önemli kişileri (ebeveyn, kardeş, öğretmen) tanıyor veya ayırt ediyor gibi gözükmezler. Yabancı ortamda kaldıklarında ve yalnız kaldıklarında ayrılık kaygısı yaşamayabilirler.

           Otistik çocuklar okul yaşına ulaştıklarında çekilme azalmış ya da silikleşmiş olabilir, özellikle yüksek performanslı olanlarında. Bunun yerini; arkadaşları ile oyunlara katılmama, arkadaşlık yapmama, sosyal olarak garip ve uygunsuz davranışlar ve özellikle empati geliştirmeme gözlemlenir.

            Geç ergenlik döneminde en sık progresyon gösteren durum, arkadaşlık kurma arzusudur. Fakat yaklaşımlarındaki beceriksizlik, uygunsuzluk ve diğer kişilerin ilgilerine umursamazlık arkadaşlık geliştirmesindeki major engellerdir. Otistik ergen ve erişkinlerin seksüel duygulara sahiptir ancak sosyal yeterlilik ve beceri eksikliği nedeniyle seksüel ilişkiye giremezler. Otistik kişilerin evlenmesi çok nadirdir.

İletişim ve dilin bozukluklar: Dil gelişiminde gros bozukluklar tanıda ana kriterlerdendir. Otistiklerde istekli konuşma yoktur ve konuşma normallikleri motivasyon eksikliğinden dolayı değildir. Konuşmada gecikme kadar konuşmada olağan dışılık da vardır. Normal ve mental retarde çocukların aksine, bellek ve düşünce sürecini anlamlı kullanmaları azdır. Otistik kişiler konuşmayı akıcı öğrendiklerinde bile, sosyal yetersizlik yaşarlar, konuşmaları karşılıklı konuşmamalar tarzında olmaz.

Konuşmaları ekolali, stereotipik cümlecikler içerir. Özneleri karıştırabilirler. "oyuncağı istiyor musun?" söylediklerinde aslında "oyuncağı istiyorum" demek istiyorlar.

Stereotipik Davranışlar: Otistik bozukluğu olan bireyler sınırlı, yineleyici ve basmakalıp davranış, ilgi ve etkinlik örüntüsüne sahiptirler. Etkinlik  ve oyunlarında katı, tekrarlayıcı ve monotondurlar. Cansız objeleri sıklıkla döndürür, sıraya dizerler. Otistik çocuklar değişime büyük direnç gösterirler. Yeni bir eve taşınma, odada mobilyanın yerini değiştirme, banyodan önce kahvaltı yapma gibi rutinden sapma otistik çocuklarda panik veya öfke nöbetlerine yol açabilir.

Mizaç ve duygulanımda instabilite: Bazı otistik çocuklar ani mizaç değişiklikler gösterirler. Sebepsiz yere öfke patlamaları, ağlama veya gülmeler gözlenir.

Duyusal uyaranlara cevap: Otistik çocuklar duyusal uyaranlara (ağrı, ses gibi) ya aşırı cevap ya da az cevap verirler. Çoğunda ağrı eşiği yükselmiştir.

Diğer davranışsal semptomlar: küçük otistik çocuklarda hiperkinezis yaygın davranışsal problemdir. Sıklıkla sebepsiz yere agresiflik ve öfke nöbetleri gözlenir. Kendine zarar verme davranışlar (kafayı vurma, ısırma, saçını çekme), insomnia, beslenme güçlükleri, enürezis ve enkoprezis de sık gözlenir.

Entelektüel işlev: Otizmli çocukların yaklaşık %40'i 50-55 IQ'ye sahiptir (orta ve derin mental retardasyon), %30'u 50-70 skora sahiptir (hafif derecede MR) ve %30'u 70ve daha fazla IQ skoruna sahiptir. Otistik çocukların yaklaşık 1/5'i normal zekaya sahiptir.

           Ayırıcı tanı

Major ayırıcı tanıda:

-çocukluk başlangıçlı şizofreni

-davranış semptomları ile mental retardasyon

-mikst alıcı/ifade edici dil bozuklukları

-konjenital sağırlık veya ciddi işitme bozuklukları

-psikosoyal deprivasyon (yoksunluk)

-Dezintegratif (regresif) psikoz

Çocukluk başlangıçlı şizofreni: 5 yaş altındaki çocuklarda şizofreni nadirdir.

Davranışsal semptomlu Mental Reterdasyon: otistik çocuklarla ile mental retarde çocukları ayırımda ana farklılıklar:

1. Mental retarde çocuklar genellikle yetişkinlerle ve mental yaşına uygun çocuklarla ilişkidedir.

2. İletişimde dili kullanırlar

Konvulziyonlu akkiz afazi (Landau-Klifner sendromu): Nadir bir durumdur, bazen otistik bozukluk ve çocukluk dezintegratif psikozdan ayırmak zordur. Bu çocuklarda dil bozukluğu oluşmadan önce bir kaç yıl normaldirler. Bunların çoğunda başlangıçta bir kaç nöbet ve jeneralize EEG anormallikleri vardır fakat bu bulgular genellikle devam etmez. Bazı çocuklar iyileşebilir fakat rezidüel dil bozukluğu bulguları kalır.

Konjenital sağırlık veya ağır işitme bozukluğu: Otistik çocukların sıklıkla sessiz olması ve konuşulana seçici ilgisizlik göstermeleri nedeniyle, sıklıkla duymuyormuş gibi zannedilebilirler. Odyogram ve işitsel evoke potansiyel testleri ile işitmenin tespit edilmesi gerekir. Otistik çocukların tersine, sağır çocuklar genellikle anne-babaları ile ilgilidir, sevgi beklerler.

Psikososyal Yoksunluk: Fiziksel ve emesyonel çevrede ciddi bozukluklar (örneğin anne yoksunluğu, psikosoyal cücelik, hospitalizm) çocukların apatik görünümüne, çekilmiş, ve yabancılaşmasına sebep olabilmektedir. Dil ve motor becerileri gecikebilmektedir. Bu bulgular uygun ortam sağlandığında çabucak iyileşmektedir.

           Gidiş 

Otistik bozukluk uzun gidişlidir. Bazı otistik çocuklar varolan dilin tümünü veya bir kısmını kaybedebilir. Bu sıklıkla 12-24 aylar arasında olur. Kural olarak, IQ 70 üzerinde olanlar ve 5-7 yaşında iletişim dili kullananlarda gidiş iyidir.

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Bu makalede otistik bozukluk dahil yaygın gelişimsel bozukluğa sahip çocuk, ergen ve erişkin için elverişli tedaviler gözden geçirilecektir. 1943 yılında Kanner tarafından ilk olarak erken infantil otizm olarak tanımlanan bozukluğun, tedavisinde çeşitli yaklaşımlar uygulanmıştır. İlk önceleri etyoloji psikodinamik olarak açıklanıyordu. Çocuğun gelişimdeki bu bozulma ve gecikmenin sebebinin anne baba olduğu, özellikle "buzdolabı anne " (Refrigerator Mother) olduğu ileri sürüldü (Bettelheim, 1967). Son dekadlarda yaygın gelişimsel bozuklukların biyolojik temelli olduğu destekleyen araştırıma sonuçları artmıştır (Campbell and Shay, 1995). Bugün yaygın gelişimsel bozuklukların tedavisinde en önemli yaklaşım özel eğitim (special education) ve davranış terapileridir (behavioral interventions), nadiren farmakoterapi gerekmektedir. Tedavi planı ve tipi, her bireyin işlevlilik derecesine göre belirlenmelidir. Yaygın gelişimsel bozukluk çoğu vaka için yaşam boyu süren bir bozukluk olması sebebiyle tedavinin tipi kişinin yaşı ve gelişimine göre değişir. Çok küçük çocuklarda konuşma, dil eğitimi ve özel eğitim üzerine odaklanılmalı, anne baba ile çalışılmalı ve yalnızca belli hedef semptomlar için psikotropik ilaçlar kullanılmalıdır. Yüksek IQ dereceli daha büyük çocuk, ergen ve erişkinlerde depresyon, anksiyete, OKB semptomları için psikoterapi, davranış veya bilişsel terapi ve ilaç tedavisi gerekebilir.

DSM-IV (APA-1994): Yaygın Gelişimsel Bozukluklar altında aşağıdaki bozuklukları sınıflandırmıştır:

-Otistik Bozukluk

-Rett Bozukluğu

-Çocukluk Dezintegratif Bozukluğu

-Asperger bozukluğu

-Başka türlü adlandırılmayan yaygın gelişimsel bozukluk (Atipik otizm)

A. Tedavide aile: Kanner (1943) ilk otizmi tanımlarken Freudian teorilerden etkilenerek etiyolojide; anne babanı özellikle annenin bilinçdışı hostilite ve reddinin rol aldığını ileri sürmüştür. Tedavi olarak ta otistik çocuğun anne babadan ayırıp bir tedavi kurumuna yerleştirilmesi gerektiği seçenek olarak sunulmuştur (Bettelheim, 1967). Ancak sonraki yıllarda otizmin biyolojik orijinli olduğu kanıtları artınca, bu anne babaların şimdiye kadar gereksiz yere acımasızca suçlandıkları ortaya çıkmıştır. 1971' de otistik çocukların tedavisinde ko-terapist olarak kullanılmaya başlandı. Tedaviye anne babanın katılımı sağlandı. Ebeveyn-terapist işbirliği programı (Bristol and Schopler 1989) geliştirmişlerdir.

 B. Eğitimsel yaklaşımlar:

1. Eğitim: 1953'de Carl Fenichel; otistik ve diğer ciddi mental problemleri olan çocuklar için akıl hastanelerinin yerine geçen özel gün okulu adlandırılan özel eğitim programlarına başladı. Burada eğitim olumlu disiplin ve şekillendirme üzerine dayalı idi. Otistik kişinin yapacağı görevler (tasks) çocuğun durumuna göre belirlenmektedir. Grup içinde grup yaşamına hazırlayıcı kurallar konur. Kişinin kendine bakım becerileri, yemek hazırlama, alışveriş gibi beceriler kazandırılması üzerinde durulur. Bugün Amerika'da 3-21 yaş arası otistik çocukları kanun gereği parasız eğitimi sağlanıyor.

2. Dil ve İletişim terapisi: Dildeki gelişim sosyal etkileşimi artırması nedeniyle konuşma terapisi önemli olabilmektedir.

3. İletişimi artırma: Grup içine sokularak arkadaş ilişkisi ve etkileşiminin sağlanması amaçlanır.

4. İşitsel Entegrasyon eğitimi: Burada otistik çocukların çeşitli ses frekanslarına hipo- veya hipersensitivite gösterdiği iddia edilmektedir. Buradaki amaç sese duyarlılığı azaltarak adaptif davranışlarda olumlu değişiklikler sağlamaktır.

C. Davranış/Psikososyal Yaklaşımlar:

1. Davranışın Modifikasyonu (davranışın değiştirilmesi): Davranış modifikasyonu hem bazı davranışları artırma hem de bazı davranışları azaltma yaklaşımlarını içerir. Adaptif davranışları artırma (sosyal etkileşimleri iyileştirme) veya maladaptif davranışları azaltmaktır (örneğin agresyon, kendine zarar verme vs.). Davranışı artırma yaklaşımlarında ödüllendirmelerden faydalanılır; Burada önemli olan uygun ödülün seçilmesi, zamanlama, sıklık ve süredir. Davranışları azaltmada yaklaşımlar: ceza verme, dikkatini kaydırma ve mola vermedir.. Elektrik deri şoku tedavisi kullanılmış geçen 10 yılda kısıtlanmıştır.

2. Sosyal Beceri Kazandırma eğitimlari:

3. Kişisel Psikoterapi: 2-3 dekat öncesinde kişisel psikoterapide direktif olmayan oyun terapisi uygulanıyordu. Bu terapi otizmin anne-baba kaynaklı olduğu düşünülerek yapılıyordu. Otizm tedavisinde psikoanalizin kısıtlı etkisi olmasıyla birlikte, kognitif ve sosyal konseptlere psikoanaliz girdi. Hobson (1990) bu bakış açısıyla durumu obje ilişkileri ile açıklamaya çalıştı.

4. Kurumda yatırarak tedavi

D. Biyolojik yaklaşımlar: Farmakoterapi:

Psikoaktif ilaçlarla tedavide amaçlanan hedef semptomlar şunlardır: hiperaktivite, öfke patlamaları, irritabilite, çekilme, stereotipler, saldırganlık, kendine zarar verici davranışlar, depresyon ve obsesif kompulsif davranışlardır. Hedef semptomları tedavi yaş gruplarına göre farklılık gösterebilir. Erken çocuklukta hiperaktivite, irritabilite ve öfke nöbetleri belirgin olabilirken, daha ileri çocukluk dönemlerinde agresyon ve kendine zarar verme davranışları karekterize olabilmektedir. Ergen ve erişkinlerde özellikle yüksek fonksiyonlu olanlarda depresyon veya obsesif kompulsif gelişebilir ve işlevselliği etkileyebilir. Klinik deneyimler göstermiştir ki; psikotropik ilaçların kullanımı bu çocuklarda özel eğitim almayı ve verileni almalarını kolaylaştırmaktadır.

Nöroleptikler: Bu grup ilaçlardan bir kaç tanesi özellikle haloperidol sistematik olarak çalışılmıştır. Güvenirlik ve kısa-süreli etkinlik geniş klinik populasyonda çalışılmış (Anderson ve arkadaşları, 1984, 1989), haloperidol'den faydalandıkları gösterilmiştir. Haloperidol'un IQ üzerine veya öğrenme üzerine ters etkisi olmadığı gösterilmiştir (Shell ve ark 1987, Anderson ve ark.1989). labaratuvarda yapılan iki çalışmada öğrenmeye yardımcı olduğu bulunmuştur (Anderson ve ark. 1984, Campbell ve ark. 1978). Haloperidol'un terapötik dozları kişiye göre ayarlanır, 2.3-8 yaş arasındaki çocuklarda doz aralığı 0.25-4 mg/gün (0.016-0.184 mg/kg, ortalama 0.05 mg/kg/gün) (Anderson ve ark.1989). 2 aya kadar kısa süre için kullanılacaksa, yan etkiler yalnızca terapötik dozların üstündeki dozlarda çıkar; sedasyon en sık gözlenen yan etkidir. Yaşı büyük çocuklar haloperidole daha yüksek cevap verirler (Locascio ve ark. 1991). Haloperidol vermek sadece agresyon, koopere olamama, aşırı hareketlilik gibi semptomları azaltmakla kalmaz aynı zamanda otizme ait spesifik semptomları da anlamlı derecede azaltır (konuşma vs.) (Anderson ve ark. 1989, Locascio ve ark 1991). Haloperidol tedavisinin en önemli dezavantajı,  tardif veya çekilme diskinezileridir.

Fenfluramin: Edward Ritvo ve arkadaşlarının bir çalışması (1983, 1986), otizmde fenfluramin kullanımına büyük bir ilgi oluşturmuştu. Bu bulgular sonradan teyit edilmediği gibi, öğrenme üzerine retarde edici etkileri olduğu bulunmuştur. Bugün fenfluraminin otizmde terapötik ajan olduğu görüşü olmamasına rağmen, bazı otistiklerde nadirde olsa faydalı etkileri olabilmektedir.

Naltrekson: Naltrekson, potent opiat antogonisti olup, otizm ve kendine zarar verici davranışların tedavisinde etkili olduğu belirlenmiştir. Çekilme, yüksek ağrı eşiği, labil duygulanım dahil bilişsel ve davranışsal anormalliklerin otizmde, endojen opiadların anormalliğine bağlı olduğu hipotezi vardır. Bunu destekleyen bulgular: benzer davranışsal bulgulara opiat bağımlılarında ve intrauterin opiata maruz kalan bebeklerde rastlanmasıydı. Ancak bu hipotezi destekleyecek yeterince kontrol ve veri yoktur. İnanılmaktadır ki; naltrekson verilimi davranışsal semptomları kontrol etmekte ya da azaltmaktadır ve altta yatan endojen opiat anormalliğini düzeltmektedir (Sahley ve Panksepp, 1987). Campell ve arkadaşları (1993) 41 hastanede yatan otistik çocuğu hergün 3 haftanın üzerinde naltrekson verilmiş; hiperaktivitede azalma gözlenmiştir. Naltreksonun yan etkileri çok az ve hafiftir. KC enzimleri ve EKG üzerine herhangi aksi etki gözlenmemiştir. Hiperaktiviteyi ve kendine zarar verici davranışları azaltmasına rağmen öğrenme üzerine etkisi gözlenmemiştir.

Klomipramin: Bir seratonin re-uptake inhibitörü, trisiklik antidepresandaır. Son zamanlarda otizm tedavisinde araştırılmaktadır. Klomipraminin OKB'da etkinliği ve obsesyonsuz repetetif davranışları tedavide etkinliği, acaba otizmde sıklıkla gözlenen rituel davranışlara da etkili olabilir mi düşüncesini araştırmaya yöneltmiştir. 6-18 yaş 24 otistik ile yapılan çift kör bir çalışmada; klomipramin ortalama günlük 152 mg (4.3 mg/kg) kullanıldığında streotipler, kompulsiyonlar, ritualize davranışlar ve kızgınlığın azalmasında plaseboya üstün bulunmuştur (Gordon ve ark. 1993). Klomipraminin yan etkileri: Grand mal epilepsi, QT intervalinde uzama (0.45 sn), ve taşikardidir (160-170). Trisiklik antidepresanlarla konvulziyon geçirme oranı yaklaşık 1/1000 dir (Jick ve ark. 1992); beyin injurisi veya merkezi sinir sistemi disfoksiyonu konvulziyon eşiğini düşürür.

Klonidin: Klonidin alfa-2 parsiyel aganosti olup; Tourette sendromunda hiperaktivite, impulsivite ve dikkatsizlik yanında tikleri de azaltır. Bu etkiler sebebiyle otizmde de araştırılmıştır. Hiperaktiviteyi azaltmasına rağmen diğer semptomlara kesin etkisi gözlenmemiştir.

Çeşitli ilaçlar: Küçük örneklerde flouksetin, flovuksamin, B blokerler ve lityumla çalışmalar yapılmıştır.