Otizm Nedir?

Otizm farklı şiddet derecelerinde ve farklı formlarda karşımıza çıkmaktadır. Bu bozukluk için “spektrum” ve/veya “süreklilik gösteren” terimleri kullanılmakta; bu bozukluğu gösteren bireylerin çevreyi algılamada güçlük çektikleri ortak görüştür.

Otizm yaşam boyu süren gelişimsel bir bozukluk olup; bir bireyin etkileşimini ve etrafındaki insanlarla ilişkilerini etkiler. Otizmli çocuklar ve erişkinler başkalarıyla yeterli (anlamlı tarzda) ilişki kuramazlar.

Arkadaşlık geliştirme yetileri bozulmuştur. Diğer insanların duygu ve düşüncelerini anlamada güçlük yaşarlar. Otizmli bireylerde sıklıkla öğrenme bozuklukları eşlik etmektedir.

Asperger bozukluğu; yaygın gelişimsel bozukluğun bir formu olup; yüksek işlevli otistik bozukluklu bireylere benzerler.

Bütün otizmli bireyler sosyal etkileşim, sosyal iletişim ve imajinasyon (oyun kurma, tasarlama) alanlarında sorunlar yaşarlar. Bu sorunlar triad olarak sunulmaktadır:

	Sosyal etkileşim (sosyal ilişkilerde güçlük. Örneğin, diğer insanlarla ilişkilerinde soğuk, uzak ve kayıtsız görünürler)
	Sosyal iletişim (sözel ve sözel olmayan iletişimde güçlük. Örneğin, jestlerin, yüz ifadesinin ve ses tonusunun verdiği gerçek anlamı anlayamama)
	İmajinasyon (Oyun ve tasarlamada güçlükler veya oyun ve tasarımlarda sınırlılık, katı ve tekrarlayıcı tarzda kopyacılık)

Doğrular ve Yanlışlar

Otizm terimi 50 yıl önce tanımlanmıştır. Bununla birlikte tarih boyunca insan varlığının bir parçası olmuştur. Ancak otizmin tanımlamasında bazı yanlış düşünceler vardır:

Otizm nedir ....

	Beyin işlevlerinde biyolojik veya organik defektin bulunduğu bir yaygın gelişimsel bozukluktur.
	Erkeklerde kızlara oranla 4 kat daha sık gözlenir (Asperger bozukluğunda bu oran yaklaşık E/K=9/1 dir).
	Bu spektrum bozukluklarda ciddi öğrenme güçlükleri yanında normal veya normal altı IQ olan bireyler vardır.
	Organik sebeplerle ilişkilidir. Örneğin, maternal rubella, tuberoskleroz gibi.
	Ergenlerde 1/3’üne epilepsi veya konvulzif bozukluklar eşlik eder.
	Bir çok vaka olası veya büyük olasılıkla genetik bağlantılıdır.
	Duyusal uyaranlara alışık olunmayan yanıtlarla ilişkilidir.
	Çoğu vakada yaşam boyu destek gerekmektedir.

Otizm Ne Değildir ...

	Duygusal yoksunluk veya emosyonel stres sonucu değildir.
	Sosyal temastan kaçınmak için inatçı bir arzu değildir.
	Anne-babanın reddi veya soğuk ebeveynlikten kaynaklanmaz.
	Bir ruhsal bozukluk (akıl hastalığı) değildir.
	Herhangi bir sınıfa özgü değildir.
	Bazı dar alanlarda özel yetenekleri olmasına karşın, zekaları yanlış anlaşılmaktadır.
	Tedavi edilemez (ama iyileşmeler gözlenir).

Sıklık

İstatistikler otizmin yaygın olmadığı yönündedir. Çoğu istatistiksel veride 10.000 canlı doğumda 5 olarak bildirilmektedir. Ancak bu istatistikler Kanner sendromu olarak bilinen otizmin klasik tipi için geçerlidir. Otizm bir spektrum olarak YGB olarak kabul edildiğinde; araştırıcılar bu sıklığın10.000’de 91 gibi yüksek olacağını göstermişlerdir.

İlginçtir ki, otizmin yaygınlığı üzerine tahminler ülkeden ülkeye değişmektedir. Almanya’da 2/10.000 düşük, Japonya’da 16/10.000 yüksek olarak bildirilmektedir. Bu farklılıklar çoğunlukla tanı kriterlerinin farklılığından kaynaklanmaktadır. Ancak genetik etmenler ve/veya çevresel etmenlerin bir etkiye sahip olup olmadığı bilinmemektedir. UK’de otistik spektrum bozukluğundaki bireylerin oranı populasyonun %1’inden daha azdır.

Otizm Yeni mi?

Otizm terimine 20 yy’da katılmış olunmasına rağmen yeni bir fenomen değildir. Lorna Wing; eski efsanelerde bu çocuklara “perilerin değiştirdiği çocuklar” olarak inanıldığını ileri sürmektedir. Otizmle ilgili tarih boyunca sunulan iki örnek dikkat çekicidir:

Kardeş Juniper

1226 yılında ölen aziz Francis’i “ aziz Francisin küçük çiçekleri (Little Flowers of St Francis)” adlı kitabı 1864’de ilk baskısı yapılmış. Bu kitap bir İtalyan klasiği olup, burada aziz Francis’in ünlü kerametleri ve ilk müritleri anlatılmaktadır. Aziz Francis’in seçkin müritlerinden bir kardeş Juniper’dir, daha sonraki araştırıcılar burada anlatılan Juniper’in özelliklerinin otizm olabileceğini düşünmektedirler. Kardeş Juniper Roma’ya girerken; ünü nedeniyle çevresindeki kalabalığın dikkatini çekmiş, ancak kardeş Juniper bu durumda şaşırmış, muhtemelen korkmuş, bakışlarını tahterevallide sallanan iki çocuğa çevirmiş, sonra onların oyunlarına katılmış, kalabalık onunla konuşmak için orada oyunun bitmesini beklerken, kardeş Juniper onlara hiç ilgi göstermemiş, onun yerine tüm dikkatini tahterevalli üzerine vermiş. Burada alışık olunmayan veya korkulan bir olaya karşı belirgin olarak geliştirilen stereotipik hareketler dikkati çekmektedir. Bu davranış paterni otistik bireylerin yaygın özelliklerindendir. Bir gün kardeş Juniper’in ektazi içinde olduğu, uzun süre gözünü kırpmaksızın boşluğa baktığı dikkati çekmiş. Burada tanımlanan “ektazi” hali belki de epileptik nöbetlerin sonucu mu? Bilinmektedir ki; epilepsi otizme eşlik edebilmektedir.

Aveyron’un vahşi erkek çocuğu

1801 Ocakta, Fransız doktor, Jean-Marc-Garpard Itard, ormanda vahşice yaşayan 12 yaşında erkek çocuğuyla olan deneyimlerinden bahsetmektedir. Victor adı verilen bu çocuk sessizdi ve bu çocuğun ilk yaşlardan beri insanlarla temastan uzak kaldığı düşünüldü. Victor otizmi düşündüren aşağıdaki özellikleri taşıyordu:

	Hiç konuşmayı öğrenmedi
	Birşeyi tatmadan önce kokluyordu
	Kullanmak istediği nesneleri insanlardan çekip alıyordu
	Oyuncaklarla yapıcı tarzda oynamıyordu
	Itard: Victor’un sosyal bağlamda eğitilmesiyle normal duruma geleceğine işaret etti.

Bu çocukla yaptığı çalışmalarla Jean-Marc-Garpard Itard özel eğitimin babası (öncüsü) olarak anılmaktadır. Itard farklı olan çocuklara öğretme tarzlarını ilk araştıran kişilerdendir. Itard sonraki yıllar için çoğu eğitimci ve psikolog için ilham kaynağı olmuştur. Onun fikirleri öğrencisi Edouard Seguin ve Maria Montessori yoluyla taşınmış ve özel eğitimdeki metotları halen bile etkilemektedir.

Modern Düşünce

20. yy’a döndüğümüzde daha gerçekçi ve yapılandırılmış yaklaşımlar benimsendi.

Leo Kanner

1940’lere kadar otistiklerin durumunu tarif etmeye yönelik bir çok çalışma olmuştur. 20 yy’ın ilk çeyreğinde araştırıcılar bu gruptaki çocukların davranış özelliklerini ve benzerliklerini karşılaştırmaya başlamışlardır.

Leo Kanner, ABD’de John Hopkins Üniversitesinde bir psikiyatrist, klinik olarak benzer özellik gösteren bir çok çocuğu “infantil otizm” olarak adlandırmış, otizm terimi Yunanca’da “self (kendilik)” anlamına gelmektedir. Kanner eylül 1931 ve şubat 1943 yılları arasında gördüğü 11 çocuğun özelliklerini ayrıntılı tanımlamış, belirli özelliklerin ortak olduğunu belirtmiştir. Bu ortak özellikler:

	Diğer insanlarla duygusal ilişkilerde ciddi yokluk
	Günlük işlerde aynılıkta yoğun ısrar etme
	Sessizlik veya konuşmada anormallik
	Hareket eden cisimlere büyülenme
	Görsel uzaysal becerilerde ve sıralı bellekte yüksek işlevsellik, fakat diğer alanlarda aşırı öğrenme güçlükleri
	Çekici, alert ve zeki görünür

Hans Asperger

Viyanalı hekim Hans Asperger; Leo Kanner ile aynı tarihlerde çalışmış ve normal zeka ve dil gelişimi olan birkaç çocukta bir davranış paterni tanımlamış, tanımlanan kalıptaki çocuklar otizm benzeri davranışlar gösteriyorlar, ayrıca sosyal ve iletişim becerilerinde belirgin eksiklikler söz konusudur. Asperger bu kalıptaki çocukların Kanner otizmi ile benzerlikler göstermesine karşın, bazı büyük farklılıklar gösterdiğine dikkat çekti:

· Kanner’in vakalarından 11 hastanın 3’ü hiç konuşmaz ve diğerleri nadiren dili iletişim olarak kullanırken, Asperger olgularının “küçük yetişkinler” gibi konuştuğuna işaret ediyordu.

· Koordinasyon ve ince motor becerilerindi de fikir ayrılıkları vardı. Kanner olgularının önceleri bu alanlarda aksaklıkları olmasına karşın, sonraları iyileştiğini, asperger ise olgularında bu sorunların süreklilik gösterdiğine işaret etti.

· Kanner olgularının en iyi sıralı öğrendiğini, asperger ise soyut düşünenler olduğuna işaret ediyordu.

Modern Düşünce ve Yaklaşımlar

Camberwell’deki (UK) Lorna Wing ve Judith Gould’in yoğun araştırma çalışmaları, asperger ve Kanner’in tanı ayrımlarını daha açık hale getirmiştir. Londra bölgesinde yapılan alan çalışması sonrası bu araştırıcılar; Kanner sendromu ve asperger sendromunun sosyal etkileşim ve iletişimi etkileyen bozukluklar yelpazesinin iki ayrı rengi olduğunu göstermişlerdir. Bunun sonucunda “otistik spektrum bozuklukları” kavramı ortaya çıkmıştır.

Öncü Çalışmalar

Davranışsal seviyede tanı koymak büyük bir problemdir çünkü davranışsal özellikler şans üzeri bir arada bulunabilir. Lorna Wing ve Judith Gould’in 1979’da Camberwell ve güney Londra'da yapılan epidemiyolojik araştırmada; 15 yaşın altındaki 35.000 çocuk sosyal, eğitimsel ve sağlık kurumlarında taranmıştır. Çocuklar ciddi öğrenme güçlüğü ve/veya aşağıdakilerden birini gösteriyorsa bu bozukluklar içinde değerlendirilmiş:

· Sosyal bozulma

· Sözel ve sözel olmayan dilde bozulma ve,

· Tekrarlayıcı/ stereotipi davranışlar.

Bu tarama sonucunda 2-18 yaş arasında 132 tane özel eğitime devam eden bir grup belirlenmiştir. Bu çocuklara tıbbi ve psikolojik testler uygulanmış ve takibe alınmış. Bu grup sosyal davranış yönünden; uygun sosyal davranış gösteren 58 çocuk, uygunsuz olarak sosyal davranış gösteren 74 çocuk gözlenmiştir. Bu iki grup arasında yaş farkı gözlenmemesine rağmen, erkekler daha sık sosyal olarak sorun göstermekteydi.

Araştırıcılar bu gruplara daha ileri analiz yaptıklarında; sosyal iletişim bozukluğu olan gruptaki çocukların tekrarlayıcı stereotipi davranışlar gösterdiği ve hemen hemen hepsinde dil ve sembolik aktivitelerde yokluk veya anormallik vardı. Bu çalışmada bu belirtilerin birlikte bulunma olasılığının sık olduğunu gösterdi. Böylece Lorna Wing2in öncü çalışması “üçlü bozukluk” kavramını ortaya çıkarttı. Üçlü bozuklukta gözlenen tipik davranışsal özelliklere kısa göz atılırsa:

Sosyal etkileşimde bozulmalar :

Soğuk-uzak ( The Aloof group) grup

Sosyal bozulmanın en yaygın tipidir. Davranış olarak şunları içerebilir:

	Diğer insanlar yokmuş gibi davranma
	Göz temasının az veya hiç olmaması
	Konuşulduğunda yanıt alamama
	Aşırı neşe, kızgınlık veya sıkıntı haricinde boş yüz ifadesi
	Kucaklanınca karşılığın olmaması
	Bir şey istendiğinde, uzattığı nesneden ellerini çekebilir
	Kaba veya yıkıcı oyunlar oynayabilirler fakat oyun bitince soğuk-uzak tarzlarına bürünürler
	Kendi dünyalarında yaşıyorlarmış gibi görünürler.

Pasif Grup

En az gözlenen grup olup şu özellikleri içerir:

	Çocuk sosyal yaklaşımları kabul eder
	Başkalarıyla göz göze gelebilir
	Oyunlara pasif olarak katılır.

Aktif fakat tuhaf (acayip) grup (The active but odd group)

Bu gruptaki çocuklar başkalarına aktif yaklaşımlarda bulunurlar fakat ilişki tarzları acayip ve tuhaftır. Şunlar olabilir:

	Başkalarının etkinliklerine dikkat etmezler
	Bazen uzun göz temasına karşın genellikle göz temasları zayıftır
	Zorlayınca kucağa gelebilir veya el sıkabilirler

Aşırı kalıpçı ve aşırı resmi grup (The over-formal, Stilted group)

Otizmli çocukların çoğunun ileri yaşlarda bu davranış kalıplarını kazanırlar. Aşağıdaki davranışları göstermeye meyillidirler:

	Aşırı nazik ve resmi davranma
	Dili iyi düzeyde kullanma
	Onları gerçekte anlamaksızın sosyal etkileşim kurallarını sıkı sıkıya uygulamaya çalışma.

İletişimde bozulmalar:

Dili kullanma

Kanner tanı koymada konuşmanın gecikmesi veya yokluğuna işaret eder. Dili kullanma %20 olguda hiç olmayabilir. Bunun tersine çok iyi dil kullanımı olan olgularda vardır. Yaygın konuşma şunlar olabilmektedir:

	Konuşulan kelimeleri tekrarlama (ekolali)
	İstediği bir şeyi soruyla ifade etme örneğin “bir bardak çay isterim” yerine “bir bardak çay ister misin?” gibi
	Cümle kurarken bağlaçları (çünkü, ve) kullanmama
	Gerekenden fazla ayrıntılı anlatma
	Bir kitaptan öğrenmiş aynısını söylüyormuş gibi sorulan sorulara uzun cevaplar verme

Konuşmayı anlama

Değişkenlik gösteriri. Bazı ağır olgular ancak bazı cümleleri anlayabilmektedir. Bu alanda şu güçlükler gözlenebilir:

	Birden fazla ismi olan olduğunda karıştırma
	Ses benzerliği olan kelimeleri anlamakta güçlük (meat ile meet gibi)
	Mecaz kelimeleri anlamakta güçlük (örneğin ağır hareket etmek)
	Esprileri anlayamama

Ses tonu ve ses kontrol sorunları

Otizmli bireyler konuşmanın tarzı ile ilgili sorunlar yaşayabilirler. Bunlar:

· Sesin volumünü ayarlama sorunu (ya bağırarak ya da çok sessizce konuşma)

· Ses mekanik veya monoton olabilir

· Kelimelerin vurgulanmalarında sorunlar yaşayabilir: aşırı vurgulama gibi

Sözel olmayan iletişimi kullanma ve anlama

Konuşma insan iletişiminin yalnızca bir tarzıdır. İletişim ayrıca göz hareketleri, kol ve el hareketleri, postür değişiklikleri dahil bütün mimik ve jestleri de içerir. Otizmli bireyler sözel olmayan iletişimi kullanma ve anlama da da sorunlar yaşarlar. Sağırlar konuşamadıklarında ilave beden konuşma dili öğrenme veya geliştirmelerine karşın, otistikler ilave iletişim becerileri geliştirmeleri olası değildir.

Düşlemde (imajinasyon) bozulma

Oyun oynama veya oyun kurma becerilerinde sorunlar vardır. Öyle ki oyuncak bir kamyonu amacına uygun kullanacağına, tekerleğini çevirip durabilir. Bazı otistikler oyunları sadece belli kalıp ve sırayla oynamada ısrarcılardır. Dikkat edildiğinde bu sıraların tekrardan ibaret olduğu gözlenir. Yaratıcı oyun yetenekleri yoktur.

Diğer insanların duygularını anlayamaz, onların sevinç veya üzüntülerini paylaşamazlar.

Çoğu otistik çocuk özel ilgilerinden zevk alırlar.

Tekrarlayıcı stereotipik aktiviteler

Çoğu otistik basit-karmaşık yelpazesinde stereotipik davranışlar gösterir.

Basit stereotipilere örnek;

· Farklı yüzeyleri koklama, tatma, dokunma veya vurma

· Çamaşır makinesi gibi mekanik gürültüleri dinleme

· Işığı açıp kapama

· Objeleri çevirme

· Kafa vurma

Basit stereotipiler yetişkinlik yaşamına kadar sürebilir., daha karmaşık stereotipik davranışlar gösterebilirler:

· sıralı karmaşık vücut hareketleri

· cansız cisimleri belli bir hat üzerinde yerleştirme

· yatma alışkanlıklarına katı olarak uyma

· yemek masasında hep aynı yere oturma

· zincir veya yaprak gibi nesnelere bağlanma, sürekli yanında taşıma

· boya kutusu gibi tuhaf nesneler biriktirme

· zaman tablosu, meteoroloji, tren numaraları gibi şeylere hayranlık duyma

Diğer özellikler

· stereotipik hareketler örneğin; parmakla fiske yapma, kol çevirme, zıplama, kafa vurma veya parmak uçlarında yürüme

· bazen yürüme veya postürde anormallikler vardır: yürürken uygun tarzda kollarını sallama veya uygunsuz tarzda kollarını dışarıda tutma.

· Beden eğitimi veya oyunlarda belirgin güçlük çekme özellikle takım oyunlarında.

Duyusal uyaranlar cevaplar

Otistik bireyler seslere ve görsel uyaranlara alışık olunmadık tepkiler oluşturabilirler;

· Otizmli birey yüksek sesli bir gürültüye tepki vermeyebilir fakat bir gıdanın hazırlanması sırsında oluşan tepki oluşturabilir

· Bazı otistikler dönen cisimlere veya parlak ışıklarda huzursuzluk duyabilir

· Kokulara veya tatlara veya bazı kumaşlara karşı duyarlı olabilir. Bazıları ise ağrılara karşı duyarsız olabilir.

· Yeme güçlükleri olabilir. Bazıları sadece renkli gıdaları yemekte ısrar edebilir.

Uygunsuz davranışlar

Uygunsuz davranışlar otistik çocuklarda sık gözlenir.

· Alışık olmadıkları ortamlarda şaşkınlık ve korku

· Huzursuzluk, yıkıcı veya saldırgan davranışlar olabilir.

· Babaların tutması

· Otistik bireyler yalan söyleyemez veya sır tutamazlar. Kısa biri için kısa diyebilirler.

OLASI NEDENLERİ

Psikojenik teori

1960’ların başlarında bu teori göz önünde tutulurken, şu anda bu teoriden vazgeçilmiştir. Beyin çalışmaları daha çok biyolojik nedenler üzerine yönelmesine yol açmıştır.

Öyleyse otizmin nedeni nedir?

Araştırıcılar otizmin emosyonel nedenlerini dışlayınca, bozukluğun biyolojik orijinli olduğu belirginleşmiştir. Otizmin biyolojik orijinli olduğunu düşündüren kanıtlar şunlardır:

1. otizme sıklıkla nörolojik belirtiler eşlik eder.

2. otizm sıklıkla diğer öğrenme güçlükleri ile birliktedir.

3. otizme sıklıkla epilepsi eşlik eder.

4. otizmli bireylerin anneleri sıklıkla gebelik ve doğumda sorunlar bildirmektedir.

5. Otistik spektrum bozukluklarla ilişkili viral enfeksiyonlar, metabolik durumlar ve genetik anomalileler mevcuttur.

Bu teoriyi ileri süren araştırıcılar tek bir biyolojik sebep gösterememektedirler. Hatta bazı otistikler hiçbir medikal hastalığa sahip olmamaktadır. Buna karşın otistik bireyleri gruplayarak yaptıkları çalışmalarda otistik bireylerin normal çocuklara oranla çok daha sık tıbbi bozukluk gösterdiklerine işaret etmektedirler. Sonuçlar bu çocukların hepsinin altında biyolojik nedenlerin yattığı, ancak çok az kısmında bir belirlenen sebep gösterilebildiği ifade edilmektedir.

Beyinin hangi kısımları etkilenmektedir?

Otizmli bireylerin çoğunda beyin anormallikleri olmasına karşın, bunları klasik görüntüleme tetkikleri ile görüntülemek mümkün olmamaktadır. BBT ve MRI çalışmalarında beyinin farklı bölgelerinde anormallikler bazı olgularda gösterilmiştir: Aşağıdaki bölgeler üzerinde özellikle durulmaktadır:

1. Frontal lobdaki anormallikler-bu bölge planlama ve kontrolden sorumludur.

2. Limbik sistemdeki anormallikler-duygusal düzenlemelerden sorumlu beyin bölgesidir.

3. Beyin sapı ve 4. ventrikül veya beyincikteki anormallikler:-motor koordinasyonu yönetir.

Bütün araştırmaların sonucu göstermektedir ki otizmli bireylerin çoğunda beyinde anormallik vardır. Beyin araştırmaları göstermiştir ki; otizmli çocukların %30-50’sinde kanda anormal derecede yüksek serotonin seviyeleri vardır.

Otizme sebeb olabilen tıbbi durumlar :

Bazı otistik çocuklarda tanımlanan tıbbi durumlar aşağıda sıralanmıştır:

· Genetik durumlar

· Viral enfeksiyonlar

· Metabolik durumlar

· Konjenital anomali sendromları

Genetik durumlar

Tek ve çift yumurta ikizlerinde yapılan genetik çalışmalarda; tek yumurta ikizlerinin daha sık birlikte otistik bozukluk göstermesi otizmin genetik bir yönünün olduğunu düşündürmektedir. Bazen otizme neden olan nadir gözlenen genetik hastalıklarda vardır:

· Tuberoskleroz

· Frajil-X sendromu

Otizmin ailesel geçişi var mıdır?

Erkek ve kız kardeşlerin yaklaşık %2-3’ünde de otizm gelişebilir. Genel populasyona göre 6o kat daha yüksek riske sahiptirler. Otizmin atipik formlarını yaklaşık görülme oranı ise %3-4.4 olup, bu genel populasyona göre 120 kat daha fazladır.

Gebelik ve doğumdaki güçlükler otizme neden olabilir mi?

Hala sorgulanan sebeplerden biridir. Doğumdaki güçlükler beyin hasarından sorumlu nedenlerden biridir. Bununla birlikte doğum ve gebelikte sorun yaşayanların çok küçük bir kısmında otizm gelişmektedir.

Otizmin nedeni olarak enfeksiyon

Daha çok viral enfeksiyonlar suçlanmaktadır:

· Rubella

· Herpes ansefaliti

Otizm tanısı nasıl konmaktadır?

Otizm tanısı için tıbbi bir test yoktur. Kesin tanı çocuğun iletişim, davranış ve gelişim seviyelerinin gözlemine dayalı olmalıdır. Buna karşın bazı tıbbi durumlar otizm benzeri tablolar oluşturabilmektedir. Bu nedenle olası sebeplerin tıbbi testlerle ekarte edilmesi gerekir.

Semptomların tanımlandığı yaş tanı için önemlidir. Tanı sınıflandırmaları bu tanı için 3 yaşın beklenmesini belirtmektedir.

Değerlendirme süreci

Tanıda 2 temel prosedür uygulanır:

1. Zeka, konuşma, tıbbi ve nörolojik muayenenin uzmanlarca yapılması

2. Gözlem: evde, okulda, kreşte ve çeşitli ortamlarda sosyal etkileşim ve iletişimin değerlendirilmesi