OTİZMİN NÖROLOJİK TEMELİ

 Otizm, yaşam boyu süren, sosyalleşme, dil iletişim ve diğer bir çok etkinlik ve ilgi alanını etkileyen, yüksek kortikal işlevlerle bağlantılı olarak davranış belirtileriyle tanımlanan bir bozukluktur. Klinik belirtilerin şiddeti bireyden bireye değişkenlik göstermesi nedeniyle, otistik yelpaze (spektrum) içinde en hafiften en ağıra kadar değişik şiddette otistik davranış özellikleri görülebilir. Görülme sıklığı önceden tahmin edilenden daha fazla olup, klasik otizm için 1000’de bir, silik belirtilerle seyreden otizm için 1000’de 2 veya 4'tür.

Etyoloji: Otizme yol açan bir dizi neden vardır, fakat otizm, belirtilerden sorumlu bir etyolojiden ziyade, belli beyin sistemlerindeki bozulmanın sonucudur. Konjenital, enfeksiyon, beyin malfarmasyonu, tuberoz skleroz, fenil ketonüri veya diğer metabolik bozukluklar, frajil-X, Angelman, Cornelia de Lange sendromu ve beyindeki diğer gelişimsel bozukluklar gibi belirli bir etyolojinin saptandığı olguların dışında kalan otistik çocuklarda genetik nedenlerin rolü çok büyük gibi görünmektedir. En son bulgular otizmde kalıtsal etkenin çok sayıda gene dayalı olabileceği ve bu etkenin çeşitli çevresel etkenlerin katkısı ile etkili hale geldiği yönündedir.

Otistik gerileme (regresyon): Bir çok olguda otizm belirtileri yaşamın ilk veya ikinci yılında fark edilir olmasına rağmen, otistik çocukların üçte biri ortalama 21 aylıkken dil, sosyalleşme, oyun ve düşüncelerde bir gerileme sürecine girerler. Gerileme öncesi dönemde bazıları tamamen normal gelişim öyküsüne sahip iken, bir kısmında başından beri var olan otistik belirtileri gerilemeyle birlikte daha kötü bir hal alabilir. Bu otistik gerilemenin nedenleri bilinmemektedir, fakat bazı çocuklarda subklinik epilepsinin etkili olabileceğinden şüphelenilmektedir. Gerileme bir düzlemde dalgalanmalar olarak veya olmayarak seyredebilir.

Otistik bireylerde her nöbet tipi görülebilir. Uzun süreli uyku EEG’ si yapılanlarda 3. ve 4. uyku fazlarında bir çocuğun subklinik epilepsi geçirdiği saptanmıştır.

Dil ve İletişim: Otistik çocukların tümü küçük yaşlarda disfaziktir. Bazılarında fonolojik şifre çözümünü bozan ve bu yüzden dil işlevlerini engelleyen anlama ve ifade etme bozuklukları vardır. Bir kısmında işleme eksiklikleri nedeniyle kelime dağarcığının atipik düzenlenmesine, kelime hatırlama ve açık uçlu soruları anlamada yetersizliğe neden olabilmektedir. Otizmi diğer özgün gelişimsel dil bozukluklarından ayıran dilin pragmatik yanının (dilin karşılıklı konuşma olarak kullanılması) çok bozulmasıdır. Otistik bozukluklu çocukların çoğu geç konuşmaya başlarlar.  Konuşma yetisi gelişmeyen otistiklerin ağır ve kalıcı anlama eksiklikleri olduğu ve bunun yanı sıra mental retarde oldukları görülmüştür.

Diğer belirtiler: Otistik çocuklarda motor eksiklikler, hipotoni, sarsaklık (clumsiness), parmak ucunda yürüme,tekrarlayan stereotipik hareketler ve etkinlikler yanı sıra kendi vücut duyularını, görsel, işitsel, tatsal, dokunsal sinyalleri atipik algılama gibi duyusal belirtiler de izlenir.

Otistiklerde başkasının sunduğu bir etkinlikte karşılıklı dikkat (ortak dikkat) gösterememe ve bu konuda zorluk çekme çok yaygın rastlanan bir bulgudur.

Bilişim (cognition): Otistik çocukların çoğu hafif-orta şiddette bilişsel defektlere sahiptir. Bilişsel profilleri karakteristik olarak homojen değildir. Sözel puanları performans puanlarına göre daha kötüdür. Ham bellek ve mekansal yetileri oransız bir şekilde yüksektir. Normal veya üstün bilişsel yetileri olan otistiklerde bile bilişsel esneklik, organizasyon, planlama ve çıkarımlar yapma yetisi tipik olarak bozuktur. Diğer insanların duygu ve amaçlarına yönelik içgörüleri genel olarak yetersizdir.

Nöropatoloji: Otizmin nörolojik temeli halen yoğun araştırma konusudur. Şimdiye dek en az 40 beyin örneği postmortem incelenmiş ve sonuçları yayınlanmıştır. Neoserebellar, limbik, kortikal ve subkortikal yapılarda hücresel bozuk gelişim tanımlanmıştır. Tam anlamı bilinmemekle birlikte, otistik hastaların beyinlerinin ortalama hacim ve ağırlığı kontrollere göre daha fazladır.

İncelemeler: Otistik çocuklara tam bir nörolojik ve tıbbi muayene yapılmalıdır. Konuşması yetersiz olan küçük yaştaki çocuklarda işitme testi yapılmalıdır. Çünkü işitme kaybı ve otizm bir arada olabilir. Dil yetersizliği ve regresyonu olan tüm çocuklarda uzun uyku EEG’si yapılmalıdır. Kromozom testleri, çocuk isteyen aileler söz konusu olduğunda veya özel bir tanının konabileceği durumlarda yapılır ma sonuç verme olasılığı düşüktür. Okul öncesi ayrıntılı nöropsikolojik ve dil değerlendirmeleri yapılmalıdır.

Gidiş ve tedavi: Otizm genelde statik gelişimsel bir anormalliğin sonucu olduğundan, mümkün olan en erken yaşta yapılan müdahale tamamen iyileşmeye neden olmasa bile iyi sonuç verir.  Bu müdahale, iletişim ve davranışsal bozukluklara yönelik sistematik, yoğun ve bireye özgün olmalıdır.  Ailelere her gün, iyi yapılandırılmış bir ortamı değişikliğe uğratmadan sağlamalarının ve kararlı olmalarının önemi anlatılmalı ve öğretilmelidir.

Epilepsi nöbetleri yeterli antikonvulzif tedavi gerektirir, fakat subklinik epilepsisi veya anormal EEG’si olup fakat  klinik nöbetleri olmayan otistiklerde ne yapılacağı hala tartışmalıdır. Otizmde psikotrop ilaçların rolü hala tartışmalıdır, bunun yanında uzun süre kullanımından kaçınılmalıdır. SSRI kullanımı son dönemlerde ilgi görmüştür.

Otistik Spektrum (Otistik Yelpaze): Otizm, beynin daha çok genetik bir temelde açığa çıkan gelişimsel bir bozukluğudur. Bu bozukluk hayat boyu devam eder, fakat otizme özgü belirti ve bulgular zaman içinde değişiklik gösterir. Bu bozukluklar sadece yaşla ve beceriyle değil, bir çok çevresel faktörle de değişir. Asperger sendromu otistik spektrumun hafif bir türüdür, fakat göreceli olarak iyi sözel zeka ve daha iyi sosyal beceri gibi ayırt edici özellikleri vardır. Bu bozukluklar davranışsal ölçütlerle belirlenir ve henüz biyolojik tanımlayıcı bir laboratuar bulgusu yoktur.

Otistik çocuklar yalnızlıkla kendini belli eden ağır sosyal bozukluk gösterirler ve bir çok olguda iletişime yönelik konuşmaları yoktur. İdare edilmeleri zordur ve sık sık aynılık üzerinde ısrar ederler. Ham bellek, çizim veya müzik gibi alanlarda yeti adacıklarına sahip olmalarına rağmen dörtte üçü değişik seviyelerde mental retardedir.

Son çalışmalar frontal lob ve sağ hemisfer lezyonları olan hastaların psikolojik testlerinde elde edilen sonuçların, otistik hastaların testlerinden elde edilen sonuçlarla benzediğini göstermektedir.

Bilişsel çalışmalarda otistikler için iki hipotez ileriye sürülmüştür: Birincisi Zihin Kuramı (theory of mind): bu kuramda otistiklerin çoğunluğunun başkalarının zihinsel durumlarını anlamadığını ve hem kendilerinin hem diğerlerinin inançları olabileceğini kestirmediklerini öne sürer.  İkinci kuramda ise: daha genel bir eksiklik öngörülmektedir. Buna göre, eksiklik işleyen bellek, planlama ve fikir üretme gibi yürütücü işlevlerin bulunduğu karmaşık ve geniş bir zihinsel sistem içindedir. Bu sistem “merkezi bütünleme” olarak nitelendirilen, bilginin birleştirilmesi olan özel bir yürütücü işlevi içermektedir.

Asperger sendromu olan bireylerle normallerle yapılan bir çalışmada beyin ve davranış arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmış; yapılan PET çalışmasında “hikaye anlatma testi” sırasında beyin bölgelerinin aktivasyonu değerlendirilmiş. Normal gönüllülerde bu sırada prefrontal korteks alanının etkin olduğu, aynı şartlarda Asperger sendromu olan bireylerde farklı bir bölgenin etkinleştiği saptanmıştır.

Şizofreni ile otizm arasındaki farklar:

Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda, şizofreni ve otizm arasında genetik bağ olduğuna dair hiçbir kanıt bulunamamıştır. Şizofreni daha çok genç erişkinlik döneminde başlayan bir hastalıkken, otizm çok küçük yaşlarda başlar. Otistiklerin çoğunda hiçbir zaman halüsinasyon ve hezeyan olmaz veya tutarsız konuşmalar görülmezken, bu bulgular şizofreniklerde temel belirtiler arsındadır.

Şizofreni ve otizm arasındaki benzerlikler:

Her iki grup, nöropsikolojik testlerde, özellikle frontal loba duyarlı testlerde kötü performans göstererek benzer bilişsel bozukluk profilleri sergilerler. Klinik özellikler açısından, negatif bulguları belirgin olan kronik şizofreni hastaları otizmle birçok yüzeysel benzerlik gösterirler. Otizme özgü olan taklit yetersizliği, oyun yokluğu, bozuk iletişim ve toplumsal etkileşim alanlarındaki bozukluğa karşılık gelecek tarzda şizofrenlerde de konuşma azlığı, sosyal içe çekilme ve kendiliğinden davranış yokluğu görülür. Şizofrenik ve otistik hastalar, daha ileri yaşlarda sadece geçmiş öykülerine bakarak ayırt edilebilir.

“Zihin Kuramı”  başka insanların bizimkinden farklı istek ve inançlarının olduğunu anlamamız ve onların davranışını tahmin etmek, değiştirmek ve bu inanç ve isteklere ait bilgiyi kullanmak için gereklidir. Yapılan değerlendirmeler, negatif belirtileri olan kronik şizofrenik hastaların “zihin kuramı” ile ilgili testlerde özellikle çorluk çektiklerini göstermektedir.

Sonuç olarak başkalarının düşünce ve istekleriyle ilgili çıkarımlar yapmayı olanaklı kılan özel bir sistemi vardır. Pek çok zihinsel işlevden görece bağımsız olan bu yetinin prefrontal korteksle ilgili yürütücü işlevlerle bağı vardır. Otistiklerde bu sistem doğuştan anormaldir. Şizofrenide bu yeti, çocukluk boyunca normal çalıştıktan sonra bozulur.

Gelişimsel Disfazi:

Lisan, bilgi iletişim amacıyla, kültürel temelden türeyen, keyfi, yüksek düzeyde karmaşık sinyallerden oluşturulmuş bir kod sistemidir. Sözlü lisan (işitme/konuşma), dil üretimi/algılaması için tek yol değildir. Ayrıca, Görsel (işaret lisanı, okuma/yazma) ve somatosensoriyel (sağır ve dilsizler tarafından kullanılan Braille, dokunsal dil) diğer iletişim yollarıdır. Konuşma ve işaret dili, özel eğitim yada çaba gerektirmeden, yeterli bir konuşma ortamı içinde bulunan her çocuk tarafından normal yaşlarda rahatlıkla öğrenilirken, örneğin okumayı öğrenme efor gerektirir ve öğretilmesi gerekir.

Yapısal, motor ve duyusal sorunları bulunmayan, sözel dili gelişmemiş okul öncesi çağında bulunan çocukların tanısında şu olası tanılar göz önünde bulundurulmalıdır:

1.      İşitme kaybı

2.      Gelişimsel disfazi ya da özgül lisan sorunları

3.      Zihinsel bozukluklar

4.      OTİZM

Edinsel Epileptik Afazi ya da Landau-Kleffner Sendromu ve Selektif Mutizm’de tablo daha açıktır.

1. İşitme kaybı:  Lisan öğrenmeyi olanaksız kılacak işitsel duyu yitiminin orta ve şiddetli düzeyde, yani 60-70 dB değerini aşması gerekir. Sessiz harflerin algılanması için gerekli yüksek frekanslı seslerin geniş ölçüde bozulmasına neden olan duyu yitimleri tehlikelidir ve gözden kaçabilir. Konuşulan lisanın büyük kısmı sessiz harflerden oluştuğu için yüksek frekanslı seslerin kaybı lisan öğrenmeyi olumsuz yönde şiddetle etkiler, hatta bazı çocuklarda tamamen ortadan kaldırır.

2. Gelişimsel disfazi ya da özgül lisan sorunları: Lisan öğrenmede meydana gelen aksamaların sınıflandırılması, nörolojik ve linguistik olarak iki farklı şekilde yapılır. Bunlardan nörolojik olanı giriş (input), işleme ve çıkış (output) aşamalarını içerir. Linguistik olanı lisanın fonolojik, sentaktik, semantik ve pragmatik yönlerini kapsar. Fonoloji ilgili lisanda konuşulurken çıkarılan seslere at kodlamayı içerir. Sentaks kelimeler üzerinde yapılan işaretleri ve kelime eklerini (çoğul, geçmiş, cins) ve iyi oluşturulmuş gramatik olarak doğru cümle oluşmasını sağlayacak şekilde söz dizimini içerir. Semantik kişinin kelime haznesinde (lexicon) bulunan sözcüklerin anlamını ve cümle içinde sözel mesajların bir anlam taşımasını ifade eder. Pragmatik kişinin karşısındakilerle anlamlı mesaj verebilmek için konuştuğu lisanda  uyması gereken kuralları kapsar.

3. Zeka Geriliği: Çoğu zaman lisan öğrenme işlemini yavaşlatır.

4. OTİZM: Erken dönemde tüm otistik çocuklar disfaziktir. Otistik lisanı disfazik lisandan ayırt eden en önemli belirti otistiklerde istisnasız olarak ağır şiddette pragmatik (karşılıklı konuşma) bozukluğun görülmesidir. Çocuklar isimleri söylenince hiç bakmayabilir, çağrıldıklarında karşılık vermeyebilir, hatta bir isimlerinin olduğunun bile farkında olmayabilirler. Konuştuklarında konuştukları kimsenin yüzüne bakmazlar, kimle konuştukları belli değil gibidir. Kendilerine ait jargon dilleri olabilir. Ekolali olabilir, zamirleri karıştırabilirler.

Çocuklarda Edinsel Epileptik afazi (EEA) ya da Lanadau-Kleffner Sendromu:

EEA (işitsel agnozi), çocukluğun bazı parsiyel epileptik sendromlarında karşılaşılan bir dizi bilişsel ve davranışsal epileptik belirtilerden biri olarak tanınmaktadır. Tamamı olmasa bile, bu hastaların büyük çoğunluğu “rolandik” epilepsi ve tipleri ila yakından ilgilidir.

ESES veya CSWS:

ESES (Electroclinical Status Epilepticus during slow Sleep), çocuklarda uykuda elektriksel status epileptikus adı ile tanımlanan bu durum; sonrasında “yavaş uyku sırasında sürekli diken ve dalga” (Continuous Spike and Waves during slow Sleep) olarak adlandırılması uygun görüldü. Epilepsi ve epileptik sendrom sınıflandırmasına göre CSWS , uyku sırasında parsiyel veya jeneralize nöbetler veya uyanıkken olan atipik absanslar şeklinde hem jeneralize hem fokal nöbetler içinde yer almaktadır. Tonik nöbetler görülmemektedir. Genellikle nöbetlerin iyi gidişine karşın nöropsikolojik bozuklukların ortaya çıkmasından ötürü prognoza dikkat etmek gerekir. ESES veya CSWS nadir, yaşa bağlı bir sendrom olup, daha çok erkeklerde görülür. Nöropsikolojik belirtiler, CSWS sırasında IQ’da ciddi düşmeler, dil yetisinde gerileme, bellek, zaman ve yer oryantasyonunda bozulma, agresyon ve hiperaktivitenin eşlik ettiği davranışsal bozukluklar, ilişkilerde zorluklar, bazen inhibisyonun gözlenmesi ve bazı durumlarda ise psikotik durum şeklindedir. Nöropsikolojik bozuklukların derecesi değişkendir.