Dr. Sarper ERCAN

           Otistik bozukluk DSM-IV sınıflandırmasına göre yaygın gelişimsel bozukluk (YGB) grubu içinde yer almaktadır. YGB olan bütün bireylere yaşam boyu özel merkezlerde  düzenli psikiyatrik ve nörolojik değerlendirme yapılmalı, binişik tanı ve birlikte olabilecek tıbbi hastalıkların tedavisi göz önünde bulundurularak takip edilmelidir. Eğer bir nöbetten şüphe ediliyorsa, EEG dahil daha ileri tetkikler yapılmalıdır. Değerlendirmeler en az yılda bir yapılmalı, eğer çocuğun gelişimini etkileyen bir durum söz konusu ise daha sıklıkla yapılmalıdır. Değerlendirme ve tedavilerin bu bozukluğa özgün merkezlerde yapılması daha uygun olacaktır. Otizm ve diğer YGB bozuklukları ile birlikte binişik olabilecek tedavi edilebilir bozukluklar şunlar olabilmektedir: konvulzif bozukluklar, DEHB, Tourette bozukluğu, OKB, ve iki uçlu duygulanım bozukluklarıdır. İlaveten, saldırganlık, yıkıcılık ve kendine zarar verme davranışlarını içeren ciddi yıkıcı davranış bozuklukları, major depresyon gibi sosyal çekilmeyi daha da artırıcı bozuklar binişik olabilmektedir.

            DSM-IV’e dayalı tanı sınıflandırmalarına göre otistik bozukluk değerlendirildiğinde, artan şekilde komorbid tanı almakta ve hekimler bu bozukluktaki binişik tanıların tanı ve tedavisinde daha bilinçli olmaktadır. Bu tür bir yaklaşım semptoma yaklaşımdan daha çok tanıya göre tedaviyi belirlemeye yöneliktir. Günümüzde otistik bozuklukta komorbid bozuklukların ve nöropsikiyatrik bozuklukların altında yatan mekanizmaların anlaşılmasına yönelik araştırmalar devam etmektedir.

            Günümüzde yeni ilaçların çocuklarda etkinlik ve güvenilirliğine yönelik çalışmalar sıklıkla yapılmaktadır. Bunun sonucu olarak, birçok psikotrop ilaç; SSRI’lar, valproik asit ve gabaneptin gibi duygudurum düzenleyicileri, Serotonin–Dopamin Antagonistleri (SDA) normal IQ’a sahip kişilerde yaygın olarak kullanılmasına rağmen, otizmli ve diğer YGB bozukluklarında kullanımı sınırlı kalmıştır. Birçok olguda, günümüzde 10-20 yaş arası bu sorunu olan bireylerde, hekimler hala eski ilaçları daha sıklıkla kullanmaktadır.

            Aman ve arkadaşları 838 otizmli bireyin tedavilerini incelemeye yönelik yaptıkları çalışmada; antikonvulzan ilaçlar ayrı değerlendirilmeye tutulduğunda, bu olguların büyük kısmında (%12.2) hala eski “klasik” antipsikotiklerle tedavi edildiği bulundu. Klorpromazin, haloperidol ve tiyoridazin gibi bu ilaçlar yaygın kullanılmakta olup; tardif diskinezi ve nöroleptik malign sendrom oluşturmasalar bile; bilişsel donukluk, motor yavaşlama ve diğer uzun süreli yan etkilere sahiptirler. Reçeteli ilaçlar haricinde bilimsel olmayan megavitamin tedavisi uygulaması gibi girişimler, hem pahalı hem de olası zararlara sahiptir. Yeni ilaçlar komorbid bozuklukların tedavisinde daha güvenilir ve daha az yan etkiye sahip olması nedeniyle daha etkili olmaktadırlar.

            İlaç tedavisinden daha önce,  genellikle nonfarmakolojik girişimler düşünülmelidir. Bunlardan en iyisi davranış terapisidir. Ancak konvülsif bozukluklarda (subklinik olabilir), psikoz, veya ciddi DEHB olan vakalarda en az bir ilaç tedavisi gerekebilmektedir. Dikkat süresinin iyileştirilmesi ve duygudurumun düzenlenmesi sonucunda olgular daha iyi işlevsellik göstermektedirler.

            Yeni başlayan veya eklenen davranışsal sorunlar olduğunda infleunza, kulak enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları, dental sorunlar gibi enfeksiyonlar ve ilaçların istenmeyen yan etkileri oluşabileceği akılda tutulmalı ve buna yönelik incelemeler yapılmalıdır.

           Farmakoterapiye klinik yaklaşım

    Trisiklik Antidepresanlar (TSA)

Bu ilaçlar stimulanlara kısmi yanıt alınanlarda, veya aşırı hareketlilikle birlikte özellikle anksiyete, insomnia veya düşük kilonun olduğu durumlarda tercih edilebilir. Bizim deneyimlerimiz aşırı hareketli ve yıkıcı davranışları olan çocuk ve ergen otizmli bireylerde amitriptilinin desipramin ve imipramine göre daha etkili olduğunu gösterdi. Ancak bilimsel çalışmalarla desteklenmesi gerekir. Monoterapiye göre kombine tedavilerde daha fazla yan etki beklenir. Ancak ciddi yan etkilerle karşılaşılmamaktadır. Komorbid anksiyete, distimi ve major depresyonun kombine olduğu normal IQ’lu DEHB olan hastanede yatırılarak tedavi gören 16 çocuğa MPH+Desipramin kombinasyonunda önemli yan etki gözlenmemiştir. Normal IQ’lu aynı grupta kombine tedavide tek başına ilaç tedavisine oranla bilişsel işlevlerde daha fazla iyileşme saptanmıştır.

Ancak otizm ve DEHB’nun birlikte olduğu çocuk ve ergenlerde stimulan TSA kombinasyonu veya monoterapisi konusunda faydalı olacağı düşünülmekte ancak yapılandırılmış bir çalışma yoktur. Bizim öncü sonuçlarımız otizmdeki DEHB tedavisinde amitriptilin diğer TSA’lara oranla daha iyi sonuç vermiş fakat nedeni bilinmemektedir. TSA’ların bir sakıncası yüksek dozlarda lethal oluşlarıdır. 10 haftalık randomize olarak otistik bireylerde klomipramin ve desipramin ile yapılan bir çalışmada DEHB belirtileri üzerine desipramin daha etkin olarak bulunmuştur. Buna karşın obsesif kompulsif davranışlar üzerine klomipramin daha üstün bulunmuştur.

TSA’lara başlamadan önce klinesyenin; ani ölüm için aile öyküsü, fizik muayene ve EKG istenmesi gereklidir. Eğer şüphe varsa kardiyolog konsultasyonu istenmelidir. Güvenli kullanımda kilo, nabız, tansiyon ve kan TSA düzeyleri izlenmelidir. Bunların intervalleri en az üç ay olmalıdır. Biderman EKG’de kardiak parametreler belirlemiş QT kompleksinin 440 milivolttan düşük olması gerektiğini belirtmiştir. Kansas Üniversitesinde TSA dozu olarak 1 mg/kg/gün olarak başlanıyor, klinik cevap alana dek doz artırılıyor. Toplam doz 2-5 mg/kg/gün olarak belirleniyor. İlaç kan düzeylerinin yüksek doza ulaşılması durumunda nöbet, kardiak yan etkiler ve ölüm gözlenebilir. Kan düzeyleri için örnekler ilaçtan 12 saat sonra alınmalıdır. Normal IQ olan bireylere göre normal kan düzeyi aralıkları belirlenmesine karşın TSA için normal kan düzeyi aralıkları 125-250 mikrogram/ml düzeyinde olmalıdır.

           Klonidin ve Guanfasin

Bazı çocuklar TSA ve stimulanları tolore edemezler. Bu olgularda klonidin ve guanfasin daha etkili olabilmektedir. Hipomanik mizaçlı, eksitabl davranışlı veya komorbid olarak tik bozukluğu var ise, alfa adrenerjik agonist olan klonidine iyi cevap verebilirler. Çift kör plasebo karşılaştırmalı 9 otistik hiperaktivite-irritbilate olan çocukta hafif iyileşme görülmüştür. İstenmeyen yan etkiler arasında sedasyon, kan basıncında azalma ve tolerans gelişimi sayılabilir. Klonidin ve guanfasinin bilişsel işlevler üzerine etkileri bilinmemektedir.