a)     Dokunma duyusunda bozukluklar

b)     Psikomotor koordinasyonda bozukluklar

c)      Görsel-uzaysal organizasyonda bozukluklar

d)     Sözel olmayan problem çözmede bozukluklar

e)     Şakaları ve muziplikleri algılamada bozukluklar

f)        İyi gelişmiş ezbere sözlü anlatım kapasitesi ve sözlü bellek becerileri

g)     Yeni ve karmaşık durumlara uyumda güçlük ve böyle durumlarda ezbere davranışlarda bulunma

h)      Tek kelime okuma yeteneği ile karşılaştırıldığında mekanik aritmetikte (mechanical arithmetic) bozuklukların olması

i)        Konuşmada pragmatik bozukluklar ve ‘’prozodi’’ hataları

j)        Sosyal algı, karar ve etkileşim becerilerinde önemli bozukluklar

k)      Anlaşılması güç olan, hatta oldukça açık olan, sözel olmayan iletişimi değerlendirmede önemli bozuklukların olması nedeniyle sıklıkla dışlanma hor görülme.

           Sonuç olarak SOÖGS’ ü olan kişiler belirgin olarak sosyal içe çekilmeye eğilimlidirler ve mizaç bozukluklarının gelişimi bakımından risk altındadırlar. SOÖG’ de toplanan birçok klinik özellik nöroloji yazınında Sağ Hemisfer Gelişimsel Öğrenme Güçlüğünün bir formu olarak tanımlanmıştır. Bu bozukluğu olan çocuklar, duygu durumun yorumlanmasında ve dışa vurumunda, kişiler arası ilişki becerilerinde önemli bozukluklar göstermektedirler. Semantik Pragmatik Bozukluk tanımlanan diğer bir terimdir. Semantik pragmatik bozukluk, SOÖG ve Asperger sendromunun tanımını da içermektedir. Günümüzde bu kavramların farklı durumları tanımlayıp tanımlamadığı açık değildir. Tanımlarda örtüşmeler gözlenmektedir (Volkmar 1995).

          Tüm yazarlar YGB triadına katılmaktadırlar. Bunlar: karşılıklı sosyal etkileşimde çeşitli bozukluklar, sözel ve sözel olmayan iletişimde eksiklikler, aktivitelerde sınırlılıktır. Yaygın gelişimsel bozukluklar işlevselliğin bir çok alanını etkiler. Bu nedenle birlikte olan davranışları, tanı ölçütlerinden bağımsız olarak çalışmak güçtür (Szatmari 1992). Bu bozukluklar bir çok yönleriyle kendi aralarında ve şizoid kişilik bozukluğu, şizotipal kişilik bozukluğu, metal retardasyon gibi diğer bozukluklarla benzerlikler göstermekte ve ayırıcı tanıda güçlük çekilmektedir. Bu yazının amacı yaygın gelişimsel bozuklukların ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken noktaları gözden geçirmektir.

OTİSTİK BOZUKLUK VE ASPERGER SENDROMU

           Delong ve Dwyer (1988) 44 otistik probantın 929 akrabasını araştırmış: 17’ sinde Asperger sendromu bulmuşlardır. Asperger sendromunun yüksek fonksiyonlu otizm ile bir çok benzerlikleri vardır ve yüksek fonksiyonlu otizmden farklı bir bozukluk olup olmadığı henüz anlaşılamamıştır. Asperger sendromu ile bilgilerimiz sınırlıdır. Örneğin gerçek sıklığı, erkek kız oranı, aile üyelerinde benzer durumun artmış olarak görülme olasılığı ve genetik bağlantıları bilinmemektedir (Volkmar 1995).

  Asperger sendromunun sıklıkla tanımlanan klinik özellikleri şunlardır:   

           Asperger ve otizm arasındaki farklılıkları ile birlikte olan özellikleri sistematik bir biçimde değerlendiren çok az çalışma vardır. Atipik ve otistik çocuklar birkaç çalışmada karşılaştırılmıştır. Bu çalışmaların sonucunda atipik grubta (yüksek ya da düşük IQ olup olmamasına bakmaksızın) daha iyi sosyal duyarlılık, dilin kullanımında daha az bozulmalar ve hayali ilgi alanlarında daha az sınırlılık gözlenmiştir. Benzer bulgular otistik ve Asperger (ya da şizoid) sendromunu karşılaştırmada da çıkmıştır. Asperger grubu sosyalizasyon, etkileşim, ve stereotipik aktivitelerde daha hafif bozukluk göstermiştir. Bir çok örnekte OSB grubu, otistik gruba göre daha az otistik özellik göstermiştir. Bu, farklılıkların tipten çok bozukluğun ciddiyetinden kaynaklandığını düşündürmektedir. Belki de Asperger sendromu kategorisinde en çarpıcı özellik, gecikmiş ekolali, zamirleri karıştırma, jargon konuşma, neolojizm, idiosinkratik kelime kullanımı gibi dilin gelişiminde sapmanın kanıtının olamaması ya da az olmasıdır. Bunun yerine Asperger bozukluğu olan kişilerin konuşmaları sıklıkla tanjential, bilgiçlik taslayan, tekrar edici, ya da tek taraflı olmasıyla belirlenirler. Yüksek fonksiyonlu OSB grubu daha çok anksiyete ve şizotipal belirtiler gösterebilirler. Ayrıca Asperger sendromu olan çocuklar otistik çocuklara göre daha sık olarak sakarlık (beceriksizlik) ve daha sınırlı ilgi alanı gösterirler (Szatmari 1992).

            Her iki hastalıkta da, toplumsal etkileşimde nitel bozulma, davranış ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici örüntüler söz konusudur. Ancak, DSM-IV ve ICD-10’ a göre Asperger sendromu ile otizm arasındaki en önemli fark, Asperger sendromunda, dil veya bilişsel gelişmede gecikme olmamasıdır (DSM-IV ve ICD-10).  Kugler’ e göre, Asperger sendromu sadece dil ve bilişsel bozulması olmayan otizm olarak tanımlanırsa, başlangıçta dil gecikmesi olan daha sonra dilin iyi kazanıldığı olgular (Asperger’ in kendisinin de tanımladığı gibi) göz ardı edilir; bilişsel gelişme ya da uyumsal davranış üzerinde çok fazla durulmuş olunur ya da motor gecikme, beceriksizlik, ve/veya tüm özel ilgiler yetersiz vurgulanmış olunur. Bunlar Asperger sendromunda belirgin özellikler ise de DSM-IV ve ICD-10’ da tanıda temel olarak alınmamışlardır. DSM-IV’ te çocukluk çağı otizmi tanısı konuluyorsa Asperger sendromu tanısı konulamayacağı belirtilse de, bu önemli ayırım ICD-10 ölçütlerinde daha az açıktır. Frith (1992), Asperger sendromlu çocukların genellikle zeka geriliği belirtilerini göstermediklerini ve klinik tablolarının daha iyi olduğunu belirtmiştir.

           Asperger sendromu ve yüksek fonksiyonlu atipik yaygın gelişimsel bozukluğun farklı iki grup olup olamadıkları açık değildir (Szatmari 1992). Szatmari (1992) ileri sürülen tanı ölçütlerinin güvenirliliği ile ilgili çok az kanıt olduğunu, Asperger sendromunun otizmden ayırt edilmesi ile ilgili anlamlı çok az ölçüt olduğunu ileri sürmektedir. Yapılan çalışmalar sonucunda, Asperger sendromu ve otistik bozukluk arasındaki başlıca benzerlikler ve farklılıklar aşağıda sunulmuştur:

           Asperger sendromunda tanımlanan diğer erken gelişimler harfler ya da numaralardan büyülenmedir. Gerçekten küçük çocuk hiç anlamasa da kelimeleri çözebilir (‘’Hyperlexia’’) (Volkmar 1995 ).

           Yürütücü fonksiyon bozuklukları, sosyal ve duygusal yetersizlik ve sözel kavram oluşturma sorunları her iki grupta da benzerdir. Yüksek fonksiyonlu otizm grubu zihin teorisinde oldukça beceriksizdir.

           Sosyal etkileşimde nitel bozulma:

           DSM-IV’ göre Asperger sendromu ve otizmin sosyal ölçütleri aynı ise de, Asperger sendromunda genellikle daha az belirti vardır. Erken öyküleri değerlendirildiğinde, yüksek fonksiyonlu otistik çocukların, annelerine, diğer yetişkin ve yaş grubundaki çocuklara  duyarlı olmadığı, başka kişilerden hoşlanmadığı ileri sürülmektedir. Asperger sendromlu çocuklar sıklıkla, erken bebeklik döneminden beri ‘’sevgilerini gösterebilen’’ ve ilgilerini paylaşan çocuklar olarak bildirilmektedir. Bu niteliklerin çoğu, geç çocukluk ve ergenlik dönemine kadar devam ettiği ve yüksek fonksiyonlu otizmde, Asperger sendromu olan kişilere göre bir çok alanda duyarsızlık ve çevreye acayip yanıtlar vermenin daha tipik olduğu ileri sürülmektedir. Asperger sendromu olan çocuklar, yüksek fonksiyonlu otistik çocuklara göre arkadaşlık yapma ve insanlarla tanışmaya daha ilgili gibi görülürler ancak sosyal ve duygusal olarak diğer kişilerle başarılı olarak ilişki kurma yetileri olmadığından, olasılıkla diğer kişilere daha fazla acayip ve uygunsuz yaklaşımları olacaktır. 

           Asperger sendromu olan kişiler sıklıkla sosyal olarak izoledirler ancak başkalarının varlığının farkındadırlar. Yaklaşımları uygunsuz, garip olabilir. Genellikle yetişkinlerle olmak üzere konuşmayı başlatabilirler. Konuşmaları tek taraflı, bilgiçlik taslar şekilde ve sıklıkla olağan dışı dar başlıklar ile sınırlı, kendisinin favori konuları ile ilgilidir. Asperger sendromu olan kişiler ‘’yalnızlar’’ olarak tanımlansa da sıklıkla arkadaşlık yapmaya ve insanlarla tanışmaya büyük ilgi gösterirler. Bu istekleri, beceriksiz yaklaşımları, ve diğer kişilerin hissettiklerine, niyetlerine ve ima edilen iletişime (örneğin sıkıntı belirtileri, bırakma isteği, yalnız kalma ihtiyacı) duyarsızlıkları ile gerçekleşmez. Sürekli olarak tekrarlayan arkadaşlık yapmadaki yetersizlikler, başarısızlıklar sonucunda depresyon gelişebilir. Asperger sendromu olan kişiler duygusal etkileşime uygunsuz olarak yanıt verirler ya da yorumlamakta başarısızlık gösterirler. Sıklıkla duyarsızlık, biçimsellik (formality), diğer kişilerin duygusal ifadelerine aldırmama görülür. Diğer kişilerin emosyonlarını, niyetlerini, sosyal adetlerini (social convention) bilişsel ve biçimsel (formalistic) tarzda doğru olarak tanımlayabilirler. Ancak bu bilgilere sezgisel ve spontan tarzda yanıt veremezler. Bu nedenle etkileşimin temposu bozulur. Belirgin biçimsel kurallar ve katı sosyal adetler gözlenebilir. Bu özelliklerin en azından bazılarını, yüksek fonksiyonlu otizmi olan olgularda da görebiliriz. Ancak daha tipik olarak otistik kişiler, ilgisiz,  içe çekilmiş, diğer kişilerin farkında değilmiş gibi görülürler. Diğer taraftan Asperger sendromu olan kişiler, diğer kişilerle ilgilenmeye heveslidirler, ancak onlarla başarılı olarak ilişki sürdüremezler (Volkmar 1995).               

           Van Krevelen (1971), otistik çocukların kendi dünyalarında yaşadıklarının ve diğer insanlar yokmuş gibi davrandıklarını, Asperger sendromu olan kişilerin ise kendi tarzlarında bizim dünyamızda yaşadıklarını ve diğer insanların farkında olduğunu ancak onlardan kaçındıklarını belirtmektedir. Asperger sendromu olan çocuklar, yüksek fonksiyonlu otistik çocuklara göre arkadaşlık yapma ve insanlarla tanışmaya daha ilgili gibi görülürler ancak sosyal ve duygusal olarak diğer kişilerle başarılı olarak ilişki kurma yetileri olmadığından, olasılıkla diğer kişilere daha fazla acayip ve uygunsuz yaklaşımları olacaktır. Örneğin Asperger sendromu olan çocuk, diğerlerine sarılarak ya da çığlıklar atarak ilişki kurmaya çalışabilir ve sonra onların verdikleri yanıtla şaşırabilir. Bu davranışlar yüksek fonksiyonlu otistik çocuklarda seyrekçe tanımlanır (Volkmar 1995).

           Davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlı, basmakalıp yineleyici örüntü:

           DSM-IV’ te bu alandaki tanı ölçütleri aynıdır. Listedeki belirtilerin en az bir tanesinin varlığı gereklidir. Asperger sendromunda bu belirtilerden en sık olarak gözleneni sınırlı ilgi örüntüsü ile sürekli uğraşıp durmadır. Tersine otizmde bu alandaki diğer belirtiler belirgindir. Asperger sendromu olan kişiler, ilgilendikleri konu ile ilgili bilgileri, ilk sosyal iletişim fırsatında hemen karşı tarafa göstermek isterler. Zamanla (örneğin her sene ya da iki senede bir) konu başlıkları değişebilir. Sınırlı ilgi örüntüsü çocukluk çağında kolaylıkla tanınmayabilir. Örneğin dinozorlara yoğun ilgiler, ya da modaya uygun kurgusal karakterler çocuklar arasında aynı anda yaygın olarak görülebilir. Daha sonra, ilgiler olağan dışı ya da dar konu başlıkları üzerine kayınca daha göze çarpar hale gelir. Bu sınırlı konu başlıklarını (örneğin yılanlar, yıldızların isimleri, haritalar, TV rehberleri, demir yolu tarifeleri) öğrenme gibi garip olabilir (Volkmar 1995). 

           Erken öyküleri değerlendirildiğinde, yüksek fonksiyonlu otistik çocukların aynılıkta daha ısrarlı davrandıkları, hayali oyunlar oynamadıkları, daha fazla motor stereotipi gösterdikleri, acayip, olağandışı nesne ve konularla sürekli uğraştıkları ileri sürülmektedir. Asperger sendromlu çocuklar yüksek fonksiyonlu otistik çocuklar gibi rutine-bağlanan çocuklar olduğu bildirilse de, Asperger sendromu olan çocuklar sıklıkla, erken bebeklik döneminden beri ‘’sevgilerini gösterebilen’’ ve ilgilerini paylaşan çocuklar olarak bildirilmektedir. 

           Asperger sendromunda yüksek fonksiyonlu otizme göre anormal meşguliyetler (olağan dışı nesnelerin dışında) ve ilgilerin daha sık olduğu bildirilmektedir. Bu meşguliyetleri diğer insanlara aktarma da özellikle Asperger sendromu olan çocukların özelliğidir. Asperger, izole becerilerin “hipertrofik gelişimini” iyi tanımlamıştır. Kerbeshian ve ark. (1990) Asperger sendromunun tanısının ayırt edilmesinde hipertrofik becerilerin varlığının, sınırlı ilgilerin ya da birçok alanda duyarsızlığın olmasının önemli olduğunu ileri sürmektedir.

  ŞİZOİD KİŞİLİK BOZUKLUĞU, OTİSTİK BOZUKLUK, ASPERGER SENDROMU

           Şizoid kişilik bozukluğu tanısı yaşam boyu sosyal içe çekilme gösteren hastalarda konulur. İnsanlarla olan etkileşimlerindeki rahatsızlık, içe dönük olmaları, renksiz sınırlı duygulanımları dikkat çeker (Kaplan ve Sadock 1998). Şizoid kişilik bozukluğu olan kişiler sıklıkla başkaları tarafından eksantrik, izole ve yalnız olarak tanımlanırlar. DSM IV’ te şizoid kişilik bozukluğu için, sürekli toplumsal ilişkilerden kopma ve başkalarıyla birlikte olunan ortamlarda duyguların anlatımında kısıtlı kalma örüntüsü vurgulanmakta ve bu kişilerin, ailenin bir parçası olmadığı gibi, yakın ilişkiye girmeyi istemeyen ve yakın ilişkiye girmekten zevk almayan, hemen her zaman tek bir etkinlikte bulunmayı yeğleyen, başka birisiyle cinsel deneyim yaşamaya karşı ilgisi varsa bile çok az olan, çok az etkinlikten zevk alan, birinci derece akrabaları dışında yakın arkadaşları ya da sırdaşları olmayan, başkalarının övgü ya da eleştirilerine karşı ilgisiz görünen, duygusal soğuk, kopuk, tek düze duygulanım gösteren kişiler olarak tanımlanmaktadır (DSM-IV). Psikiyatrik muayenin başında, şizoid kişilik bozukluğu olan kişiler huzursuz görülebilir. Göz temasını seyrekçe tolere ederler. Görüşmeci, şizoid kişilik bozukluğu olan kişinin görüşmenin bitmesi için çok istekli olduğunu tahmin edebilir. Duygulanımları sınırlı, uzak ve uygunsuz şekilde ciddi olabilir. Duyarlı klinisyenler uzaklığın altında korkuyu tanımlayabilirler. Konuşmaları amaca yöneliktir. Olasılıkla kısa yanıtlar verirler, spontan konuşmadan kaçınırlar. İyi bilmedikleri ya da uzun süredir görmedikleri bir kişiye uygunsuz şekilde bağlanabilirler. Bellek işlevleri iyidir. Atasözlerini güç anlaşılır tarzda (abstract) yorumlarlar. Şizoid kişilik bozukluğu olan kişiler günlük olaylar ve diğer kişilerin kaygılarıyla ilgilenmezler. Kendi yaşamlarını göze çarpan çok az ihtiyaçlarla ya da duygusal ilişkilerle sürdürürler. Şizofreni ve şizotipal kişilik bozukluğunun tersine ailelerinde şizofrenik akrabaları yoktur. Yaşam öykülerinde tek ilgi alanları vardır, yarışmacı değildirler, başkalarını katlanamayacağı yalnız kalınan işleri tercih ederler. Genellikle yaşam boyu kızgınlıklarını doğrudan ortaya koymada yetersizdirler. Bu kişiler matematik, astronomi gibi alanlara büyük enerji harcarlar. Hayvanlara çok bağlanabilirler. Diet ya da sağlıkla ilgili konular, filozofik hareketler, sosyal ilerleme tablolarıyla uğraşabilirler. Şizoid kişilik bozukluğu olan kişiler kendi içine çekilmiş, gündüz düşlerinde kaybolmuş kişiler olarak görülseler de, gerçekliği tanıyabilecek yetileri vardır. Böyle kişiler bazen dahice orijinal fikirler üretirler (Kaplan ve Sadock 1998).

            Siegel (1986) ve ark. yarı yapılandırılmış oyun süresince otistik ve otizm-benzeri 35 erkek ve 11 kız çocuğunu araştırdı. Çalışmanın sonunda dört grup ortaya çıktı. Üçü kabaca şunlara uyuyordu: a) klasik otistik grup; b) otistik-zeka geriliği olan grup; c) şizoid grup. Klasik otistik grup, perservative oyun ve nesnelerin kısımlarıyla sürekli meşgul olmalarından yüksek puan almalarıyla belirlendi. İlave olarak dil, büyük oranda etkileşim kurmaya yönelik değildi. Düşük fonksiyonlu atipik grup, fazla sayıda stereotipiler gösterdi ve genellikle beraberinde dili kullanmıyordu. Şizoid grup, daha az perservative oyun ve streotipi ile belirlendi. Ancak garip konuşma, olağan dışı fikirler, ve ayrı oyunlar (disjointed play) gösterdiler. Üçüncü grup daha önceki Asperger sendromu tanısına çok benzer görünüyordu.

           Wolff ve Barlow (1979) yazılarında tanımladıkları ‘’şizoid’’ çocuklar ile Asperger (1944) ve Wing ‘in (1981) Asperger sendromu ile ilgili tanımları arasında çarpıcı benzerlikler vardır

          Şizoid kişilik bozukluğunu, yetişkinlerde otizmin bir formu olarak değerlendiren yazarlar vardır (Ciaranello ve Ciaranello 1995). Wolf ve arkadaşları (1988) otistik çocuklarda yaptıkları çalışmada, 35 anne ve babanın 16 sında şizoid kişilik bozukluğu olduğunu, çocukları sağır, zeka geriliği, epilepsi hastalığı olan 39 anne babanın hiç birisinin bu tanı ölçütlerini karşılamadığını gözlemlediler. Piven ve arkadaşları (1990), 37 otistik probantın 67 kardeşini araştırdılar: %3’ ünde otizm, %4.4’ ünde sosyal disfonksiyon ve izolasyon, %15’ inde bilişsel bozukluklar buldular. Bu çalışmalardan, klasik ya da tipik otizmin; asperger sendromunu, şizoid kişilik bozukluğunu ve belki karşılıklı sosyal iletişimlerde bağlanma eksikliğindeki bilişsel eksiklikleride içeren geniş bir fenotip yelpazesinin en ciddi dışavurumu olduğu ileri sürüle bilinir (Ciaranello ve Ciaranello 1995).