YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR: 10 YILI GÖZDEN GEÇİRME
¨YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR
¨Rett bozukluğu
¨Çocukluğun dezintegratif bozukluğu
¨Otizm, Asperger bozukluğu ve yaygın gelişimsel bozukluk, başka türlü
adlandırılmayan (BTA) (Atipik otizm dahil)
¨OTİZM VE SOSYAL İLETİŞİM
¨PUANLAMA ÖLÇEKLERİ
¨BİR YELPAZE (PENCERE) BOZUKLUĞU OLARAK OTİZM
¨KOMORBİDİTE ÇALIŞMALARI
¨Genel tıbbi durumlar
¨Diğer psikiyatrik bozukluklar
¨Yaygınlık (prevalans) oranları
¨bebek ve çocuklarda otİzmİn taranması
¨otİzm gelİşİmİnİ etkileyen öncül etmenler
¨Doğum mevsimi
¨Aşırı erken global yoksunluk
¨Öncül nöropsikiyatrik defisitler
¨OTİZMDE NÖROBİYOLOJİK ÇALIŞMALAR
¨Genetik çalışmalar
¨Nörofarmakolojik çalışmalar
¨EEG ve olayla ilişkili potansiyeller
¨Nöral görüntüleme
¨Nöropatolojik çalışmalar
¨Beyin volüm çalışmaları
¨OTİZM VE ASPERGER BOZUKLUĞUNUN TEDAVİSİ
¨Sosyal ve davranış terapileri
¨Otizm farmakoterapisi
¨Gelecektekİ düşünceler
¨kaynaklar
Ulusal
kütüphanenin (National Library) tıp veritabanı gözden geçirildiğinde son 10 yıl içinde
otizm ve Asperger bozukluğuna yönelik 2000’den daha fazla makaleye rastlanmıştır. Kitap
ve kitap bölümleri ise yüzlercedir. Bu gözden geçirme yazısı 1999 yılında “American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry” de yayınlanan “Otizmde pratik parametreler” yazısından
farklıdır, o yazıda birincil olarak son dekattaki özellikle klinik olarak önemli araştırmalara
odaklanılmıştı. Bu gözden geçirme yazısında özellikle klinik soruları
cevaplamaya yönelik araştırma konuları ve tartışmalar üzerinde durulacaktır.
YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR
DSM-IV’de
(APA 1994) yaygın gelişimsel bozukluklar (YGB) başlığı altında 5 tanı
yer almaktadır. Bunlar; Otistik bozukluk, Rett bozukluğu, Çocukluğun dezintegratif bozukluğu
(ÇDB), Asperger bozukluğu (ASP) ve YGB başka türlü adlandırılmayan (YGB-BTA) (atipik
otizm dahil). Otizm bu kategorinin prototipik bozukluğudur. Uygunluğu nedeniyle; Rett bozukluğu
ve ÇDB ilk olarak tartışılacaktır.
Rett Bozukluğu
Rett bozukluğunun tanı koşulları 1988’de uluslararası bir çalışma
grubunun fikir birliğinden köken alır (Rett Syndrome Diagnostic Criteria Work Group 1988). Başlangıçta
perinatal baş çevresi dahil, normal gelişme dönemleri vardır. 5 ay ile 4 yaş arasındaki
dönemde baş çevresi yeterince büyümez, takiben el becerilerinin kaybı ve stereotipik el-burma
hareketleri gözlenir. Sosyal beceriler ve ifade edici ve alıcı dil gelişimi 2 veya 3 yaşlarında
bozulur. Ataksi ve apraksi belirginleşir, yürüyüş geniş tabanlı ve jerkidir. Katı
bacaklar ve yandan yana sallanmalar mevcuttur. Solunum işlev bozukluğu aşırı
olabilmektedir.
Rett
bozukluğunun yaygınlığı yaklaşık 10.000-15.000’de bir kız çocuğunda
gözlenir (Hagberg 1985). Bir İngiliz araştırmasında (Kerr ve ark. 1997) yıllık
mortaliteyi %1.2 olarak bulmuştur. Ölümlerin %48’i solunum ve motor işlev bozukluklarından
kaynaklanmaktadır. %26’sında beklenmeyen ölüm olur.
Monozigot
ikizlerde %100 konkordans, dizigot ikizlerde %100 diskonkordans vardır. Rett bozukluğu hemen hemen
tamamen kızlarda olması nedeniyle, bu bozukluğun X’e bağlı dominant mutasyon
nedeniyle homozigot erkeklerde ölümcül seyreden bir bozukluk olduğu savunulmaktadır. Öncül aile
çalışmaları Xq28’deki bir lokusa işaret etmektedir. Amir ve arkadaşları
(1999) Rett olgularının yaklaşık üçte birinde MeCP2 adı verilen bir gende mutasyonlar olduğunu saptadı. Öncül aile çalışmaları
MeCP2’nin (Metil-CPG-bağlayıcı
protein 2) gen ifadesinin epigenetik regulasyonda bir rolü olduğunu göstermiştir. Bu gendeki
defekt Rett bozukluğunda çoğu belirtiye nasıl yol açtığı bilinmiyor, fakat MeCP2genine sahip farelerde bu gende deformasyona yol açarak Rett bozukluğu
belirtilerine benzer belirtiler oluşturulmaktadır (Gura 1999)
Çocukluğun Dezintegratif Bozukluğu
1930’da Heller infantil demans olarak adlandırılan bir bozukluk tanımladı
(Heller 1969). Bu sorunu olan çocuklar 2-4 yaşlarında normal gelişim gösterirler, sonrasında
sosyal, iletişim ve uyum becerilerinde aşırı gerileme (regresyon) oluşur. Bu durum
metakromatik lökodistrofi ve Schilder’s hastalığı dahil çeşitli tıbbi durumlarla
ilişkili bulunmasına karşın, çoğu olguda özgün bir nöropatolojik süreç tanımlanamamıştır.
Son yıllarda yapılan bir karşılaştırmalı çalışmada (Mouridsen ve
ark. 1998) 13 dezintegratif psikozlu olgu (birkaç yıl normal veya normale yakın gelişimi
takiben sosyal beceri ve konuşmada kayıp) ile 39 eşleştirilmiş otistik bozukluklu
olguları karşılaştırdı. Bu çalışmada çocukluğun dezintegratif
bozukluğu (ÇDB) olanlar daha çok sıklıkla konvulziyon gelişiyordu (%77’e karşı
%33 oranla). DSM-IV alan çalışmalarının bir bölümünde (Volkman ve Rutter 1995); ÇDB
olan 26 çocuk, otizmli bir grup çocukla karşılaştırıldı. ÇDB olan çocuklar için
ortanca başlangıç yaşı 36 ay olarak bulundu (24-70 ay arası). Cinsiyet oranı
iki grup arasında farklı bulunmadı, fakat ÇDB olan çocuklar daha büyük olasılıkla
mutistik (konuşmayan) ve 4o’dan daha az IQ puanına sahipti. Başlangıç yaşı en
önemli ayırtedici özellikti. ÇDB yaygınlığı otizmden çok daha azdır.
Otizm, Asperger Bozukluğu ve yaygın Gelişimsel Bozukluk-Başka Türlü
Adlandırılmayan (Atipik Otizm dahil)
DSM alan çalışmaları bu tanı koydurucu sistemin sensitivitesinin
0.82, spesifitesinin 0.87 olduğunu göstermiştir (Volkman ve ark. 1994). Yaklaşık 1000
olgu ile YGB için DSM-IV alan çalışmasında 163 olgunun otizm için DSM-IV tanı koşullarını
tamamıyla karşılamadığı gözlenmiştir. Bu olgular ya YGB-BTA veya “atipik
otizm” için eşikaltı tanı alıyordu. Bazı örneklerde; arkadaş ilişkilerinde
ve hayali oyun konusunda yetersiz bilgi nedeniyle bu tanı konuyordu, fakat geri kalan 38 olgu otizmin
kesin koşullarını karşılamada yetersiz kalıyordu. “otizm benzeri” (otistik
gibi) veya “eşikaltı” olguların varlığı yazında bildirilmektedir.
Asperger’in olgu öyküleri
(Asperger 1991) şimdilerde yüksek işlevli
otizm veya otizm spektrum bozukluğu diye adlandırılan formlarla çok benzerlik göstermektedir.
Asperger bozukluğu olan çoğu çocuk normal dil gelişimine sahip olmasına rağmen, yüz
ifadeleri, prozodi ve sosyal jestler sıklıkla sosyal etkileşim gibi eksiktir. Diğer
insanlara nasıl yaklaşılacağı konusunda “sezgisel bilgileri” eksiktir. Yüksek
zekalı olanlar ise astronomi, jeoloji gibi bir veya konuyla aşırı ilgili olabilirler. Bazıları
bu bilgiyi, sosyal becerileri yetersiz olmasına karşın, oldukça başarılı bir
şekilde kullanabilirler. Normal dil gelişimine sahip olmakla birlikte ASP’li bireyler motor gelişimde
gecikmeler ve motor sakarlığa sahip olabilirler. Fakat bilişsel gelişiminde, yaşına
uygun kendine yetme becerileri ve uyum davranışlarında önemli gecikme olmaz.
Atipik otizm sıklıkla 30 aylıktan sonra belirtileri başlayan veya
atipik veya eşik altı semptomları olan YGB’li bireyleri tanımlamak için sıklıkla
kullanıla gelmiştir. Yüksek işlevli otizmliler (YİO) (IQ>70) ile ASP’lilerin karşılaştırıldığı
iki çalışmada (Ghaziuddin ve ark 1994, Manjiviona ve Prior 1995) ne motor bozuklukları ne de
sakarlığın YİO ile ASP’yi birbirinden ayırt etmede yeterli olmadığını
bulmuşlardır. ASP olan çocuklarbilişsel olarak, YİO
olan çocuklara oranla daha iyi verbal ve daha kötü performans puanlarına sahip oldukları bulunmuştur
(Ehlers ve ark. 1997, Klin ve ark 1995b). YİO ve ASP’yi biribirinden ayırt etmede başka çalışmalar
da yapılmıştır; Bir araştırmada (Eisenmajen ve ark. 1996) klinik tanıyı
en iyi yordayıcı standart tarama madde değişkenlerini belirlemek için logistik regresyon
analizi kullandı. Ailesel ve gelişimsel değişkenler arasında yalnızca gecikmiş
konuşma başlangıcı tanıyı yordayıcı bulundu. ASP grubunda otistik
olgulara oranla verbal mental yaş anlamlı derecede yüksekti.
Yapılan daha ileri bir çalışmada (Mahoney ve ark. 1998) Otizm Tanı Görüşme
Formu-R (ADI-R: the Autism Diagnostic Interview-R), Otizm Tanı Gözlem Programı (ADOS: the Autism
Diagnostic Observation Schedule), IQ ve diğer klinik araçlardan elde edilen verileri 3 uzman puanlayıcı
bağımsız olarak değerlendirdi; herbiri ayrı körlemesine tanı koydu. Bu uzmanlar
otizmi ASP’den ayırtetmede çok az güçlük çektiler fakat ASP’yi atipik otizmli çocuklardan ayırtetmede
daha çok güçlük yaşadılar. Sevin ve arkadaşları (1995) birçok test kullanarak 34
otizmli ve otizm benzeri olgu üzerinde çalışma yaptı. 4 subgrup tanımladılar.
Bunlar IQ ve sosyal sorunlarının şiddeti yönünden başlıca farklılık gösteriyorlardı.
Çalışmalar bu iki grubun yalnızca belirtileri sayıca farklı derecelerde gösterdiklerini,
ancak farklı kategoride bozukluklar olmadığı kanaatine vardılar.
YGB olanlarda yeni kavramları tanımlamada ilave girişimler fazla katkı
getirmemiştir. Wing (1997); “sosyal etkileşim, iletişim, imajinasyon ve davranış”
özelliklerine göre otistik çocukları 3 subtip olarak önermiştir. Bu subtipler; aloof (soğuk: aktif olarak etkileşimden kaçınan
bireyler), pasif (sosyal etkileşimi kabul ediyor fakat etkileşim arayışına girmeyen
bireyler) ve aktif fakat tuhaf (active but odd) (sosyal etkileşime
giren fakat tuhaf, eksantrik veya alışılmamış yollarla iletişim kuran bireyler).
Volkmar ve arkadaşları (1989a) öğretmen ve bakımverenden aldığı bilgiye
dayalı olarak, bu olguları Wing’in tanımladığı subtiplere ayırmış,
bu subtiplerin birbirinden farklılığını belirleyen en önemli etmenin IQ olduğunu
saptamıştır. Daha düşük IQ’a sahip olanlar çoğunlukla aloof subtipine girerken, yüksek zeka işlevli olanlar aktif fakat tuhaf subtip özellikleri gösteriyordu. Pasif subtip bu iki grup arasında yer alıyordu. Wing’in sınıflandırmasına
göre çalışma yapan başka araştırıcılar (Borden ve Ollendick 1994,
Castelloe ve Dawson 1993, O’Brien 1996) bunun sınıflandırmalarda kullanılmasına karşın,
klinik ve deneysel pratikte yararlılığı belirsizdir.
Nonverbal Öğrenme Bozukluğu
(NVLD:Nonverbal Learning Disorder) Rourke (1989) tarafından DSM-IV terminolojisi dışında geliştirilen
bir tanısal kategoridir. Algı, psikomotor koordinasyon, görsel-uzaysal organizasyon, nonverbal
problem-çözme, aykırı kavramların değerlendirilmesinde ve mizahı anlamada
defisitler söz konusudur. Hemisferik özgünleşmenin bir modeli olarak NVLD sağ hemisfer işlev
bozukluğunun bir formu olarak sunulmaktadır. Önceleri benzer nöropsikolojik belirti kümesi sağ hemisferin öğrenmeengeli
olarak adlandırılmıştı (Denckla 1999). Klin ve arkadaşları (1995b) ASP
ve NVLD’yi karşılaştırdıklarında; bu iki bozukluğun nöropsikolojik
profillerinin büyük oranda örtüştüğünü, bu durum bu iki bozukluğun benzer gruplar olduğunu
düşündürmekteydi. Konuyla ilişkili olarak, Sigel ve arkadaşları (1996) WISC-R’da YİO’lerin
bu gruplara oranla daha düşük anlama işlevine ve daha yüksek Block Design subtest puanlarına
meyilli olduklarını saptadı.
Çoklu Karmaşık Gelişimsel
Bozukluk (ÇKGB: Multipl Complex Developmental Disorder): Bu kategori multiplex learning disorder ve multidimensionally impaired disorder olarak
ta adlandırılmıştır. 1950-60’larda atipik gelişimsel bozukluk, sembiyotik
psikoz ve çocukluğun sınır durumları diye tanımlanan bozukluklar da bu gruba dahil
edilebilir.ÇKGB olan çocukların klinik özellikleri;
sosyal ve kişilerarası ilişkilerde güçlük gibi otistik belirtiler taşımasına
karşın, ayrıca bu çocuklarda bozulmuş kaygı modulasyonu, düşünce ve dilde
tuhaflıklar gösterirler (Klin ve ark. 1995a, Kumra ve ark. 1998, Towbin ve ark. 1993). Standartize ölçümler
kullanılarak geriye dönük doya değerlendirilmesinde; ÇKGB olan çocuklar distimi ve davranım
bozukluğu olan çocuklarla karşılaştırıldıklarında; daha erken semptom
başlangıcına sahip, ilk hospitalizasyonları daha erken yaşta, daha kötü arkadaş
ilişkilerine ve CBCL’de daha çok psikopatoloji gösterdikleri bulunmuştur (Towbin ve ark. 1993).
Çok erken başlangıçlı şizofreni ile karşılaştırıldığında;
ÇKGB olgularının aile bireylerinin paranoid ve şizotipal kişilik özelliklerine sahip
olma olasılıkları benzer olduğu, fakat ÇKGB olan olguların yeterli kelime tenıma
becerileri olmasına karşın okudukları şeyi anlamadıkları saptanmıştır.
ÇKGB olgular, çok erken başlangıçlı şizofrenlere oranla otonomik reaktivitesi daha az
sapmıştır, bu olgular şizofreniye dönüşmezler. Buna karşın 11 ÇKGB olan
olgular 2 yıllık takip sonrasında 3’nün şizoaffektif bozukluk (bipolar tip) tanısı
almışlardır. Araştırıcılar ÇKGB grupta YGB’nun özelliklerini yalnızca
geçici bir dönem olarak gözlendiğini belirtmektedirler (Kumra ve ark. 1998). Van der Goag ve arkadaşları
(1995) 105 ÇKGB olguyu, 32 YİO olgusu ile geriye dönük olarak karşılaştırdı.
Herbir çocuk 189 gelişimsel, davranışsal, nörolojik, bilişsel ve duygusal maddeler yönünden
puanlandı. ÇKGB olguları ile karşılaştırıldığında; YİO
olguları anlamlı derecede daha kötü sosyal etkileşime sahip, daha stereotipik ve rijid davranışlara
sahip bulunurken, ÇKGB olan çocuklar anlamlı derecede daha fazla psikotik düşünce, anksiyete ve
agresyona sahip olduğu bulundu. Araştırmalar ÇKGB’un otizm ve ASP’den farklı olduğuna
işaret etmekte, fakat ayrı bir kategori olduğu açık değildir. Belki de ÇKGB, major
affektif bozukluğun veya şizofreninin erken belirtileri olabilir.
OTİZM VE SOSYAL İLETİŞİM
Yaşamın ilk 2 yılında başkalarıyla çocukların sosyal
ve duygusal etkileşimlerinin gelişimi hakkında bilgilerimiz son iki dekadda önemli derecede
artmıştır. Dünyaya gelen yenidoğan bebekler doğuştan getirdikleri davranış
özelliklerini bakımvericinin bebek ile etkileşimi ile maksimize olur. diğer yüksek primatlar
gibi, bebekler doğuştan gelen, evrensel yüz ifadeleri gösterirler (Izard 1994, Malatesta ve Izard
1984) ve annelerinin yüzünü bir yabancıdan ayırtedebilirler (Field ve ark. 1984). Yenidoğan
bebekler yüz ifadelerini tanıyabilir ve taklit edebilirler (Field ve ark. 1983). Uygun duygulanım gösterme
fenomeni (Szajnberg ve ark. 1989); bebeğin gösterdiği duygulanıma karşılık
olarak anne süre, yoğunluk ve ritm olarak yanıt oluşturur. Anneler seslerini, vücut dilini,
jest ve yüz ifadesini abartarak bebekleriyle “motherese” tarzda konuşurlar. Bebekler sözel olmayan
iletişim davranışları ile yanıt vermeyi öğrenirler. Anne-bebek vokal etkileşimleri
7-13 haftalarda örtüşmeye meyillidir. 2-4 ayda çocukların %30’u annelerinin görüş alanındaki
nesneleri otomatik olarak takip ederler, ancak 14 ncu aya kadar, sözel uyarı veya annenin jestleri
olmadan bütün çocuklar bunu yaparlar (Sorce ve ark. 1985). Anne neşeli ya da ilgili gözükürse çocuk
karşılık oluşturur, anne korkulu veya kızgın gözükürse ancak bazı çocuklar
karşılık oluşturur.
Otizmin klasik formunu gösteren bireyler; küçük çocuklarda tipik olarak gözlenen sözel
olmayan (nonverbal) sosyal iletişim-etkileşimi göstermezler (Baron-Cohen ve ark. 1993, Sigman ve
Capps 1997). Otistik çocuklar bakımverene bağlanma göstermez veya yakınlıktan kaçınır
değildirler. Normal çocuklar ve Down sendromlu çocuklar gibi annelerine gözüken bir bağlanma gösterir
ve onlara yakın kalmaya çabalarlar (Dissane Yake ve Crossley 1996). Ainsworth Yabancı Durum
Testinde; otistik çocukların yaş ve IQ yönünden eşleştirilmiş normal çocuklar
kadar anneleriyle yakınlık ve temas arayışı gösterirler (Rogers ve ark. 1991).
Yapamadıkları şey nesneleri işaret etme veya gösterme gibi ortak dikkat gerektiren davranışladır
(Sigman ve ark. 1986). Otistik çocukların normal olarak algılayamadıklarına dair kanıt
yoktur, yaş ve IQ yönünden eşleştirilmiş nonotistik çocuklar kadar nesnelerin resimleri
ve çeşitli sesler arasında ayırım yapabilirler (Hobson 1986) ve uyaran nesneyi algılamada
herhangi bir defisitleri yokmuş gibi gözükürler (Volkmar ve ark. 1989b). Otistikler duyguları ve
ilgili yüz ifadelerini, jest ve duyguların sözel olmayan vokalizasyonlarını tanımazlar (Hobson
1986). Mental yaşı eşleştirilmiş zeka geriliği olan çocuklarla karşılaştırıldıklarında;
otistik çocuklar kendilerini nesneye yönlendirmek için konuşmacının bakışlarını
takip etmekte başarısızdırlar (Baron-Cohen ve ark.1997). Down sendromlu çocuklarla karşılaştırıldıklarında
(Attwood ve ark. 1988) otistik çocuklar nadiren emosyonel jestleri kullanırlar. Otistik çocuklar
fiziksel gereksinimlerini ifade etmede daha iyidirler, ancak göz teması kurma veya başka birisine
nesneyi işaret etme ya da göstermede başarısızdırlar (Mundy ve ark. 1992).
Otistikler normal çocuklara oranla daha az olmasına rağmen kendilerine gösterilen duygulanımları
tanıyabilirler (Yirmiya ve ark. 1992). Otistik çocuklar sohbet etmezler, dil gelişimi olmuş
olsa bile karşılık konuşma (give-and-take) yeterli değildir.
Sözün kısası; otizmli bireyler ortak dikkat (joint attention) göstermezler
(Mc Arthur ve Adamson 1996) ve “theory of mind” geliştiremezler (Baron-Cohen 1995). Normalde ortak
dikkat dil öncesinde gelişir. Burada; bebek, diğer kişi, nesne veya olay arasında triadik
koordinasyon oluşur. Kısa bir tanımla “theory of mind”; kendinden farklı düşünceye
sahip kişileri anlayabilmeyi ifade eder. Böylece başkalarının sosyal sinyallerini
okuyarak ve söyledikleri şeyi dinleyerek niyetlerini anlar. Otistiklerde “theory of mind” eksiktir.
Zeka ve dil normal olsa bile, “sosyal anlayış” kazanamaya bilirler. Kişiler arası
iletişimdeki sosyal (pragmatik) kuralları bilmezler (Örneğin, bir konuşmaya nasıl başlanacağı,
konuşma konusu seçme, konuşmada sırayı alma veya sonlandırma gibi). Başkalarını
motive edemezler, başkalarının amaçlarını anlayamaz veya başkalarının
sözel olmayan sinyallerine uygun tarzda yanıt oluşturamazlar. Otistik çocukların “sosyal
anlayış”larının yetersizliği konuyla ilgili amaçlı iletişim kurmalarını
engeller (Eales 1993), spontan sembolik oyun oynamazlar (Jarrold ve ark. 1993) veya oyunlarda yaratıcı
değildirler (Lewis ve Boucher 1995).
“Theory of mind” daki yetersizlikler yalnızca otizme özgü değildir, bu
durum aşırı işitme kaybı problemi olanlarda (Russell ve ark. 1998) ve Down sendromlu
bireylerde degözlenir (Yirmiya ve ark. 1996, Zelazo ve ark.
1996). Otistiklerle bu son iki hastalık arasındaki fark, son iki hastalıkta ortak dikkat
defisiti yoktur.
PUANLAMA ÖLÇEKLERİ
YGB için iki populer puanlama ölçeği; Çocukluk Otizmi Puanlama Ölçeği (CARS:
the Childhood Autism Rating Scale) (Schopler ve ark. 1988) ve Otizm Davranış Çeklisti (ABC: Autism
Behavior Checklist) ( Krug ve ark. 1980) dir. Her ikisi de puanlayıcılar arsı iyi güvenilirliğe
sahiptir. CARS 15 madde içerir ve üniteler arasında ara değerlerin olduğu 1.0-4.0 arası
7 puanlık Likert ölçeği kullanılır. ABC 57 maddeden oluşan “var” veya “yok”
tarzında işaretlenen bir ölçektir. Birkaç çalışmada CARS ve ABC karşılaştırılmıştır
(Eaves ve Milner 1993, Sevin ve ark 1991). Her iki çalışmada da CARS otistik çocukları tanımada
ABC’ye göre daha üstün bulunmuştur, bununla birlikte Eaves ve Milner’in çalışmalarında
direkte gözleme dayalı puanlanan CARS , anne-babanın bildirimine göre puanlanan ABC’ye tercih
edilmiştir.
Geçen dekatta iki yeni görüşme formu;
Otizm tanı Görüşme
Formu-Yenilenmiş (ADI-R: The Autism Diagnostic Interview-Revised) (Lord ve ark. 1994) ve Otizm Tanı
Gözlem Programı (ADOS: Autism Diagnostic Observation Schedule) (Lord ve ark. 1989) dır. ADI-R YGB
tanısı koymaya yönelik araştırmaya dayalı standartize görüşme protokolüdür.
Başlangıç sorular; öğretim, tedavi öyküsü ve aile özellikleriyle başlıyor.
Sonrasında; sosyal beceriler, iletişim ve oyun sorgulanıyor, ayrıca basmakalıp ve
tekrarlayıcı davranışlar ve genel davranış güçlükleriyle ilgili sorular içeriyor.
Herbir soru 0-3 arasında puanlanır, “0” normal oluşu “3” aşırı engeli”
göstermektedir. Bir algoritma ile DSM-IV deki 3 tanı kategorisi için hesaplanan bütün puanları
sağlar. ADI-R güvenilirliği ve geçerliliği yapılmıştır (Lord ve ark.
1994). ADOS (Lord ve ark. 1989) otizmle ilişkili sosyal ve iletişim davranışlarının
gözlenmesine dayalı standartize bir protokoldür. Sosyal etkileşim için yapılandırılmış
ve yarı yapılandırılmış yönergeleri içerir. Özgün temel davranışlar
kodlanır ve sosyal ve kişiler arası davranışların nitelikleri hakkında
genel puanlama yapılır. Puanlayıcılar arası güvenilirliği iyidir. ADOS için
tanı algoritması geliştirilmiştir. ADOS’un orijinali konuşması olan çocuklar
için geliştirildi fakat PreLinguistik versiyonu da (PL-ADOS) yayınlanmıştır (DiLavore
ve ark. 1995).
Otizm ve YGB için ilave gereçler: Kiddie-İnfant Descriptive Instrumen for
Emotional States (Trad ve ark. 1992), the Behavioral Summarized Evalutaion (Barthelemy ve ark. 1992), the
Parent Interview for Autism (Stone ve Hogan 1993) ve Real Life Rating Scale (Freeman ve ark. 1986). Bunların
hiçbiri birkaç araştırma dışında kullanılmamıştır.
Tarama amaçlı olarak CARS en iyi gereç olabilir. Öğrenmesi ve kullanması
kolaydır. Puanlayıcılar arası güvenilirliği iyidir. Otistik olanı nonotistikten
ayırmada sensitivitesi iyidir. Araştırma amaçlı olarak yalnızca ADI-R ve ADOS-PL/ADOS
yeterli olduğu düşünülmektedir. Avantajları; sosyal, dil ve kişiler arası işlev
hakkında ayrıntılı bilgi sağlar (ilaveten basmakalıp ve tekrarlayıcı
davranışlar hakkında). Sakıncaları ise puanlayıcını iyi eğitilmiş
olması gerekir ve ayrıca zaman alıcı testlerdir (ADI-R 2 saate yakın, ADOS ve ADOS-PL
45 dakika).
BİR PENCERE (YELPAZE) OLARAK OTİZM
Yelpaze modeli; otizmin hafiften ciddiye kadar değişen belirtiler gösteren
bir bozukluk olduğu görüşündedir. Otistik bireylerin akrabaları dahil (Piven ve ark 1994);
kendileri sosyal anlayış ve sosyal iletişimde önemli derecede bozulma vardır, davranışları,
ilgileri ve etkinlikleri sosyal olarak işlevsel değildir fakat spektrum modelinde otizm için tanıyı
karşılayacak semptomlar yeterince şiddette değildir. Spektrum değişkeni olarak“sosyal iletişim” kullanılarak yapılan son çalışmalarda;
ADI-R ve ADOS puanlama gereci olarak kullanıldı (Robertson ve ark. 1999, Tanguay ve ark. 1998). Sosyal
iletişim maddeleri faktör analizi ile 3 alana ayrıldı: affektif (duygusal) karşılıklılık,
ortak dikkat ve theory of mind. affektif (duygusal) karşılıklılık; çocukların
başkalarıyla iki yollu iletişimde kullandığı yüz, jest, ses ve vücut dilini içeren
davranışsal özellikleri yansıtmaktadır. Theory of mind; geniş anlamda “sosyal
anlayış”ı yansıtır. Aşırı etkilenmiş otistik çocukların
çoğu, bu üç alanın hepsinde orta-aşırı derecede anormalliklere sahip iken, ASP ve
YGB-BTA olan çocuklar “ortak dikkat” ve “theory of mind” puanlarına oranla daha iyiaffektif (duygusal) karşılıklılık puanlarına
sahipti. En az belirti gösteren olgular bile “theory of mind” de büyük oranda sorunlar gösteriyorlardı.
Bu sonuçlar ilgi çekici olmasına karşın, bu çalışma öncüldür, tekrarlanması
ve iyileştirilmesi gerekir.
KOMORBİDİTE ÇALIŞMALARI
Genel Tıbbi Durumlar
Literatürün gözden geçirilmesi yoluyla (Rutter ve ark. 1994) otizmli çoğu
olguda spesifik tıbbi bozukluklar sekonder veya birlikte değildir. Birlikte tıbbi bozukluklar
bulunduğu zaman, en sık olarak aşırı retarde otistiklerde veya atipik olgularda gözlenir.
Frajil-X sendromunun Xq27’deki FMR-1 genine yakın bölgedeki CGG triplet tekrarının
insersiyonun oluşturduğunun keşfiyle, otizmli kaç kişinin Fra-X mutasyonuna sahip olduğunu
kesin olarak saptamak mümkündür. Bu oran %2-5’den daha fazla değildir (Bailey ve ark. 1993).
Multiplex otizmli ailelerin muayenesinde (2 veya daha fazla otistik bireye sahip aile) otizmle ilişkili
olarak FMR-1 mutasyonuna hiçbirinde rastlanmamıştır (Gurling ve ark. 1997, Hallmayer ve ark.
1994). Otizm ve atipik otizm tuberosklerozlu olguların %40’ında bildirildi (Gutierrez ve ark. 1998,
Hunt ve Shepherd 1993), fakat bu otistik bireylerin çoğu orta ve aşırı derecede mental
retardasyona ve/veya konvulzif sendroma sahiptir. Bolton ve Griffiths (1997) MRI’da tüberlerin sayısı
ile mental retardasyonun derecesini kolore buldu. Örneklemdeki 9 otistik veya atipik otistik olgunun 8’inde
tüberler temporal loblarda yerleşimli iken, otizmli olmayanların hiçbirinde bu bölgede değildi.
Williams sendromunda (Gilleberg ve Rasmussen 1994) ve nörofibramatoziste (Williams ve Hersh 1998) otizmle
ilgili birkaç bildiri vardır, fakat bu hastalıklarda koinsidans çok nadirdir. Çölyak hastalığı
ile otizm arsında ilişki olduğu ileri sürülmesine karşın, 120 çölyak hastalığı
olgu ile yapılan çalışmada (Pavone ve ark. 1997) hiçbir olguda DSM-III-R’a göre otizm tanısı
almamış, ancak önceden 11 otistikte çölyak hastalığının varlığı
bildirilmişti. Stefanos ve arkadaşları (1995) 6 yaşında bir çocukta ifade edici-alıcı
dil afazisi olduğunu, burada dil ve davranışların 22 aylarda gerilediğini belirtti.
YGB-BTA ve Landau-Kleffner sendromu tanısını birlikte olduğu olgular bildirilmektedir (Mouridesen
1995). Bunlar kortikosteroid terapi ile çocuğun dil ve sosyal defisitlerinde iyileşme gözlendi.
Ardı sıra yapılan araştırmalar (Volkmar ve ark. 1996) bu ilişkiyi gösteremediler.
Diğer Psikiyatrik Bozukluklar
Birkaç çalışmada otizmli bireylerin birinci derece akrabalarında major
depresyon ve sosyal fobinin daha yüksek sıklıkta olduğu bildirilmiştir (Bolton ve ark.
1999, Piven ve ark. 1991, Piven ve Palmer 1999, Smalley ve ark. 1995). Daha sonraları 96 otizmli olgunun
birinci derece akrabalarının %37’sinde major depresif bozukluğa sahip iken, 45 kontrol
olgusunda bu oran %11 idi. Aynı şekilde otistik bireylerin akrabalarında sosyal fobi sıklığı
%20 idi, bu kontrol grubunun akrabalarına oranla 10 kat daha fazla idi. Depresif anne-babaların
%64’ü otistik çocuğun doğumunun öncesinde ilk epizoda sahiptir.
YAYGINLIK (PREVALANS) ORANLARI
Geçen 30 yılda otizmle ilgili20
epidemiyolojik çalışma yapılmıştır (Fombonne ve ark. 1997, Honda ve ark. 1996).
Fambonne ve arkadaşlarıbütün bu çalışmalardaki
tahmini yaygınlık oranını 10000’de 4.8 veya yaklaşık olarak 2000’de bir
olarak hesapladı. Son zamanlarda birkaç grup tarafında daha yüksek yaygınlık oranı
olarak 250’de 1 olarak bildirilmektedir. Bu artış gerçek ise önemlidir, ancak bunu açıklayabilecek
ikna edici nedenler yoktur. Geçen dekadda bildirilen çalışmaların karşılaştırılmasında;
tarama metotlarında, tanı gereçlerinde ve tanı kriterlerinde büyük farklılık olduğu
gösterilmiştir.
Eğer tanı kriterlerine bakılırsa; farklı sonuçları açıklayabilecek
olası nedenler görülebilir. Fransa’dan (Fombonne ve ark. 1997), Norveç’ten (Sponheim ve Skiledal
1998) ve Japonya’dan (Honda ve ark. 1996) olan 3 projede ICD-10 araştırma tanı kriterleri katı
olarak uygulandı. Fransız grup otizmin yaygınlık oranını 2000’de 1, eğer
diğer YGB bozuklukları da ele alınırsa 600’da 1 olarak bildirdi. Norveç grubu 2000’de
1 olarak bildirdi. Aksine Japon grubu yaygınlığı kabaca 500’de 1 olarak bildirdi.
Bununla birlikte, Japonlar bu olguların %50’sinden daha fazlasının 85’den daha yüksek IQ
puanına sahip olduğunu, DSM-IV ile tanı konan otizm olgularına daha benzer olduğunu
ileri sürdüler. Yaygınlık çalışmalarında Bryson ve arkadaşları (1988)
ABC ve diğer nonstandart kriterleri kullandı, Sugiyame ve Abe (1989) daha liberal olan DSM-III
kriterlerini kullandı, Ehlers ve Gilleberg (1993) ASP tanısı için özel tasarlanmış
bir ölçek kullandılar. Bu 3 çalışmada bildirilen otizm için yaygınlık oranı
250’de 1 ile 1000’de 1 arasında değişiyordu.
Otizm yaygınlığının artışı konusunda ihtiyatlı
açıklamalarda; atipik otizm, ASP ve YGB-BTA’lı bireylerin değişen sayılarının
bu yüksek oranların sorumlusu olduğunu belirtmektedir. Konservatif bir tahminle otizm 2000 bireyde
1, otizm ile ASP birlikte 1000’de 1 bireyde gözlenmektedir.
OTİZM İÇİN BEBEK VE ÇOCUKLARIN
TARANMASI
Eğer otizm tedavisine 24-36 aylarda başlanırsa, 4 yaşına kadar
ertelenmiş tedaviye oranla prognozun daha iyi olabileceğine dair klinisyenler arasında yaygın
fikir birliği vardır. Eğer bu doğru ise, erken tanı çok önemli olmaktadır.
Bebekler için Otizm tarama Listesi (The CHAT: Checklist for Autism in Toddlers) (Baron-Cohen ve ark. 1992)
otizm taraması için geliştirilmiş bir gereçtir.
Başlangıç çalışmalarında daha geç tanı konulan olguların
18 ncı ayında anahtar psikolojik göstergeler olarak aşağıdakilerden ikisi veya daha
fazlasının varlığına işaret etmektedir: taklidi oyunun yokluğu, sosyal
ilginin veya sosyal oyunun yetersizliği ve ortak dikkatin yetersizliğidir. 16.000 İngiliz 18
aylık çocuklar CHAT ile tarandı, ardından 20 nci ve 42 nci aylarda takip çalışması
yapıldı (Baron-Cohen ve ark. 1996, Charman ve ark. 1997, Cox ve ark. 1999) . 18nci ayda otistik
bozukluk tanısı konan hemenhemen bütün çocuklar 42 nci ayda ya otizm ya da major dil gecikmesi
tanısı aldılar. Fakat CHAT2ın 18-20 nci aylardaki sensivitesinin az olduğu görüldü.
Örneğin ölçekle saptanamayan ve sonradan otistik bozukluk tanısı alanlar çalışmadaki
otistiklerin %60’ını oluşturuyordu. Bununla ilişkisiz bir çalışmada (Lord
1995) bebeklerde otizm taranmasında anne-babanın tanımlamaları yanında direkt gözlemin
kullanılmasının önemini vurgulamıştır.
OTİZM GELİŞİMİNİ
ETKİLEYEN ÖNCÜL ETMENLER
Doğum Mevsimi
Son zamanlarda yapılan iki çalışmada (Bolton ve ark. 1992, Mouridsen ve
ark. 1994) otizmli bireylerin doğumlarındaki mevsimsel varyasyonu araştırmak için kompleks
zaman- serili analizi kullandı. Bu varyasyonlar enfeksiyonlar, iklim, diyet gibi mevsimsel etmenlere işaret
edebilir. Tutarlı bir mevsimsel eğilim bulunmadı. Mouridsen ve arkadaşları otizm,
otizm benzeri durumlar veya “sınır çocuk psikozu” olan 328 çocuğun doğum mevsimini
araştırdı. Otizmli çocukların doğum zamanı mart ve agustos’ta anlamlı
derecede daha sık, otizm benzeri durumların ise en sık doğum zamanı mayıs ve kasım
idi. Otizm üzerine mevsimin etkisi olsa bile, oldukça zayıf ve tutarsızdı.
Aşırı Erken Global
Yoksunluk
Romanya’da Çavuşesko rejiminin yıkılmasından sonra, kurumlarda çok
kötü koşullarda yaşayan birçok çocuk keşfedildi. Onların çoğu erken bebeklik döneminde
buralara yerleştirilmişti. Bu çocukların bu kurumlara yerleştirme nedenleri taşıdıkları
herhangi bir engel veya sakatlık nedeniylemi olduğu açık
değildi. Kurumlarda yoksulluktan korkutulmaya kadar birçok durum söz konusu olmuştu. Bu çocukların
bir kısmı 1990 başlarında İngiltere’ye getirildi (Rutter ve ark. 1998). Seçkisiz
seçilmiş, yaşa göre gruplandırılmış bu çocuklardan 165’i sistematik olarak
izleme alındı. Bu çocukların 111’i 4 yaş ve 6 yaşta değerlendirildi. Bazıları
bir bağlanma bozukluğu gösterdi (O’connor ve ark. 1999) ve 7 çocuk (%6.3) Otizm Tarama Sorgulama
Formu (Autism Screening Questionnaire) ile otizm tanı kriterlerini karşılıyorlardı.
Bu çocuklar genel olarak otistik çocuklara benzerdi fakat daha ileri değerlendirme ve takiplerde önemli
farklılıklar gösteriyorlardı. Bu çocukları 3’ü aşırı retardeydi, işaret
dilini kısmen öğrenmelerine rağmen spontan iletişim kurabiliyorlardı, ikisi nitelik
olarak alışılmışın dışında olsa bile sosyal yaklaşma gösteriyorlardı.
Bu bulguların vurguladığı şey şudur ki; aşırı sosyal yoksunluk
nadiren de olsa otizm tanısı karşılayacak ölçüde sosyal ve duygusal bozukluklar yol açabilmektedir.
Öncül Nörofizyolojik Defisitler
Minshew ve arkadaşları (1997) 33 otistik tanısı konmuş normal
zekalı olguyu normal kontrol grubu ile nörofizyolojik testler uygulayarak karşılaştırılmış.
Otistik bireylerin dikkat, basit bellek, basit dil ve görsel-uzaysal alanlardaki performansları sağlam
veya üstündü. Tersi olarak, beceri gerektiren motor görevler, karmaşık bellek, karmaşık
dil ve nedenleştirmede başarısızdılar.
Yürütücü işlevler (Yİ) (Executive Functions) frontal lob hasarı olan
kişilerde defektiftir. Yİ gelecekte amaçları gerçekleştirmek için uygun problem çözmeyi
sağlar. Bu işlevler içinde; amaçları formule etmek, amaca ulaşmak için sıralı
eylemler planlamak, bu süreçler için gerekli bellek izlerine sahip olmak mevcuttur. Son zamanlarda bir gözden
geçirme yazısında (Pennington ve Ozonoff 1996) DEHB ve otizmde Yİ’de belirgin defisitlerin
olduğu sonucuna varıldı. Fakat bu defisitler davranım bozukluğunda yoktu. Başka
araştırmacılar otizmda daha özgün Yİ defisitleri bildirdi; bilişsel esneklikte
bozulma (Ozonoff ve ark. 1994) ve bilişsel setteki kaymalardır (Hughes ve ark. 1994). Pennington ve
Ozonoff (1996) Yİ defisitlerinin theory of mind defektlerinden kaynaklanacağını
savundular. Daha önceden erken yaşta ve devamlı prefrontal hasarı olan iki kişi hakkındaki
çalışmaya atıfta bulundular (Price ve ark. 1990).fakat bu iki olgunun ikisi de otistik değildi.
Otizm ve ASP’de belirgin olarak kişiler arası rol alma işlevlerinde ciddi eksiklikler vardır.
OTİZMDE NÖROBİYOLOJİK
ÇALIŞMALAR
Genetik Çalışmalar
İkiz ve Aile Çalışmaları:
Birkaç çalışma dizigot
ikizlerle monozigot ikizlerin karşılaştırılmasında, infantil otizmde monozigot
ikizlerde belirgin artmış konkordansbulgusunu teyit
etmektedir (Folstein ve Rutter 1977). 21 ikiz çift ile yapılan bir çalışmada, Steffenburg ve
arkadaşları (1989) otizmde konkordans oranını monozigot ikizlerde %91, monozigot ikizlerde
%0 olarak buldu. Bailey ve arkadaşları (1995) Folstein ve Rutter’ın yaptığı
ilk ikiz çalışmasındaki ikizleri de alıp, ADI kullanarak 48 ikizde tekrar çalışma
yaptı. Monozigot ikizlerde konkordansı %60, dizigot ikizlerde %0 olarak buldular. İlişkili
bilişsel ve sosyal anormallikler yönünden konkardansa baktıklarında, monozigotlarda %92,
dizgotlarda %10 konkordans saptadılar. Otizmin davranışsal ve bilişsel bulguları
ikizler arasında karşılaştırıldığında; varyasyonlar monozigot
ikizler arasında daha büyüktü. Çünkü monozigot ikizlerin genlerin tümünü paylaşmaları
nedeniyle, belirtilerdeki çeşitlilik farklı genlerin bir neticesi değildi. Otizmin yüksek
derecede genetik kontrol altında olduğu gözükmektedir, fakat genetik olarak aktarılan şey;
ilişkili bilişsel ve sosyal anormalliklerin geniş bir yelpazesidir (Bailey ve ark.1995).
Aile çalışmaları otizm ve otizm benzeri durumların, otizmli
bireylerin birinci dereceden akrabalarında artmış yüklülüğü düşündürmektedir (Bolton
ve ark. 1994, Piven ve ark 1997a,b, Spiker ve ark. 1994, Szatmari ve ark. 1996). Bolton ve arkadaşları
(1994) 99 otistik olgunun kardeşleri ile Down sendromluların kardeşlerini daha geniş
olarak YGB yönünden karşılaştırmış; otizmde artmış aile yüklülüğünü
bildirmiştir. Otizmli çocukların %12.4-%20.4’nün kardeşlerinde, Down sendromluların
ise %1.6-%3.2’sinin kardeşlerinde daha silik iletişim/sosyal bozulma veya stereotipik davranışlar
saptamıştır. Szatmari ve arkadaşları (1996) aynı aile içinde etkilenmiş çocuklar
arasında sosyal davranış anormallikleri yönünden sınıf içi yüksek korelasyon
bulmuştur (Vineland ve ABC ölçekleri kullanmış), fakat etkilenmiş ve etkilenmemiş
kardeşler arasında daha düşük korelasyon mevcuttu. Piven ve arkadaşları (1997 a, b)
yarı yapılandırılmış aile öyküsü görüşme formu ile, çok sıklıklı
otizmli aillerin akrabaları ile Down sendromlu ailelerin akrabalarını karşılaştırmış;
sosyal ve iletişim sorunları ve stereotipik davranışları daha yüksek oranda bildirmiştir
(otistiklerin akrabalarında). Bu araştırmacılar ayrıca, otistik olguların
ebeveynlerinde soğukluk, katılık, aşırı duyarlılık, ve kaygılı
kişilik özellikleri ile konuşma ve sosyal dil defisitlerinin daha yüksek oranda olduğunu da
bildirmiştir. Bunların ebeveynlerinin daha sınırlı arkadaşlıklarının
olduğunu belirtmişlerdir. Hepsi bir arada toplanırsa bu çalışmalar, genetik faktörlerin
otizmin gelişiminde etkili olduğunu düşündürmektedir.
Kromozom Çalışmaları
ve Linkage Analiz: 38 multiplex aileden elde edilen
veriler kullanılarak, Hallmayer ve arkadaşları (1996) otizmliler arasında sib-pair linkage
ve X kromozomu üzerinde 35 mikrosatellite marker üzerinde analiz yaptı. Yüklü puanların hiçbiri
anlamlılık düzeyine ulaşmadı, bu durum otizm oluşumu üzerine X kromozomunun major
gen etkisine sahip olmadığı sonucuna yol açtı. Frajil X olan bireylerin %2-5’i otizm
belirtileri göstermesi nedeniyle, birkaç projede FMR geninde veya Frajil X bölgesinde otistik bozuklukta
anormallik olup olmadığı araştırıldı (Gurling ve ark. 1997, Holden ve ark.
1996, Vincent ve ark. 1996). Hiçbirindebulunmadı. Diğer
kromozomlarda tek olgu anormalliklerin seyrek bildirimi sorgulanabilir. Otizm Uluslararası Moleküler
Genetik Çalışma birliğindeki araştırmacılar 87 etkilenmiş kardeş ikiz
ve 12 kardeş olmayan etkilenmiş akraba üzerinde otizm için şüpheli lokus için, 2 evreli
genom araştırması yaptı (International Molecular Genetic Study of Autism Consortium 1998).
En yüksek yüklü puanlar 7q ve 16p kromozomları üzerindeki bölgelerden elde edildi, daha az puanlar
ise 4, 10, 19 ve 22 kromozomlar üzerinde elde edildi. Başka çok merkezli bir grup (Risch ve ark. 1999)
linkage analiz çalışmalarında daha yüksek numaralı lokuslarla uyumlu bulgula (15<)
bildirdi. Linkage analiz ile şüpheli lokusun belirlenmesinin güç olduğu sonucuna vardılar.
Nörofarmakolojik Çalışmalar
Geçen birkaç dekatta otizmde çeşitli nörofarmakolojik substratlar araştırılmış
olmasına karşın, çok anormal bulgular elde edilmemiştir. Geçen dekatta davranışsal
nörobilimden uyuşan bulgular; platelet, farmakolojik ve genetik çalışmalar otizmin bir çok
semptomunda serotoninin rolüne işaret etmektedir (Cook ve Leventhal 1996). Dolaşan kan serotonini
plateletlerde taşınır. Birçok çalışma olmasına rağmen, plateletlerde artmış
serotoninin nedeni bilinmemektedir. Otizmdeki hiperserotoninemi heterojen olabilir, bir grup olguda armış
5-HT uptake’i söz konusu iken, diğer bir grupta azalmış 5-HT2 bağlaması olabilir (Cook
ve ark. 1993). Bu otistik bireyler beyin serotonin reseptörlerine karşı oto antikorlara sahip oluşu
başlangıçta heyecan verici karşılanmıştı (Todd ve Ciaranello 1985). İki
çalışmada bu teyit edilmedi (Todd ve ark. 1988, Yuwiler ve ark. 1992). Singh ve arkadaşları
(1997) otistik çocukların plazmalarının serotoninin kendi reseptörlerine bağlanmasını
inhibe ettiğini bildirdi, ki bu durum serotonin bloke edici antikorların varlığına işaret
ediyordu. Son zamanlarda yapılan iki çalışmada serotonin reseptör gen üzerine odaklanılmıştır.Herault ve arkadaşları (1996) 5-HT2a için alel ve genotip sıklığında
farklılık olmadığını bildirdi, fakat Cook ve arkadaşları (1997)
serotonin transporter gen ile otistik bozukluk arasında bir bağ ve ilişki buldu. Daha sonraları
bu bulgu gösterilemedi (Klauck ve ark. 1997).
Otizmli bireyler normal populasyona göre büyük olasılıkla daha fazla EEG
anormallikleri gösterirler, fakat bu bulgular çeşitli ve nonspesifiktir, bu sendromda beyin
disfonksiyonundoğasını daha iyi anlamamızı
sağlamaz. Geçen dekatta birkaç EEG ve olayla ilişkili potansiyeller (OİP) çalışması
vardır (Buchwald va ark. 1992, Dawson ve ark.1988, 1995, Strandburg 1993). Beyin sapıuyarılmış potansiyelleri kaydedilmesi daha kolaydır
ve kaynaklandığı yer bilinse bile, negatif veya sonuca gidilemeyen neticeler elde edilmiştir
(Klin 1993). Bu daha çok işitme keskinliğini ölçmek için mükemmel bir araçtır.
Nöral Görüntüleme
Geçen 15 yılda otistik bireylerdeki MRI çalışmaları otizmde beyin
anormalliklerini tanımlamamış ve teyit etmemiştir (Bakınız Deb ve Thompson
1998). Courchesne ve arkadaşları (1994) otistik bireylerin subgruplarında serebellar hipoplazi
veya hiperplazi bildirdi, fakat başkaları (Garber ve Ritvo 1992, Kleiman ve ark. 1992, Pieven ve ark.
1997c) bu bulguyu teyit edemedi. Otistik kişilerde normal kişilere göre daha geniş üçüncü
ventriküller ve daha küçük kaudatlar (Jacobson ve ark.1988), anormal ön beyin yapıları (Gaffney
ve ark. 1989), daha küçük sağ anterior singulat girus (Haznedar ve ark. 1997), ve daha küçük
parietal loblar (Curchesne ve ark. 1993) bildirildi. Nöral görüntüleme sonuçlarına yönelik hep kuşkular
dikkat çekti.
Nöropatolojik Çalışmalar
Kemper ve Bauman (1993) ve Raymond ve arkadaşları (1996) tüm beyin seri
kesitlerini kullanarak; otizmli 6 beyinde hipokampus, amigdala ve limbik sistemde artmış nöronal yoğunluk
olduğunu bildirdi. Ayrıca purkinje hücre sayısında azalma ve bunun fötal serebellar dolaşımda
azalma kanıtları olduğunu bildirdiler. 4 otistik beyin ile yapılan bir çalışmada,Ritvo ve arkadaşları (1986) daha düşük purkinje hücre
sayısı bildirdi. Bailey ve arkadaşları (1998) 6 mental geriliği olan otistik beyin
dokusunu inceledi; 4 beyin megalosefalikti ve gelişimsel anormallikler bulundu, bu anormalliklere beyin
sapı ve serbellumda anormal nöronal hücre göçü dahildi. Purkinje hücre sayıları erişkin
olgularda azalmıştı. Artmış nöronal yoğunluk konusunda Kemper ve Bauman’ın
bulgusu teyit edilmedi. Bu araştırmaların çoğu az sayıdaki olguyla yapılmış
olmasına karşın, belli bulguların koinsidansı, özellikle düşük purkinje sayısı
gibi, ilgi çekicidir. Uygun çalışma materyalinin temininin güçlüğü bu araştırmalarda
kısıtlılığın nedenidir.
Beyin Volüm Çalışması
Geçen dekatta otistik bireylerin beklenmeyen büyük bölümünde (%14-30) kafa çevresinde
belirgin artış gözlemini destekleyenler vardır (Davidovitch ve ark. 1996, Fombonne ve ark.
1999, Woodhouse ve ark. 1996). Artmış kafa çevresi IQ, sözel yetenek, konvulzif sendrom veya tıbbi
hastalıkla korole değildi. Geriye dönükveriler
kullanılarak, Lainhart ve arkadaşları (1997) doğumda makrosefali bulmadı, fakat erken
ve orta çocuklukt gelişti. İki MRI çalışmasında (Piven ve ark. 1995, 1996) beyin
volümündeki artışı teyit ettiler. Önceki bildiride temporal, parietal ve oksipital de artış
varken frontal lobta artış bildirilmemektedir. Boyutlardaki artışın nedeni henüz açıklanamamıştır,
fakat uzunlamasına MRI çalışmaları bunu açığa çıkarabilir.
OTİZM VE ASPERGER BOZUKLUĞUNUN
TEDAVİSİ
Sosyal ve Davranışsal
Terapiler
Genel olarak kabul gören şudur ki, erken girişim önemlidir. Erken girişimle
çocuk daha iyi sosyal ve duygusal ilişkiler geliştirebilir, daha iyi iletişim becerileri geliştirebilir,
tekrarlayıcı ve bizar davranışlarını azaltabilir. Herkeste işleyen bir
tedavi şekli yoktur, ancak bazı tedaviler sosyal, kişiler arası ve pragmatik becerileri
iyileştirmede diğerlerine göre daha etkin olabilir. En iyi yaklaşımın hangisi olduğuna
yönelik çok az karşılaştırmalı çalışma vardır.
Etkin Olduğu Gösterilmeyen
Tedaviler: İşitsel Entegrasyon eğitimi
(Auditory Integration Training:AIT) (Stehli 1991) bireyin duyarlı olduğu frekansların bastırılarak
filtre edildiği müzik 10 saat boyunca dinletilir. Bir pilot çalışmada (Rimland ve Edelson
1995) AIT’ın tedaviden 3 ay sonra irritabiliteyi, stereotipi ve aşırı hareketliliği
azalttığı bildirildi, ancak çalışmada deney ve kontrol grubundaki anlamlı farklılıktaki
istatistiki kusur çalışmanın verilerinin geçerliliğini değerlendirmede zorluk çıkarmaktadır.
Bettison (1996) ATI’nın hem AIT olgularda hem kontrollerde psikometrik ve sosyal puanları anlamlı
derecede iyileştirdiğini buldu. Gilleberg ve arkadaşları (1997) AIT sonuçları olarak
otistik belirtilerde anlamlı değişiklik olmadığını bildirdiler.
Kolaylaştırılmış İletişim (the Facilitated
Communication); kolaylaştırıcı (facilitator) bir klavye üzerine mesajları yazmak için
otistik bireyin kolunu, bileğini veya parmaklarını kılavuz olarak kullanır. Nonverbal
(konuşma olmayan) ve zihinsel engeli olan otistik kişiler böylece duygusal olarak hareketli ve
gramer olarak kompleks mesajlarını anne-babalarına gönderme becerilerini kazanabilecekleri
bildirilmektedir. Fakat çalışmalarda mesajların büyük çoğunlukla facilitator’dan
geldiği, otistik kişiden gelmediği gösterilmiştir (Bomba ve ark. 1996, Eberlin ve ark.
1993, Smith ve ark. 1994).
Diğer iki tedavi programları; günlük yaşam tedavisi (daily life therapy)
Higashi okullarında uygulanmaktadır (Gould ve ark. 1991). Kaufman’ın görüşleri (Kaufman
1981) kısa gözlem ve uygulamalara dayalıdır. Ancak bu iki yöntem ile ilgili dikkatli çalışmalar
yoktur.
Yoğun Sosyal-Pragmatik Öğretmeye karşın
Yoğunlaştırılmış Sezgisel-Denemeye Yönelik Öğrenme (Massed, Discrete-Trial
Learning Versus Intense Social-Pragmatic Teaching): Son zamanlarda otizmin tedavisinde bir veya diğer okulun faydası hakkında
tartışmalarda, öğretmeye yönelik iki temel farklı yaklaşım göze çarpmaktadır.Herbiri belirli koşullarda faydalı olabilir (Ayrıntılı
bilgi için Prizant ve Wetherby 1998 bakınız). Sezgisel-Denemeye
Yönelik Öğrenme (Massed, Discrete-Trial Learning) (öğretmen veya terapist merkezli öğrenme
veya klasik davranışsal öğrenme diye de adlandırılır) objektif olarak tanımlanmış
davranışları, becerileri, ve gerçekleriöğretmeye
odaklanılır, öğretme ortamı ayrıntılı bir şekilde tanımlanmıştır,
öğrenmenin odağı öğretmen-terapist tarafından belirlenir. Başlangıçta
yetişkinin kontrolü ve çocuğun buna uyumu üzerine odaklanılır; doğru yanıt
veya davranışlarda ödüllendirilir, yanlış yanıt veya uygunsuz davranışlarda
“hoşlanılmayan uyarı” verilebilir. Öğretme büyük oranda sözel dil yoluyladır.
Tersine, Yoğun Sosyal-Pragmatik Öğretme (Intense Social-Pragmatic
Teaching) de (Çocuk merkezli terapi, Eksenli- davranışsal terapi, rastlantısal öğretme
diye de adlandırılır) çocuğun dikkatinin çekilmesi ve motivasyonunun sağlanılması
üzerine yoğunlaşılır; bireyin hele hazırda olan sosyal ve iletişim davranış
dağarcığı üzerine yapılanma olur (mutistik olsa bile); görsel, sözel ve taktil işaretler
kullanılır, ortak duygusal deneyimler aracılığıyla öğrenme motive edilir,
müfredata yönelik öğrenmeden ziyade doğal olarak oluşan olaylardan öğrenme söz
konusudur. Burada çocuk aktif öğrenici ve sosyal katılımcıdır. Bir önceki öğretme
şekli kelime ve gramer veya okuma ve matematiksel kavramlar gibi beceri ve gerçekleri öğretmede
belki de en uygundur. Düzenlenmiş davranış analizi veya Lovaas Yaklaşımı(Lovaas 1987, Maurice 1994) Sezgisel-Denemeye
Yönelik Öğrenme (Massed, Discrete-Trial Learning) için prototiptir. Greenspan (1995), Rogers ve
Lewis (1989), Lewy ve Dawson (1992) veya McGee ve arkadaşları (1992) tarafından uygulanan
tedaviler Sosyal-Pragmatik Öğretmeye yönelik örneklerdir. Aklımızda tutmamız gereken
şey, şimdi bu yukarıda saydığımız yaklaşımlar artık bu iki
grup altında sınıflandırılmaktadır.
Tedavinin Farklı Elementleri: çoğu otistik çocuk bireysel öğretme stratejileri ve geniş eğitimsel
amaçların kombinasyonuna gereksinim duyar. Sosyal ve iletişim engelleri, zihinsel ve dil
defisitleri, ve motor beceri anormallikleri usta iyileştirici yaklaşımlar gerektirir (Mundy ve
Crawson 1997). Meydan okuyucu davranışlar (saldırganlık, kendini yaralama, veya törensel
tekrarlayıcı aktiviteler gibi) ile uğraşılmalıdır (Dawson ve ark 1998,
Howlin 1993). Bazı çocuklar sözelden ziyade görsel materyaller ile daha iyi öğrenir (Hodgon
1996, Quill 1997). Bütün yaklaşımlarda tedaviler erken başlamalı ve sürekli olmalıdır.
Bunlardan biri de TEACCH projesidir (Mesiboy 1997).
Otizmin Farmakoterapisi
Henüz, otizmde sosyal ve ilişki problemlerini iyileştiren etkin bir ilaç tedavisi yoktur.
Stimulanlar impulsivite, aşırı hareketlilik ve kısa dikkat süresini tedavi etmede etkili
olabilir. Klasik antidepresanlar, duygu durum düzenleyicileri, anksiyete giderici ilaçlar nonotistik
bireylerde kullanıldığı gibi kullanılabilir. Psikotropik ilaçların uzun süreli
etkileri hakkında çok az şey biliyoruz.
Aşağıda farmakolojik yaklaşımlar kısaca gözden geçirilecektir:
Vitamin B6 ve Magnezyum; otizmde megavitamin tedavi yaklaşımları (Rimland 1988) ile ilgilisıklıkla bahsedilen, bu inanışı destekleyen
Martineau ve arkadaşlarının (1988) çalışmasıdır. Bu çalışmada
çocuklarda %30’unun orta derecede iyileşme gözlendiği belirtilmektedir. Son zamanlarda yayınlana
iki derlemede (Kleijnen ve Knipschild 1991, Pfeiffer ve ark. 1995) megavitamin iddialarını
destekleyici veri yoktur. Çift-kör, plasebo kontrollü yapılan bir çalışmada, yüksek doz
pridoksin ve magnezyum’un otistik davranışları iyileştirmede etkisiz olduğu bulunmuştur
(Martineau ve ark 1988).
Fenfluramin; kan serotonin düzeyini düşürmesi nedeniyle otizm tedavisinde orijinal olarak önerilen
tedavi başlangıçta büyük heyecan uyarmıştır. Fakat sonra hayal kırıklığı
yaratmıştır. Aşırı hareketliliği iyileştirmede orta derecede etkili
olabilirken, diğer belirtileri iyileştirmede faydalı bulunmamıştır (Campbell ve
ark. 1988, Leventhal ve ark. 1993). Güvenilirliği konusunda kaygılar da mevcuttur.
Naltrekson; birkaç çalışmada davranışlardaorta derecede iyileştirme yaptığı (Kolmen ve ark 1995, 1997) veya aşırı
hareketlilik üzerine iyileşme yaptığı (Campbell ve ark. 1990, Feldman ve ark. 1999,
Willemsen-Swinkels ve ark. 1996, 1999) bildirilmesine karşın, naltrekson kendine zarar verici davranışları
azaltmada etkili değildir (Willemsen-Swinkels ve ark. 1995, Zingarelli ve ark. 1992) veya öğrenmeyi
artırmada etkili değildir (Campbell ve ark. 1990, Kolmen ve ark. 1995).
Klonidin; beta blokerler başlangıçta kendine zarar verici davranışların
tedavisinde önerilirdi. Otizmde bunların kullanılması ile ilgili çalışmalar (Fankhauser
ve ark. 1992, Jaselskis ve ark. 1992), klonidinin aşırı hareketlilik ve irritabiliteyi azaltmada
orta derecede etkili olmasına karşın, sosyal davranışları iyileştirmede az
faydası olduğuna işaret etmektedir. Uykululuk hali ana yan etkisidir.
Sekretin; sekretin endojen gastrointestinal peptittir, otizmin sosyal ve iletişim engellerini
tedavide 1999’da çığırtkanlık yapmıştır. Kontrollü çalışmalar
(Sandlers ve ark 1999) tek doz sekretinin bu amaçla etkisiz olduğunu göstermiştir.
Kortikosteroidler; Stefanos ve arkadaşları (1995) tarafından önerilmesine karşın,
tedavinin etkin olduğuna dair çok az kanıt vardır (Volkmar ve ark. 1996). Steroidlerin uzun süreli
kullanımının beyin gelişimi üzerine etkileri henüz bilinmiyor.
Antidepresanlar; başlangıçta imipramin ve desipramin otizmdeki depresyon, saldırganlık
ve irritabilite tedavisinde populer olmasına karşın, potansiyel kardivasküler yan etkileri ve
etkili olmadıkları gerçeğinin ardından, klomipramin onların yerine geçmeye meyil göstermiştir.
Çift kör yapılan bir çalışmada klomipramin stereotipileri, öfke ve kompulsif davranışları
azaltmada, desipramin ve plaseboya göre üstün bulunmuştur, aşırı hareketliliği
azaltmada her iki trisiklik plaseboya üstün bulunmuştur (Gordon ve ark. 1993). İkinci çift-kör çalışmada
(Brodkin ve ark. 1997) klomipramin alan 33 olgunun 18 inde tekrarlayıcı davranış ve düşüncelerde,
agresyonda azalma bildirilmiş, ancak birkaç olguda sosyal ilişkilerde iyileşme gözlenmiştir.
3 hastada epilepsi oluşmuştur. Klomipraminle açık bir çalışmada (Sanchez ve ark.
1996) 6 olgunun yalnızca birinde tekrarlayıcı davranış ve agresyonda iyileşme
olduğuna işaret etmiştir. Bir olguda ilaç alımı sırasında akut idrar
retansiyonu bildirilmiştir. SSRI’ların keşfi ile, ilgi bu ilaçlara kaymıştır.
Henüz SSRI’lar ile yapılan birkaç çalışma sonuca varmasına karşın,
SSRI’ların aşırı hareketlilik, ajitasyon ve obsesif düşünce ve uğraşıları
azaltmada orta derecede etkili olmuştur (Awad 1996), Cook ve ark. 1992, McDougle ve ark. 1998, Posey ve ark.
1999). Hiçbir SSRI’ın birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir.
Nöroleptikler; eski nöroleptikler otizmin tedavisinde etkili bulunmamıştır (Campbell ve
Cueva 1993) ve tardif diskinezi oluşturma potansiyelleri kullanımlarını kısıtlamaktadır
(Campbell ve ark 1997). Yeni “atipik” nöroleptiklerden risperidon en sık çalışılmıştır
(McDougle ve ark. 1997, Nicolson ve ark 1998, Perry ve ark. 1997). Bu çalışmalar açık uçlu çalışmalardır.
Bu çalışmalar risperidonun aşırı hareketlilik, impulsivite, obsesif uğraşılar
ve saldırganlığı azaltmada etkili olabileceğine işaret etmektedir. Bazı çocuklarda
sosyalizasyonu da artırabilir. Major yan etkisi kilo alımıdır. Olanzapin ile 7 hasta ile
12 haftalık açık uçlu bir çalışmada (Potenza ve ark. 1999), 6 olgunun aşırı
hareketlilik, tekrarlayıcı davranışlar, kendine zarar verici davranışlar ve
sosyal ilişkilerde iyileşme olduğu gözlenmiştir.
Özet olarak, farmakolojik girişimlerin otizm ve ASP olan bireylerde sosyal ve iletişim
engellerini iyileştirmede kısıtlı bir rolleri vardır. Aşırı
hareketliliği, impulsiviteyi, saldırganlık ve obsesif uğraşıları azaltmada
faydalı olabilirler. SSRI’lar bu rollerde daha iyi çalışılmıştır, ancak
SSRI’ların bu konuda en iyi olabileceklerini teyit eden birkaç çalışma vardır. Kilo
alma özellikleri haricinde, atipik nöroleptikler buna yönelik ümit vericidir.
Gelecektekİ düşünceler
Normal kişilerde sosyal iletişimin gelişimi ve otizmde sosyal iletişim defisitlerinin
rolü ile ilgili çalışmalar; geçen 15 yılda otizm anlayışımızda önemli
yapı taşları olmuştur. Şimdilerde; genetik ve moleküler biyolojik çalışmalar
umut vericidir, fakat son neticeler birçok genin bozukluğun fenotipik bulgularını
etkileyebileceğine işaret etmektedirler. Spesifik genler tanımlanırsa, riskli kişilerin
tanınması konusunda umut verici olabilir. Fonksiyonel MRI kullanarak beyin görüntüleme çalışmaları
ümit verici olabilir. Ancak ilk önce normal beyin-davranışını daha iyi anlamamız
gereklidir.
