Yıkıcı Davranış Bozuklukları (YDB) aşağıdaki alt grupları içerir: 1) karşı
gelme-karşıt olma (inatlaşma) bozukluğu 2) başlangıç yaşına göre 3 tipinin
tanımlandığı davranım bozukluğu 3) YDB-BTA’dır. DSM-IV-TR (Text Revision)
‘da İnatlaşama bozukluğu en az 6 ay devam eden; otorite figürlerine karşı
negatiflik, karşı gelme, itaatsizlik ve düşmanlık olarak tanımlanmaktadır.
Davranım bozukluğu ise en az 12 ay süren; başkalarının temel haklarına veya
yaşa uygun sosyal norm ve kurallara karşı şiddet veya suç işlemedir.
Davranım bozukluğu tanısı alan, ilaveten İnatlaşma bozukluğu tanısı almaz.
Çünkü zaten inatlaşma bozukluğu belirtilerini kapsamaktadır. İnatlaşma
bozukluğunda fiziksel saldırganlık yoktur. İnatlaşma bozukluğunda birincil
davranış ve belirtiler verbaldir (Sözel saldırganlık ve karşı gelme).
Davranış ve belirtiler fiziksel olmaya başlayınca (kavga etme, zarar verme,
çalma vs) davranım bozukluğu tanısına yönelme olur.
Tarihçe
YDB’nun tarihsel gelişimi ilginç ve dikkate değerdir. İlk DSM’de (DSM-I,
1952) çocuk ve ergen psikiyatrik tanılarına yönelik özgün bir bölüm yoktu.
Olası tanılar; akut ve kronik beyin bozuklukları, zihinsel yetersizlik,
psikonevroz, yetersiz kişilik ve diğerleri arasına dahil ediliyordu. DSM-II
(1968)’ye organik beyin sendromları, nevrozlar ve yedi olasıyı tanıyı içeren
“Çocuk ve Ergenlerin Davranış Bozuklukları” bölümleri ilave edildi. DSM-III
(1980) de çocuk ve ergen psikiyatrik bozukluk sayısı hemen hemen 50 taneydi.
Bunlar arasında dikkat eksikliği bozukluğu, inatlaşma bozukluğu ve davranım
bozukluğu da vardı. Davranım bozukluğunun 4 tipi tanımlanıyordu: sosyalize
olmayan agresif, sosyalize olmayan nonagresif, sosyalize agresif ve
sosyalize nonagresiftir.
1987’de DSM-III-R’da ilk defa yıkıcı davranış bozuklukları oluşturuldu. Bu
ana başlık altında inatlaşma bozukluğu, davranım bozukluğu, dikkat eksikliği
ve hiperaktivite bozukluğu yer alıyordu. bir önceki DSM-III’de dikkat
eksikliği bozukluğu terimi, DSM-III-R’da DEHB ismini almıştır. DSM-III-R’da
davranım bozukluğu üç grup olarak tiplendirilmiş: grup agresif, solitary
(tek başına) agresif, ve ayrıştırılmamış. 7 yıl sonra DSM-IV’de yıkıcı
davranış bozuklukları yeniden tanımlandı. DSM-IV’de “Dikkat Eksikliği ve
Yıkıcı Davranış Bozuklukları” ana başlık altında DEHB ayrı tutulmaya
çalışıldı. Çünkü DEHB yıkıcı davranışlar göstermek zorunda değildi. Davranım
Bozukluğunun DSM-IV’de başlangıç yaşına göre iki tipi tanımlandı; çocuklukta
başlayan tipi ve ergenlikte başlayan tipi. Ayrıca DSM-IV’e YDB (BTA) grubu
eklendi. Burada inatlaşma bozukluğu veya davranım bozukluğu belirtilerini
önemli ölçüde taşıyan (DEHB yok), fakat tanı koymak için yeterli olmayan
durumlarda kullanılır.
2000 yılında, DSM-IV-TR’da durum DSM-IV ile yaklaşık aynıydı. Ancak
davranım bozukluğunda değişiklik oldu. Çocuklukta başlayan ve ergenlikte
başlayan tiplerine üçüncü bir tip olarak davranım bozukluğu-BTA eklendi.
Burada davranım bozukluğunun başlangıcının yeterince belirlenemediği
durumlar için tanımlandı.
Yıkıcı davranış bozukluklarının 15 yıllık evrimsel sürecine karşın devam
eden tartışmalar vardır; “DEHB, yıkıcı davranış bozukluklarından çıkarılmalı
mı?”, inatlaşma bozukluğu davranım bozukluğunu hafif bir formu mu? Ve olası
davranım bozukluğu tipleri var mıdır?. İleride bir çok modifikasyonlar
olacak gibi görünmektedir.
Davranım Bozukluğu
Erkek/Kız oranı:3-5/1’dir. Ancak yaş arttıkça oran düşer. Literatürlerde
genel fikir birliği; yoksulluk ve düşük sosyoekonomik durum davranım
bozukluğuna yaygın olarak eşlik etmektedir (Frick ve ark. 1989, Loeber ve
ark 1993).
Çeşitli araştırmalarda evlat edinme ve ikiz çalışmalarında; genetik ve
çevresel etmenlerin davranım bozukluğuna katkıda bulunacağına işaret
etmektedir. Antisosyal kişiliği olan ebeveyne sahip oluş, yıkıcı davranış
bozuklukları için riski artırır.
Noradrenerjik, dopaminerjik, son yıllarda serotonerjik etkinliklerle ilgili
bildiriler mevcuttur.
Çevresel olarak çeşitli risk etmenleri tanımlanmıştır. Bunlar arasında:
kişinin mizacı, hiperaktivite, kronik hastalık ve sakatlık, zayıf aile
işlevleri, evlilik çatışması, çocuğun istismarı ve ihmali, olumsuz
ebeveynlik (katı, uygunsuz, gözetim eksikliği), anne-baba reddi, ders
başarısızlığı, sosyoekonomik dezavantaj, arkadaş dışlaması, şiddete maruz
kalma, doğum sırası (ilk çocuktan ziyade ortanca çocuklar daha yüksek risk
taşırlar), geniş aile, bakım vericide sık değişiklik ve çocuğun
elverişliliğidir. Genellikle risklerin yoğunlaşması erken yaşlarda olur.
Davranım bozukluğu okul öncesinde de gözlenir, ancak orta çocukluk ve orta
ergenlikte daha yaygındır. Davranım bozukluğunun gidişi değişkendir.
Davranım bozukluğu ileriki yaşlarda antisosyal kişilik bozukluğu için risk
oluşturur. Antisosyal kişilik bozukluğu olanların yaklaşık %50’si 18 yaş
öncesinde davranım bozukluğu öyküsüne sahiptir. Geçmiş yıllarda üçtebir
kuralı önerildi. Davranım bozukluğu olanların yaklaşık üçtebiri iyileşir,
üçtebiri antisosyal kişilik bozukluğu geliştirir, geri kalan üçtebiri
erişkinlikte çeşitli derecelerde rezidüel özellikler taşır. %50 kuralı
daha sık kabul görmüştür, burada davranım bozukluğu olanları yarısından daha
fazlasının ileriki yaşamlarında antisosyal kişilik bozukluğu geliştirdikleri
yönündedir (Moffitt 1993).
Agresyonun varlığı ve şiddeti davranım bozukluğu için kötü gidiş
göstergecidir.
Davranım bozukluğunun diğer psikiyatrik bozukluklarla
komorbiditesi yaygındır. Çeşitli psikiyatrik bozukluklar için risk taşırlar
(madde kötüye kullanımı, anksiyete ve duygu durum bozuklukları). Davranım
bozukluğu dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ile binişikliği sıktır.
Psikolojik özelliklerine bakıldığında; düşük benlik saygısı, irritabilite,
düşük tahammül düzeyleri ve öfke patlamalarıdır. Davranım bozukluğu
olanlarda en büyük problemlerden biri empati eksikliğidir. Aşırı risk
alma ve artmış kaza oranı belirtilmektedir.
Semptomların görünüşü yaşla değişebilir. Okul öncesi ve okul
başlangıcında redetme ve verbal agresyon gibi inatlaşma bozukluğu
belirtileri daha sıkken, daha büyük yaşlarda çalma, fiziksel agresyon
(tokat, itme vs.), daha da ileri yaşlarda market soyma ve saldırganlığın
ciddi formları (kavga etme, soygun) gözlenmektedir.
Davranım bozukluğu tanısı için; en az 12 aylık sürede, DSM’deki en az 3
kriteri göstermesi gereklidir.
Semptom kümeleri: 1) İnsanlara veya hayvanlara saldırganlık
(kabadayılık, tehdit etme, sindirme, sıklıkla fiziksel kavga başlatma,
yaralanmaya neden olabilecek saldırma gereci kullanma, insan ve hayvanlara
acımasızlık davranışları, kurbanla karşı karşıyayken çalma (kapkaç vs),
zorla cinsel ilişki).
2) Mülkiyete zarar verme (birinin mülk ve eşyasına zarar verme,
yangın çıkarma).
3) Dolandırıcılık veya Hırsızlık (ev, arabadan hırsızlık,
yalancılık)
4) Kuralları ciddi şekilde ihlal (en az iki geceyi dışarıda
geçirecek tarzda habersiz dışarıda bulunma=evden kaçma, okuldan kaçma).
10 yaşından önce başlayan formu çocuklukta başlayan formu için
kullanılır.
İB puberte öncesi erkek çocuklarda sıktır. Mizaç özellikleri, çevresel
etkiler, gelişimsel ve öğrenme teorileri etyolojide ileri sürülmektedir. İB,
en az bir ebeveynde psikiyatrik bozukluğu olanlarda daha sıktır.
İB genellikle 8 yaşından önce gözlenir. Aile (anne-baba)
çatışması olan ailelerin çocuklarında sıktır. İB; pervazif veya durumsal
olabilir; bütün otorite figürlerine (anne-baba, öğretmen vs.) karşı ise
pervazif, belirli otorite figürlerine karşı ise durumsaldır. Durumsal tipte;
karşı gelmeler sadece ebeveynlerinden birine karşı da olabilir. Durumsal
İB daha yaygındır. Bazı durumsal İB’ler pervazif hal alabilir.
Tanı için en az 6 ay semptomları sürmesi, en az 4 kriter
olmalıdır.
Yanlış kanılardan biri şudur ki; davranım bozukluğunun 18 yaşını
geçtikten sonra antisosyal kişilik bozukluğu adını aldığıdır. Kişi 18
yaşını geçtiğinde davranım bozukluğu kriterlerini karşılıyor fakat
antisosyal kişilik bozukluğu kriterlini karşılamıyor olabilir. Bu durumda
davranım bozukluğu tanısı devam eder. Ancak antisosyal kişilik bozukluğu
kriterleri baskın ise antisosyal kişilik bozukluğu tanısı alır. İki tanıyı
aynı anda almaz.
Yıkıcı Davranış Bozukluklarında Tedavi
Yaklaşımları
Ayrıntılı multidisipliner takım yaklaşımı gerektirir. Spesifik
yaklaşımlar:
1.Binişik bozuklukların tanınması ve tedavisi. Bunlar DEHB, duygudurum
bozuklukları, madde kötüye kullanımı, öğrenme bozuklukları.
2.Bireysel terapi: destekleyici, bilişsel, kızgınlık yönetimi (anger
management), çeşitli beceri oluşturma teknikleri, problem-çözme becerileri,
karar-verme, gevşeme ve sakinleşme teknikleri vs.
3. Psikofarmakoloji: yıkıcı davranış bozukluklarında ilaç genellikle ilk
basamak değildir. Binişik bozukluklar ilaç tedavisi gerektirir. İlaç
tedavisi hedef semptomlara yönelik olabilir. Bu semptomlar; aşırı agresyon,
kontrolün kaybedildiği nöbetler, kendine veya başkalarına zarar verici
davranışlar.
4.Aile veya diğer bakımverenler için aile terapisi, anne-baba eğitimim
5.Okul
6.Grup terapileri
Kaynaklar
-Frick P,
Lahey B, Hartdagen S et al. Conduct problems in boys: relations to maternal
personality, marital satisfaction, and socioeconomic status. J Clin Child
Psychol 1989;18:114-120.
-Loeber R,
Wing P, Kenan K, et al. Developmental pathways in distruptive behavior. Dev
Psychopathol 1993; 5:101-132.
-Moffitt TE.
Adolescence-limited and life-course-persistent antisocial behavior: a
develepmental testimony. Psychol rev 1993; 100:674-701.
-Fields SA,
McNamara JR. The Prevention of child and adolescence violence. A review.
Aggression and Violent Behavior 2003; 8:61-91.
