ELEKTRİK VE RADYASYON YARALANMALARI

Doç.Dr.Mustafa TURAN

Elektrik Yaralanmaları

Elektrik çarpmaları kardiopulmoner arreste bağlı ani ölümden ani doku zedelenmesi ve yanıklara kadar değişen yelpazede çok çeşitli yaralanmalara yol açabilir. Gecikmiş organ hasarları da gözlenebilir.

Elektrik yaralanmalarının çok büyük bölümü ev ve iş kazalarına bağlı olarak ortaya çıkarken yıldırım çarpması gibi doğal nedenlerle de izlenebilir. Vücut elektrik akımına maruz kaldığında bu bölgenin elektriksel özellikleri vücuda giren akım miktarını belirler. Elektriğin giriş ve çıkış bölgeleri arasındaki dokuların iletkenliği akım tarafından izlenecek yolu, dolayısı ile vücutta ısı olarak dağılacak enerji oranını belirler. Bu nedenledir ki elektrik çarpması geçiren her bireyde ortaya çıkan cevap geniş değişiklikler gösterir.

Genelde elektrik yaralanmasında şiddeti belirleyen akımın voltajıdır. 40 V'un üstünde olan voltaj değerlerin akımın niteliğinden bağımsız olarak tehlikeli kabul edilir. Değişken akım, doğrudan akıma göre çok daha tehlikelidir. Çünkü değişken akımın yaratacağı tetani hastayı akım kaynağına 'kilitleyerek' daha fazla zarar görmesine neden olacaktır. 60 Hz.lik doğrudan akım için elden algı eşiği 5 mA, değişken akım için 1mA'dir. Bunun üstündeki akımlar ağrı oluşturur. Ağrının oluşması ile kişi elini akım kaynağından çekerek ileri yaralanmadan korunur. Doğru akımda erkeklerde 60, kadınlarda 40, değişken akımda ise erkeklerde 9, kadınlarda 6 mA'in biraz altındaki akım değerlerinde istemsiz kas hareketleri ortaya çıkar ve kişi elini elektrik akımı kaynağından çekemez. Böylece elektrik yaralanmaları ortaya çıkar.

Yüksek voltajlı elektrik yaralanmalarının yarattığı doku hasarlarında başlıca neden akımın doku direncine bağlı olarak vücutta ürettiği ısıdır. Özelikle giriş ve çıkış noktalarında deri ileri dercede zarar görür. Bu türden yaralanmalarda özellikle yüksek voltajlarda sıklıkla ortaya çıkar. Yüksek voltaj yaralanmalarında ark oluşumuna bağlı kıvılcımlarda yanığa katkıda bulunacaktır. Düşük voltajlı doğrudan akımların da, özellikle uzun süre ile uygulandığında, yaralanmaya yol açma potansiyelleri vardır. Sadece 3 V.'luk direk akım bile çıkış noktasında, ameliyatlarda kullanılan elektrokoter topraklama plakalarının yerlerinde olduğu gibi, doku hasarına yol açabilirler.

Elektrik çarpan hastalarda yüksek renal hasar riski bulunur. Bu hastalarda derin doku hasarı tam olarak kestirilemeyebilir ve buna bağlı olarak sıvı gereksinimi tam olarak karşılanmaz ve yetersiz resüstasyon girişimi yapılırsa oligüri gelişebilir. Ayrıca derin doku hasarına bağlı olarak dolaşıma aşırı miktarda myoglobin salınır. Bu moleküller renal tubuluslarda çökerek hasar oluştururlar. Ekstremitelerde derin doku hasarına bağlı olarak hasarlanan dokunun fasyasının altında ödem gelişebilir. Ödeme bağlı olarak doku beslenmesinin bozulması, yanık olmayan dokularda da hasar gelişmesine neden olur. Bu durumda basıncı azaltmak ve dolaşımı rahatlatmak fasyatomi yapmak zorunludur.

Serebral, serebellar, omurilik ve periferik sinir sisteminde defisitler çarpılmanın hemen ardından ya da gecikme ile ortaya çıkarlar. Bu nedenle çarpılma ile gelen tüm hastalarda ilk başvuru sırasında ve daha sonra düzenli aralıklarla birkaç kez tam nörolojik muayene yapılması şarttır. Doğrudan oluşmuş sinir hasarlarının kendiliğinden düzelmesi oldukça nadir görülür. Ancak dolaylı olarak ortaya çıkan sinir yaralanmaları zaman içinde kendiliğinden düzelirler. Motor sinirler, duysal sinirlere göre elektrik yaralanmasına daha duyarlıdırlar. Spinal kord yaralanmasını taklit eder şekilde ve çarpılma sırasında erken ortaya çıkan bulgular muhtemelen doğrudan nöron zedelenmesine bağlıdır ve sıklıkla geçicidir. Ancak geç dönemde ortaya çıkan spinal kord yaralanması bulguları kalıcı olma eğilimi gösterirler. Bazı hastalarda orta ve genişçaplı damarlardan başlayan kanamalar oluşur. Bu kanamalar çarpılmayı izleyen dönemde ortaya çıkarlar ve elektrik çarpmasına bağlı oluşmuş bir arterit gibi değerlendirilirler.

Çarpılan hastanın düşmesine bağlı ekstremite, kot , pelvis kırıkları ile elektriğin doğrudan paravertebral kaslarda yarattığı tetanik kasılmalara bağlı vertebralarda kompresyon kırıkları görülebilir. Bazı geç dönem hasarları da gözlenebilir. Özellikle baş ya da boyunlarından çarpılmıoş hastalarda katarakt oluşumu, sık karşılaşılan bir durumdur.

Literatürde elektrik çarpmasına bağlı barsak delinmeleri, fokal pankreatik nekroz, fokal safra kesesi nekrozu, karaciğer yaralanmaları bildirilmişse de bunlar oldukça nadir olaylardır. Bazı hastalarda çarpılmayı izleyen yıllar içinde gastrointestinal sistemde tekrarlayıcı, tedaviye direngen disfonksiyonlar görülmüştür.

Elektrik yaralanmalarında en önemli tehlike ventriküler fibrilasyondur. Ventriküler repolarizasyon sırasındaki kısa bir dönem dışında kalbin ventriküler fibrilasyon oluşumuna absolü refrakter olmasından dolayı kısa şokların zamanlaması fibrilasyonun ortaya çıkması için önemlidir. Genel olarak 1 saniye ve daha uzun süreyle göğüsten geçen 60 Hz., 100 mA. şiddetindeki değişken akım fibrilasyona neden olur. Doğrudan akım için bu değerler 5 kat daha fazladır. Akım doğrudan kalbe verilirse çok daha düşük değerlerde de fibrilasyon oluşur. Kalpte aritmiler resüstasyondan sonra ortaya çıkabilir ve haftalarca sürebilir. Aritmiler yaralanmadan 24-48 saat sonrada ortaya çıkabilir.

Elektrik çarpmasına uğrayan hastalarda eğer kardiyopulmoner arrest oluştuysa derhal canlandırmaya geçilir. Bu hastalar en az 48 saat EKG gözetiminde tutulmalıdır. Satte 75-100 ml. İdrar çıkışı sağlanacak şekilde hidrasyon sağlanır. Hiperkalemi ortaya çıkmışsa hipertonik glukoz, insülin, kalsiyum tuzları, ağır ise hemodiyaliz yardımı ile düzeltilir. Çarpmaya bağlı oluşmuş ağır yanıklar söz konusu ise gerekli debridmanlar ve ampütasyon uygulanır. Hastalarda proflaktik antibiyotik uygulanması unutulmamalıdır.

Radyasyon Yaralanmaları

Radyasyon yaralanması, elektromanyetik dalgalar ya da hızlandırmış partiküllerden dolayı ortaya çıkan somatik veya genetik hasarları tanımlamada kullanılan bir terimdir. Bu yaralanmaların kaynakları güneşin UV radyasyonu, mikrodalga radyasyonu ve doğal ya da yapay kaynaklardan ortaya çıkan iyonizan radyasyondur.

UV radyasyonu güneş tarafından üretilir ve dünya yüzeyine ulaşana dek büyük bölümü atmosfer tarafından emilir. Deriden penetrasyonu çok az olduğundan etkisi sadece temas ettiği yüzeyle sınırlıdır. Çok düşük dalga boyuna sahip UV ışınlarının radyasyonu DNA ve diğer moleküllerde kimyasal değişiklikler oluşturma yeteneğine sahiptirler. Bunlardan en önemlisi pirimidin dimerlerinin oluşmasıdır. Hernekadar bu durum onarılabilirse de onarım gerçekleşmezse üreme kapasitesine sahip hücrelerin ölümü ortaya çıkar, ciltte deskuamasyon görülür. UV radyasyonunun vazadilatasyon ve eritem gibi erken etkiler de vardır. İnsanda yüzeyel penetrasyon ve melanin pigmentinin absorbsiyon yeteneğine bağlı olarak UV radyasyonunun zararlı etkileri sınırlanmıştır. İyonizan radyasyonun enerji yüklü parçacıkları bir dokudan geçtiğinde o dokunun su ve DNA moleküllerinde iyon çiftlerinin oluşumuna yol açar. Bu sırada çiftleşmemiş dış elektronlarla radikaller oluşur. Bu radikaller DNA ile etkileşebilirler veya DNA içinde radikaller oluşabilir. Bir radikal oksidasyon veya redüksiyonla etkisizleşebilir. Eğer serbest radikal ortamda kalırsa doğrudan DNA ile etkileşerek DNA'da moleküler kırıklar oluşturur. DNA kırığı tek zincirde oluştu ise onarılması mümkündür, ancak çift taraflı kırık oluştu ise mutasyonlar, kromozom anomalileri, hücre ölümü veya karsinogenez ortaya çıkar.

Radyasyon yaralanmalarında alınan radyasyonun dalga boyuna yüksek absorbsiyon gösteren moleküllerdeki doğrudan kimyasal etkisine bağlı hasarlar ortaya çıkar. Radyasyon dozu içerdiği enerji deposu ile ifade edilir. Günümüzde yaygın olarak kullanılan ölçü birimi graydir (Gy). Kilogram başına 1 joule veya 100 rada karşılık gelir. Radyasyon yaralanması termal veya iyonizandır.

İyonizan radyasyon yaralanması birkaç saat ya da gün içinde ortaya çıkarsa akut, daha geç oluşursa gecikmiş olarak adlandırılır. Akut veya gecikmiş hasarlar oluşturmayan radyasyon dozuna düşük düzeyli radyasyon adı verilir. 1 Gy ve altındaki bu dozlar genetik veya karsinojenik hasarlar oluşturabilme yeteneğine sahip olabilirler.

Radyasyon dozuna maruz kalan hücrelerde sağ kalım oranı, radyasyon dozuna bağlı olarak logaritmik olarak azalır. Normalde tüm insanlar yıllık 40-90 milirem radyasyon almaktadırlar. Radyasyona maruziyet özellikle coğrafi bölge ve yükseklik gibi çevresel koşullara bağlı olarak belirlenir. Değişik dokuların iyonizan radyasyona vereceği cevapta değişiktir. Hücrelerin yenilenme hızı ve yaşam sikluslarının süresi radyasyon yaralanmasının büyüklüğünü belirleyen en önemli etkenlerdendir. İyonizan radyasyona maruz kalma tüm vücut radyasyon yaralanması veya lokal radyasyon yaralanması ile sonuçlanır.

Tüm vücut radyasyon yaralanmasında başlangıç bulguları doğrudan alınan radyasyona bağlıdır. 2 Gy radyasyon alanların yaklaşık yarısında olaydan sonra 2-6 saat içinde bulantı ve kusma oluşurken bu oran 3 Gy radyasyon alanlarda %100'e çıkar. 3 Gy'nin üstünde radyasyon alanlarda 3 değişik klinik tablo ortaya çıkar.

1. Hematolojik Sendrom: 10-12 Gy radyasyon alanlarda görülür. Bu dozda her nekadar ince barsaklarda hasarlanmışsa da ishale az raslanır. Başlıca bozukluk kemik iliğindedir. Akut dönemi atlatabilen hastalarda izleyen ay ve yıllarda böbrek ve akciğer sorunları görülebilir. Prodromal evrede hastada bulantı ve kusma, bazı hastalarda ek olarak halsizlik vardır. 24 saat içinde bu bulgularda azalma olurken hastanın tükrük bezleri şişmeye başlar. Eğer doz 5 Gy civarında ise 2-3 haftalık sessiz bir dönem vardır. Daha sonra kemik iliğinde depopülasyon başlar. Granülosit ve plateletlerin azalmasına bağlı olarak infeksiyonlar ve kanama görülür. Purpura, peteşi ve ateş yaygındır. Özellikle fazla doz alan alanlarda cilt eritemi ve dökülmeler olur. 3 Gy'e kadar doz alanlarda hasta genellikle bu durmdan kendiliğinden bir dönem sonra kurtulur. 5-6 Gy'e kadar doza maruz kalanlarda hastanın kurtulması için tıbbi yardım gereklidir. Daha yüksek dozda radyasyon alanlarda ölüm sıktır.

2. Gastrointestinal Sendrom: 13-30 Gy doz alanlarda görülür. Başlangıç bulguları hematolojik sendroma benzer. Daha sonra halsizlik ve diarenin devam etmesine karşın bulgusuz bir periyod olur. Radyasyonun alınmasından 5-7 gün sonra ağır diare ve sıvı kaybı oluşur. Daha sonra enterik bakteri infeksiyonu yerleşir. Ölüm kaçınılmazdır. Yeni antibiyotikler ve KİT dahi bu olgularda yararsızdır.

3. Kardiyovasküler - Merkezi Sinir Sistemi Sendromu: 20-30 Gy dozlarda oluşur ve mutlak ölümcüldür. 20-50 Gy doz radyasyon alan hastalarda ani olarak bulantı, kusma ve diare ortaya çıkar. Bunu süratle ataksi, terleme, bitkinlik ve şok süratle izler. 30-500 Gy gibi büyük dozlar merkezi sinir sisteminde genel bir disfonksiyon yaratarak ani ölüme yol açar. Lokal yaralanmalar genellikle hastalıkların radyoterapisinde ortaya çıkar. Kemik iliğinin lokal irradyasyonu periferik kandaki hücrelerde sayıca azalmaya yol açsada genellikle bariz klinik sendromlar oluşturmaz.

Karın ışınlamalarında mide, barsak, karaciğer ve böbreğe ait bulgular oluşur. 50 Gy üstü dozlarda mide ve kolon zarar görebilir. Karaciğerin radyasyon hasarı sonucu tedaviden 6-8 hafta sonra assit ve portal hipertansiyonun diğer bulguları oluşur. Gene ışınlamadan 1-10 yıl sonra sistemik hipertansiyon ortaya çıkabilir ve bu durum renal hasarın göstergesidir.

Merkezi sinir sisteminin radyasyon yaralanması genellikle geç dönemde bulgu verir. 10 Gy dozda tek doz tüm beyin ışınlaması ödeme yola çarak geçici bulantı ve kusma yaratır. 15-20 Gy doz 6-18 ay içinde bunama ve sonrasında ölüme yol açar.

Radyasyon yaralanmasına uğrayan kişilerdeki bulgular, tedavi ve prognoz, Tablo I'de; lokal radyasyon ayaralanmasında oluşan organ hasarı tedavi ve prognoz Tablo II'de toplu olarak verilmiştir.

Tablo I: Radyasyon yaralanmasında bulgular, tedavi ve prognoz.

Tablo II: Lokal radyasyon yaralanmasında bulgular, tedavi ve prognoz.

Radyasyon yaralanması daima irreversible bir bileşen bırakacağı için korunma esastır. En büyük maruziyet doğadan geldiğinden daha alçak yerlerde yerleşim birimlerine taşınılabilir. Denetlenebilir ikinci radyasyon kaynağı tıbbi radyasyon kaynaklarıdır. Tanısal amaçlı testlerin akılcı seçimi, radyoterapinin seçilmiş olgulara, gonadal koruma ile uygulanması esastır. Hepsinin temelinde radyoaktiflerle uğraşanların eğitiminin sağlanması yer alır.