|
AKUT GASTROENTERİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM
İshal (diyare), günlük dışkılama sayısının (2-3 kezden) ve miktarının (200 gram) normalden fazla, kıvamının ise sulu olması halidir. İnfeksiyöz ya da infeksiyöz olmayan birçok nedenle ortaya çıkabilir. Sadece yenmiş/içilmiş olan aşırı yağlı yiyecekler, kavun, incir, alkol gibi besinlerin yapısına bağlı olarak, hiçbir hastalık olmaksızın gelişebileceği gibi; çok ciddi sonuçlara yol açabilecek örneğin kolera, infekte divertiküloz, iskemik kolit, malignensi, medüller tiroid kanseri gibi hastalıklar da ishale neden olabilmektedir (1). Ayırıcı tanıda kullanılmak üzere başlıca akut ve kronik ishal oluşum mekanizmaları Tablo-1’de verilmiştir (2,3).
Tablo-1. İshal oluşum mekanizmaları (2,3)
İshal, görülme sıklığı açısından tüm klinik sendromlar içinde dördüncü sırada yer almaktadır. Özellikle kırsal bölgelerde akut infeksiyöz ishaller, solunum sistemi hastalıklarının ardından ikinci sıradaki yerini korumaktadır (4). Akut ishal, genel bir ifade ile üç haftadan kısa sürmüş olgularda, kronik ishal ise daha uzun süren tablolarda söz konusudur. Başlıca akut ishal nedenleri Tablo-2’de verilmiştir (1,2). Yukarıda belirtilen nedenler arasında en sık ishale yol açanlar, Gastrointestinal Sistem (GİS) infeksiyonlarıdır. Akut ishale ek olarak bulantı, gastralji gibi üst GİS belirtilerinin de gözetilmesi ile tanımlanan tüm tablolara birden akut gastroenterit denmektedir; büyük çoğunluğu besinlerle bulaştığı için çoğu zaman “besin zehirlenmesi” ile eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. Akut gastroenteritlerin nedenleri Tablo-3’de verilmiştir (2-5). Akut gastroenterit olguları, etkenleri farklı olsa da birbirine şaşırtıcı derecede benzeyen klinik ve laboratuvar özellikleri nedeni ile üç başlık altında incelenebilir. Tablo-2. Akut ishal nedenleri (1)
Tablo-3. Akut gastroenterit nedenleri (2-5)
*ETEC: Enterotoksijenik E.coli, EHEC: Enterohemorajik (Verotoksijenik) E.coli (VTEC), EIEC: Enteroinvaziv E.coli, EPEC: Enteropatojen E.coli
(a) Mikroorganizma ekzotoksinleri ile oluşan gastroenteritler: Mikroorganizma tarafından salgılanan; ekzotoksin özelliğindeki enterotoksinlerin besinlere bulaşması (S.aureus, emetik formda B.cereus besin zehirlenmeleri) ya da etken ile kontamine besinlerin yenmesi sonucunda alınan etkenin organizmada ekzotoksin salgılaması (V.cholerae, ETEC, diyare formunda B.cereus, C.perfringens) sonucu gelişen, inflamatuvar olmayan gastroenteritlerdir (3,4). Staphylococcus aureus, ısıya dirençli enterotoksini ile emetik tipte gastroenteritlere yol açmaktadır. Burun taşıyıcısı olan gıda elleyicilerinin, bakterinin enterotoksin-A ekzotoksini ile kontamine olmuş çıplak elleri ile hazırladıkları pasta, dondurma, çiğ yumurta ile hazırlanmış (mayonezli) salatalar gibi besinlerle bulaşır. Benzer şekilde; B.cereus da; ısıya dirençli ekzotoksini bulaşmış, haşlanmaksızın kavrulmuş pirinç ve makarna gibi besinlerin yenmesi sonucu, emetik formda besin zehirlenmesine yol açar. Her iki etkenle oluşan emetik tipteki bu gastroenterit formunda yutulan toksinin mide mukozasını direkt olarak irrite etmesi sonucunda şiddetli bulantı ve kusma tabloya hakimdir, toksinin uygulanan antiemetik tedavi nedeni ile alt GİS bölgesine ulaşması halinde ise sulu, sekretuvar özellikte ishal gelişebilir. Ateş ve lökositoz görülmez. Organizmada üretilen toksinlere bağlı ishallerde gelişen patoloji incebarsaktadır. C.perfringens hijyenik koşullarda kesilmemiş ve iri bölünmüş etlerin yenmesi ile, V.cholerae kontamine suların içilmesi ile veya hastaların eşyaları gibi dolaylı yollardan, ETEC ise yabancı bir yörede yenen yiyecekler ve içilen sularla (turist ishali) bulaşır. Kontamine besin/su, oral yoldan alındıktan sonra bakteriyel ekzotoksin (bakteri değil), incebarsak epitel hücrelerine bağlayıcı parça ile tutunur ve aktif parça hücre içine girerek adenilat siklaz enzimini aktive eder. Bunun sonucunda, hücre içinde cAMP ve cGMP artar. Artmış olan cAMP ve cGMP, incebarsağın Na+/Cl- ko-transport mekanizmasını inhibe ederek; çok sulu, elektrolitten zengin, her keresinde büyük volümde ve çok sık dışkılama ile karakterli sekretuvar ishal gelişimine yol açar. Bu gruba giren ishal olgularında; ateş, toksemi, şiddetli karın ağrısı, tenezm, kanlı-mukuslu (dizanteriform) dışkılama bulunmaz, lökositoz ve dışkıda patolojik sayıda lökosit görülmez. Dışkılama sayısı az (C.perfringens, ishal formunda B.cereus) ya da fazla (V.cholerae, ETEC) olabilir. Dışkı volümü her iki halde de oldukça fazladır. Kolerada kısa sürede gelişen dehidratasyon hayatı tehdit edebilecek boyutlara ulaşabilir (2,4,6). (b) Mikroorganizmanın alt GİS (kolon) mukozasına invazyonu: Bu yoldan hastalık tablolarına yol açan etkenler (Shigella, non-tifoidal Salmonellalar, C.jejuni, EHEC, EIEC, Y.enterocolitica, V.parahaemolyticus) kontamine besinler, eller ya da sularla bulaşır. Shigella’lar, hasta insan dışkısı ile kontamine eller ya da besinlerle, Salmonella’lar yumurta gibi hayvansal ürünlerle ya da dolaylı temas ile; C.jejuni, süt ya da kontamine besinlerle; EHEC, etlerle; EIEC, çeşitli besinlerle; Y.enterocolitica, sütlerle; V.parahaemolyticus ise tuzcul bir bakteri olduğu için iyi pişmeden yenen deniz hayvanları ile bulaşır (2,4). Sayılan etkenler arasında Shigellalar, inanılması güç sayıda, sadece 10 adet bakterinin yutulması ile dahi hastalık oluşturabilme yeteneğine sahiptirler (4). Etkenler mide asidite bariyerini geçebilmişlerse, incebarsaklarda herhangi bir patolojik gelişime yol açmaksızın kolona kadar ilerlerler ve kolon mukozasına invaze olurlar. Çoğu olguda mukozayı aşamazlar. Bu bölgede gelişen lokal inflamasyon sonucunda; yüksek ateş, genel durum bozukluğu, fazla sayıda (günde 20-30 kadar olabilen), çok az volümlü, çoğunda kanlı, mukuslu, cerahatli dışkılama, lökositoz, fekal lökositte önemli düzeyde artış ile karakterize toksik bir tabloya yol açarlar. C.jejuni, Y.enterocolitica ve V.parahaemolyticus normal konakçılarda, diğer etkenler ise immünitesi immatür olan çocuklarda, yaşlılar ve immünite defekti bulunanlarda bakteriyemi sonucu dissemine hastalık tablolarına yol açabilirler. EHEC ve Shigella’lar hemolitik üremik sendroma neden olabilirler (2,4-6). Bu grup içinde ayrıca yer verilmesi gereken bir etken, E.histolytica olmalıdır. Bu protozoon, Shigella’lar gibi kolon mukozasında sınırlı inflamasyon ve ülserlere yol açsa da içerdiği histolitik enzimlerle (zimodemlerle) ortamda lökosit bulunmasına izin vermezler. Bu nedenle kolonda abse gelişimi, yüksek ateş, cerahatli dışkılama, toksik belirtiler, lökositoz ve dışkıda lökosit artışı görülmez (2,4). Bu iki farklı klinik tablo (basilli ve amipli dizanteri) arasındaki temel farklılıklar Tablo-4’de özetlenmiştir. (c) Barsak epitel bütünlüğünün bozulması: Rotavirus başta olmak üzere ishale yol açan viruslar için oldukça tipik bir patolojidir (2-4). Rotavirus; soğuk ve kuruluk gibi fiziksel etmenlere oldukça dirençli, oyuncak gibi cansız objelerde günlerce yaşayabilen ve bu nedenle kış aylarında, özellikle kreşlerde, < 2 yaş çocuklarda salgınlar yapar. Oral olarak alındıktan sonra mide asidinden etkilenmeden incebarsaklara geçer. Villusları oluşturan ergin hücre dizisini infekte eder ve bunları döker. Alt tabakalarda, kriptalardaki olgunlaşmamış hücre dizileri ise barsak lümenine hücre içindeki makromoleküler yapıların ve (ozmotik nedenlerle) suyun geçişini önleyemez, ishal tablosu gelişir. Burada gerçek bir infeksiyon söz konusu olduğu için 39-400C yüksek ateş, şiddetli bulantı-kusma, karın ağrısı ve bazen kanlı dışkılama görülebilen ishal vardır. Dehidratasyon diğer çocuk ishali etkenlerinin yol açtığından daha şiddetli, klinik seyir daha ağırdır. Dışkıda lökosit artışı görülmez. İmmünite, IgA gelişimine bağlıdır. Anne sütü, kolostrum ve inek sütü koruyucudur (2,7). Benzer bir hastalık tablosu EPEC nedenli ishallerde tanımlanmış, basilin incebarsak epiteline yapışarak villuslarda dejenerasyona yol açtığı belirlenmiştir. Ateş diğeri kadar yükselmez, bununla birlikte kan ve fekal lökosit artışı görülebilir (4,6). Sayılanlardan başka örneğin tropikal sıtmada, bazı ciddi sepsis olgularında iskemik nedenlerle barsak epitel bütünlüğünün bozulması sonucunda ishal ortaya çıkabilmektedir.
Tablo-4. Basilli ve amipli dizanteri tabloları arasındaki bazı farklar
(d) Diğerleri: Yukarıda anlatılan üç mekanizma içine de sokulamayan ishal tabloları Giardia intestinalis ve Cryptosporidium parvum enteritleri ve pseudomembranöz kolittir (4). İnsana özgü bir protozoon olan Giardia intestinalis’in kistleri klorlama ve mide asiditesine dayanıklıdır. Kist ile kontamine suyun içilmesi/sebzelerin pişirilmeden yenmesi, infekte ellerle besine temas gibi fekal-oral yollarla bulaşır. Mide sıvısı ile kist duvarı duodenumda açılır, serbestleşen trofozoit bölünür ve yapışma elemanları ile duodenumdaki intestinal villuslara yapışır. Mukozada, hafif bir inflamasyon ve lenfoid doku hiperplazisi gelişmesi dışında patoloji yoktur. Duodenum yüzeyini kaplayarak özellikle yağ emilimini bozar, dispeptik yakınmalar, sağ hipokondrium ağrısı ve yağlı dışkılamaya yol açar. Yağda emilen A, D, E ve K vitamini emilimleri de bozulabilir. Safra yolları ve pankreas kanalına da girerek kolesistit ve pankreatite yol açabilir. Duodenum divertikülü olanlarda bu bölgeye veya IgA yetmezliği olanlarda safra kesesine oturarak kronikleşebilir. Dışkı mikroskopisi tanıda yeterlidir (2,4,6). Diğer bir intrasellüler protozoon olan Cryptosporidium parvum, özellikle AIDS gibi hücresel immünite defekti olan hastalarda fulminant ishal tablolarına yol açar. İnfekte insan veya hayvan dışkısıyla bulaşmış yiyeceklerle alındıktan sonra sindirim enzimlerince kistler açılır ve muz halindeki dört hareketli sporozoit serbestleşir. Bunlar, incebarsak ya da kolon epitel hücrelerine yapışırlar, ekstrasitoplazmik olarak bu vakuol içinde üremeye başlarlar ve merontlar oluşur. Merontlardan gelişen merozoitler lümene geçerler ve immünitesi yeterli olmayan konakçılarda bir kısmı tekrar konak hücrelere invaze olur. Böylece olay, otoinfeksiyonlarla devamlılık gösterir ve az sayıda mikroorganizma alınması halinde dahi ciddi düzeylerde veya kronik özellikli infeksiyonlar gelişir. Hastada çok sulu olabilen, mukuslu ve nadiren kanlı ve cerahatli ishal, yüksek ateş, genel infeksiyon belirtileri, malabsorbsiyon bulguları ve GİS patolojisine ait semptomlar görülür. Tanıda intestinal biyopsi önceliklidir (2,4). Pseudomembranöz kolit (PMK); en azından 1/3 olguda C.difficile tarafından, nadiren S.aureus’un enterotoksin-B’si ile, çoğunlukla da etkeni ya da nedeni bilinmeksizin gelişen bir tablodur. C.difficile nedenli tablo, antimikrobiyal (oral klindamisin, linkomisin, tetrasiklin, eritromisin ve ampisilin) kullanımına bağlı olarak, özellikle bu grup ilaçların sıklıkla kullanıldığı yaşlılarda genç erişkinlere göre daha sıklıkla gelişir (5). C.difficile, özellikle bebeklerde (%25-60) olmak üzere insan barsak florasının elemanıdır. Ürettiği enterotoksin (Toksin A-CdA) ve sitotoksinleri (Toksin B-CdB) ile kolon epitelinde nekrozlara ve ishale yol açar. Bunun nedeni, antimikrobiyalin kullanımı sırasında total olarak baskılanmış kolon florasının tedavi sonrasındaki yenilenmesi aşamasında C.difficile’nin diğerlerine oranla ileri derecede süratli üremesi ve diğerlerinin üremesini baskılamasıdır; doğal olarak toksin üretebilen bakterilerin sayısı çok artmakta ve toksin miktarı normalin çok üstüne çıkmaktadır. CdA toksin kompleksinin kolon mukozasına tutunmasını, CdB ise sitotoksik etkiyi sağlar ve hücreleri öldürerek barsak mukozasında ülserler oluşturur (5). Ağır olgularda ülserler geniş ve yaygındır, psödomembranlarla kaplıdır. Barsağında toksin miktarı erişkine göre çok fazla olan bebeklerde toksin için bağlayıcı reseptör bulunmaz, bu bakteriye bağlı olarak gelişen psödomembranöz kolit tablosu görülmez (2,4). Tanıya Yardımcı Klinik ÖzelliklerYukarıda irdelenmiş olan ishal tablolarının bazılarında tanısal olarak önemli ek klinik özellikler söz konusudur. Örneğin ishale ek olarak hemolitik-üremik sendrom varlığında EHEC ve Shigella, Reiter sendromu var ise invaziv etkenler, peritonit bulguları varlığında C.difficile ve EHEC; mevcut akut ishal tablosuna ek olarak mezenter lenfadenit nedeni ile sağ alt kadran ağrısı (küçük çocuklarda apendisit ile karıştırılabilir), otoimmün reaksiyonlar sonucu tiroidit, perikardit ve glomerülonefrit var ise Y.enterocolitica hatırlanmalıdır (2,4,6,8,9). Ayırıcı TanıAkut gastroenteritler; pek çok mikroorganizma tarafından oluşturulan, benzer klinik tablolar sergileyebilen ya da özgün fizik muayene bulguları ile ayırıcı tanıya varılamayan tablolardır. Bununla birlikte, iyi kategorize edildiklerinde sağaltım açısından önemli bir sorunla karşılaşılmamaktadır. Tanıda en önemli aşama, hasta ve hastalık hakkında ayrıntılı bir anamnez almaktır. Hastanın mesleği (hayvancılık?, sık seyahat?), normal dışkılama özellikleri, aldığı ilaçlar (özellikle antibiyotikler, laksatifler, radyoterapi), beslenme alışkanlıkları ve son zamandaki değişimler, hastalığın şiddeti ve seyri ile ilgili bilgiler, cinsel alışkanlıkları, konağın var ise sistemik hastalıklarının ve immünitesinin sorgulanması (IgA eksikliği-kronik G.intestinalis infeksiyonu, aklorhidri-kolay GİS infeksiyonu, AIDS-Cryptosporidium infeksiyonu), topluca yaşama (kreş, kışla vb.), son zamandaki seyahatleri, dışkının önceki ve o andaki özellikleri (kıvam, kan-mukus-cerahat içeriği, dışkılama sayısı, miktarı), hastada dehidratasyon belirtilerinin var olup olmadığı (idrar miktarında ve terde azalma, susuzluk hissi, ağız kuruluğu), karın ağrısının varlığı ve lokalizasyonu öğrenilmelidir (4,8,10). Çoğu ishalli hastada; 48 saatten uzun süre, 24 saatte 6 kereden fazla, dehidratasyona yol açacak boyutta aşırı sulu dışkılama ya da çok sayıda az miktarda kanlı-mukuslu dışkılama, özellikle invaziv etkenlerle gelişenlerde 380C’nin üzerinde yüksek ateş, 50 yaşın üzerinde ise şiddetli karın ağrısının bulunması sıklıkla karşılaşılan yakınmalardır (11). Hastalara eksiksiz bir fizik muayene yapılmalıdır. Genel durum bozukluğu, toksik hastalık tablosunu ifade eden aşırı halsizlik, baygınlık hissi, dalgınlık, oryantasyon bozukluğu gibi belirtiler, ateş, periferik ve santral arteriyel basınç ve atımların kontrolü (filiform?), gereğinde santral venöz kateterizasyon ile effektif dolaşan kan volümünün izlenmesi çok önemlidir. Özellikle ihmal edilmiş ya da hastalığın şiddetine göre (kolerada) acil sıvı-elektrolit replasmanına başlanmamış sekretuvar ishallerde ağır dehidratasyonu gösteren; idrar, ter, gözyaşı kaybı, normal vücut ağırlığının %10’undan fazlasının kısa süre içinde kaybedilmesi gibi belirtiler saptandığında en kısa sürede sağaltıma başlanması gerekmektedir. Cilt turgoru ekstrasellüler mesafe, dil ıslaklığı ya da kuruluğu ise intrasellüler mesafe hakkında kabaca bilgi verebilir. Daha sonra sistemik muayene ile önceki sistemik hastalığı ya da yeni gelişmiş klinik tablo hakkında bilgi edinilir. Hastada batın muayenesinin özel bir değeri vardır. Peritonite özgün bulgular ya da özel ağrılı noktalar dikkatle araştırılarak akut cerrahi batın ekarte edilmelidir (4,8). Hastanın klinik tablosu belirlendikten ve gerekli ise acil girişimlerde bulunulduktan sonra laboratuvar tanıya geçilmelidir. Öncelikle hemogram yapılarak hemokonsantrasyon olup olmadığı, yok ise invaziv ishallerin belirlenmesi açısından lökositozun ve/veya lökosit formülünde nötrofilinin ya da sola kaymanın belirlenmesi oldukça önemlidir. Çoğu zaman asıl tanıya, dışkının uygun yöntemlerle incelenmesi yolu ile ulaşılabilmektedir. Dışkının makroskopisi ayırıcı tanıda önemlidir. Dışkının serum fizyolojikteki süspansiyonu hazırlanır ve ışık mikroskobunda incelenir (2,4,8): (a) Makroskopide dışkı sulu ise, mukus ve kan yok ise: Büyük olasılıkla kolit değildir. Sekretuvar ishaller ve diğer enterit nedenleri üzerinde durulur. Bu özellikteki dışkının mikroskopisinde genellikle kan hücrelerinin görülmemesi anlamlıdır. Yağlı dışkılama ile karakterize olan giardiyazda tipik kayma ve dönme hareketleri ile G.intestinalis kolayca tanınabilir. Hastalığın hızla geliştiği tipik kolera ya da kolerin tablosunda ise genelde dışkı çok suludur ve mikroskopide epitel döküntüleri ve alışık göz ile karanlık alan mikroskopisinde ya da kısık ışıkta uçuşurcasına hareket eden vibrionların görülmesi ile tanıdan “kuşkulanılır”. Hiç unutulmamalıdır ki tanıda altın standart, etkenin klinik materyalden üretilmesi ve tanımlanmasıdır. Zaman yitirilmek istenmiyorsa, ekimlerin ertelenmemesi koşulu ile, hızlı tanı yöntemleri (örneğin dışkının antiserumlar ile muamelesi) ile öntanı güçlendirilebilir. C.parvum için ise modifiye asido-rezistan boyamalar yapılmalıdır . (b) Makroskopide dışkı kanlı ya da kansız, mukuslu ve cerahatli ise: Büyük olasılıkla enterit değildir. İlke olarak kanlı ve cerahatli dışkı varlığında öncelikle invazyon yapan bakteriyel etkenler düşünülmelidir (10,12). Kolonda malignensi, inflamatuvar barsak hastalığı ya da vasküler bir patoloji düşünülmüyorsa kolit nedenleri üzerinde durulur. Mikroskopi için materyal alımında kanlı ve cerahatli bölgeler seçilir. Dışkıda genellikle bol miktarda lökosit bulunur. Çoğu zaman da (non-tifoidal Salmonella infeksiyonları hariç) çok sayıda eritrosit gözlenir. Eğer epidemiyolojik veriler destekliyorsa salmonelloz, basilli dizanteri ve E.coli infeksiyonları için basit dışkı kültürleri, gerekirse diğer etkenler için spesifik kültürler yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda, anamnezde C.difficile kolitinden kuşkulandıracak bir özellik; yani hastanede yatma, düşkünler evinde ya da kreşlerde kalma veya 1-1.5 ay öncesini de içeren yakın geçmişte antibiyotik tedavisi var ise, dışkıda CdA/B arayarak veya gereğinde sigmoidoskopi yapılarak tanıya gidilir. Sigmoidoskopi ve biyopsi yapılmasının, diğer yöntemlerle tanıya varılamamış, kronikleşme özelliğindeki malignensi, kronik inflamatuvar barsak hastalıkları gibi olgular açısından da önemi büyüktür. Genç hastalarda hiçbir bakteriyel etiyoloji desteklenemiyorsa; karın ağrısı, kilo kaybı, artralji, anemi ve yüksek ateş ile seyreden kanlı-mukuslu-cerahatli ishal olgularında özellikle kronik inflamatuvar barsak hastalıkları akla gelmelidir (10,12). Radyasyon alma öyküsü, benzer dışkı özelliğindeki ishallilerde özellikle sorgulanmalıdır. Ayırıcı tanıya varılması gereken diğer bir tablo da mezenterik vasküler patolojilerdir. Yaşlı, aterosklerotik, kalp kapak anomalili, oral kontraseptif kullanan hastalarda daha çok görülmesi, karın ağrısının hiçbir medikasyon ile dindirilemeyecek kadar şiddetli olması, genel durumun mevcut ishal tablosuna ve batın muayenesi bulgularına oranla çok ağır olması, ilerleyen saatlerde hızlı bir progresyon ile akut batın tablosunun oturması gibi önemli ipuçları vardır (2). Doğal olarak, tenezm, kanlı dışkılama gibi benzer yakınmalara yol açabilen gonokoksik, herpetik, klamidyal ve sifilitik proktitler, allerjik enteritler, daha önce söz edilenlere ek diğer vasküler nedenli barsak hastalıkları da ayırıcı tanıda yer almalıdır (12). (c) Makroskopide dışkı kanlı ya da kansız, mukuslu, ancak cerahatsiz ise: Büyük olasılıkla enterit ve bakteriyel kolit değildir. Fizik bulgular da destekliyorsa amebik rektokolit üzerinde durulur. Çok taze dışkıda direkt mikroskopi ile ya da lugol (kist), trikrom ve demir-hematoksilen yöntemleri (kist ve trofozoit) ile boyama yapılarak amip aranır. Akut infeksiyöz gastroenteritlere, laboratuvar açısından topluca bakış Tablo-5’de, izlenmesini önerdiğimiz algoritm Şekil-1’de, tanıda kullanılabilecek epidemiyolojik bazı ipuçları ise Tablo-6’da sunulmuştur.
Tablo-5. Akut gastroenteritlere topluca bakış
(*) Emetik gastroenteritlerde ishal bazen görülür, şiddeti fazla değildir (**) Amebik rektokolitte ateş, pürülan dışkı ve dışkıda lökosit artışı görülmez
Şekil-1. Akut infeksiyöz gastroenteritli hastaya yaklaşım
Tablo-6. Tanıda kullanılabilecek epidemiyolojik ipuçları (2)
KAYNAKLAR1. Ulutan F. Akut ishalli hastaya yaklaşım. Ed. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (eds). İnfeksiyon Hastalıkları, 1. Baskı. İstanbul Nobel Tıp Yayınevi, 1996:599-602. 2. Park SI, Gianella RA. Approach to the adult patient with acute diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22 (3): 483-497. 3. Aydın A. Diyare. Ed. Gönen Ö. Gastrointestinal sistem hastalıkları. Temel İç Hastalıkları Bölüm:8, Güneş Kitabevi Ltd.Şti., Ankara, 1996; 991-997. 4. Guerrant RL. Principles and syndromes of enteric infections. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed, Churchill Livingstone Inc, New York,1995; 945-962. 5. Bennett RG, Greenough III WB. Approach to acute diarrhea in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:517-533. 6. Murray PR, Kobayashi GS, Pfaller MA, Rosenthal KS. Enterobacteriaceae. In Medical Microbiology, 2nd ed., Mosby-Year Book Inc., St. Louis, Baltimore, Boston, 1994; 227-240. 7. Murray PR, Kobayashi GS, Pfaller MA, Rosenthal KS. Vibrionaceae. In Medical Microbiology, 2nd ed., Mosby-Year Book Inc., St. Louis, Baltimore, Boston, 1994; 646-648. 8. Akova M. Akut Gastrointestinal infeksiyonlarda tanı ve tedavi yaklaşımları. Atimikrobiyal Tedavi Bülteni, 1999, 3:85-91. 9. Prince A. İnfeksiyon hastalıkları. Ed. Berhman RE, Kliegman RM. Nelson Essential of Pediatrics. 2nd ed. WB Saunders Co., Philalelphia, London-Nobel Tıp Kitapevleri Ltd Şti, İstanbul, 1994 (Tr.1996); 297-394. 10. Kirschner BS, Black DD. Gastrointestinal hastalıklar. Ed. Berhman RE, Kliegman RM. Nelson Essential of Pediatrics. 2nd ed. WB Saunders Co., Philalelphia, London-Nobel Tıp Kitapevleri Ltd Şti, İstanbul, 1994 (Tr.1996); 395-432. 11. Şenol E. İshalli hastaya yaklaşım. Prognoz Güncel Derleme Dergisi 1999;4:249-252. 12. Tülek N. İnflamatuvar enteritler. İnfeksiyon Hastalıkları Serisi 2000; 3: 105-112.
|
