TEDAVİ VE KORUNMA

  

Akut gastroenteritlerde, öncelikle hastaya semptomatik tedavi uygulanır. Hastanın genel durumuna göre ya hastaneye yatırılarak ya da evinde tedavisi düzenlenir. Tedavinin başlatılmasında üç prensip her zaman göz önünde bulundurulur:

 

  I. Hidrasyonun düzeltilip idame ettirilmesi.

 II. Etiyolojik ajanın belirlenmesi.

III. Antibakteriyel veya antidiyareik tedavinin düzenlenmesi.

 

I. HİDRASYONUN DÜZELTİLİP, İDAME ETTİRİLMESİ

Akut gastroenteritlerde hastaların büyük bir çoğ­unluğ­unun ölüm sebebi dehidratasyondur. A­ğır dehidratasyon bulguları mevcut ise hasta mutlaka hospitalize edilip intravenöz yolla rehidrate edilmelidir. Rehidratasyona başlarken eğ­er idrar çıkışı normal ise rehidratasyona “Serum Isolyte” ile başlanmalı ve bu arada hastanın azotemi, glisemi, kreateninemi ve kan elektrolit düzeyleri ölçülmelidir. Bu ölçümlerin sonuçlarına göre hastanın sıvı ve elektrolit açığı­ hesaplanarak, açık kapatılıp, dehidratasyon ile mücadele edilmelidir (1,2).

Hastanın volüm açığı­ aşağıdaki formüle göre hesaplanır:

                                                 140

Volüm aç­ığı (VA) = (1 -                       ) x (vücut ağı­rlığı­ x 0.6)

                    Hasta Na+

Eğ­er Na+ 130 mEq/lt'nin altında ise;

Na+ açığı = (140 - Hasta Na+) x (vücut ağı­rlığı­ x 0.6) formülüyle bulunduktan sonra  % 3 'lük NaCl (lt) solüsyonundan kaç lt verileceğ­i hesaplanır.

 Na+ açığı­

% 3'lük NaCl (lt) =                           formülü ile bulunur.

     513

Bu formüllere göre hastanın VA miktarı hesaplanıp, verilecek olan %3'lük NaCl'nin litre cinsinden miktarı bulunur. Daha sonra VA’dan, hesaplanan %3'lük NaCl solüsyonu miktarı çıkarılır ve bulunan değer serum fizyolojik ve/veya %5'lik dextroz ile tamamlanacak şekilde, rehidratasyon tedavisi planlanır. Serumların yarısını ilk dört saatte, geriye kalanını ise sonraki sekiz saatte verecek biçimde tedavi düzenlenir.

Na+ miktarı 125 mEq/lt'nin altnda ise 1/1 ml/kg olmak üzere dakikada 10-12 damla  %3'lük NaCl IV olarak verilir. Hiponatremide ayrıca hematokrite (Hct) göre hesaplama yapılabilir:

                                         Ölçülen Hct - Normal Hct

% 0.9'luk SF = (                                                    ) x (Vücut ağı­rlığı­ x 0.2)

     Normal Hct

 

Hastanın potasyum dengesine fazla müdahale edilmez, fakat hipokaliemi varsa 1 ml'sinde 1.35 mEq K+ bulunan ampullerden; K+ değeri 2.5 mEq/lt'den fazla ise 1 lt SF içine en çok 20 mEq/lt K+ koyularak iki saatte verilir veya 80-100 mEq/gün olmak üzere ve saatte 19 mEq/lt gidecek biçimde verilir.

K+ değeri 2.5 mEq/lt 'den az ise bir litre SF içine 60 mEq/lt konur ve 1.5 saatte 40 mEq/lt gidecek biçimde verilir (3).

Dehidratasyon tedavisi için Oral Rehidratasyon Sıvısı (ORS) veya IV sıvı kullanılır. Tedavinin şekline karar verilmeden önce dehidratasyonun derecesinin klinik olarak belirlenmesi gerekir. Dehidratasyon bulgularına göre üç derecede incelenir:

            a) Hafif derecede dehidratasyon: Vücut a­ğırlığı­nın %5’den daha az sıvı kaybedildiğ­i bir durumdur. Hastaların fazla şikayeti yoktur. Taşikardi, hipotansiyon, mukozalarda kuruluk gibi belirtiler görülmez.

b) Orta derecede dehidratasyon: Vücut a­ğırlığı­nın %5-10’u kadar sıvı kaybedilmiştir. Hafif hipotansiyon, halsizlik, susama hissi vardır.                                                    

c) İleri derecede dehidratasyon: Vücut a­ğırlığı­nın %10’undan daha fazla sıvı kaybı vardır. Hastalarda belirgin olarak şuur bulanıklığı­, idrar miktarında azalma, ekstremitelerde soğ­ukluk ve nem, hızlı ve zayıf nabız, hipotansiyon, periferik siyanoz görülür (4).

 

Hafif Derecedeki Dehidratasyonun Tedavisi ve Beslenme İlkeleri

Bu durumdaki hastaların tedavileri, klini­ğe yatırılmadan düzenlenir. 2000-2500 ml/m²/gün olarak sıvı verilir. Bu arada, hastalara sıvı ve elektrolitten zengin gıdalar almaları da  tavsiye edilir. Sıvı olarak ORS, tuzlu ayran, çorba, az şekerli ve açık çay içmeleri önerilir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından ishalli hastalara önerilen ORS 3.5 gr NaCl, 2.5 gr NaHCO3, 1.5 gr KCl ve 20 gr glukozdan oluşur ve 1 litre temiz suda çözündürülür. Bu sıvı evlerde de kolayca hazırlanabilir; 1 litre temiz suya ¾ çay ka­şığı tuz, 1 çay kaşığı­ karbonat, 4 yemek kaşığı­ şeker karıştırılır, bu sıvıya 1 bardak portakal suyu veya 2 adet muz eklenir. ishalli hastalara ya­ğlı, lifli, sütlü gıdalar ve kahve tavsiye edilmez (5).

 

Orta Derecedeki Dehidratasyon Tedavisi

Klinikte en çok bu guruptaki hastalar ile karşılaşılır. Bazı hastalarda iyileşme tam olmadığı­ için tedavi hastanede yapılır. Bu durumdaki hastalara verilecek sıvı 2500-3000 ml/m²/gün IV yolla verilir. Kaybedilen sıvı, vücut a­ğırlığı­nın %7.5'i kadardır. Tercih edilecek sıvı “Ringer Laktat” solüsyonudur. Bulunmadığı­ takdirde izotonik NaCl solüsyonu kullanılabilir. IV sıvı verirken yaşlılarda, kalp, akciğ­er, böbrek problemi olan kişilerde kardiyak yüklenme bakımından dikkat edilmesi gerekir.

 

İleri Derecedeki Dehidratasyon Tedavisi

Bu gruptaki hastalar mutlaka klinikte takip edilmeli, sıvı IV yoldan verilmelidir. Yine tercih edilecek sıvı “Ringer Laktat” solüsyonu, yoksa izotonik NaCl solüsyonudur. Verilecek sıvı miktarı vücut a­ğırlığı­nın %10'u yani 3000-3500 ml/m²/gün kadardır. Sıvının 1/3'ü yarım ile bir saat arasında verilir, geri kalanı iki buçuk ile üç saatte verilmelidir. İntravenöz tedavi yapılamazsa ORS tedavisi nazogastrik sondadan altı saate verilir. Yaşlı ve kalp problemi olan hastalarda IV sıvı tedavisi sırasında kardiyak yüklenmeye dikkat edilmesi gerekir. 

 

II. ETİYOLOJİK AJANIN BELİRLENMESİ

Akut gastroenteritli hastaların hangi sebeple ishal olduğ­unun anlaşılması önemli bir husustur.

·        Toksine bağ­lı nedenler,

·        İnvazyona bağ­lı nedenler,

·        İlaçlara bağ­lı nedenler,

·        Besin allerjisi,

·        Nonbakteriyel besin zehirlenmesi gibi nedenlerin süratle ayrımı yapılıp  tedavileri düzenlenmelidir (6).

III. ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ

Akut gastroenteritlerin bakteriyel olanları;

·        Basilli dizanteri,

·        Salmonella enterokoliti,

·        C.jejuni enterokoliti,

·        E.coli (ETEC, EIEC, vd.) enterokoliti,

·        Y. enterocolitica infekesiyonları,

·        Kolera,

·        Pseudomembranöz kolit (PMK).

Basilli dizanteri, EIEC'e bağ­lı enterokolitler ve Y.enterocolitica infeksiyonlarında tedavi; siprofloksasin 500 mg günde iki kez, norfloksasin 400 mg günde iki kez, ofloksasin 200 mg günde iki kez, 5 gün süreyle kullanılır. Salmonella enterokolitinin asemptomatik ve hafif klinik tablo ile seyrettiği sağlıklı kimselerde, antimikrobiyal tedavi önerilmemektedir. Bununla birlikte, 65 yaşın üzerindeki hastalar, malign bir hastalığı olanlar, inflamatuvar barsak hastalığı bulunanlar, hemodiyaliz hastaları, renal transplantasyonlu hastalar, aort anevrizması olanlar ve AIDS’li hastalarda antimikrobiyal tedavi verilmektedir. Bu grup hastalara; siprofloksasin 500 mg günde iki kez, norfloksasin 400 mg günde iki kez, ofloksasin 200 mg günde iki kez, 5-7 gün süreyle kullanılmaktadır. C.jejuni enterokolitinin tedavisinde günde iki kez; norfloksasin 400 mg, siprofloksasin 500 mg, 3 gün süreyle kullanılır. Kolerada doksisiklin 300 mg, TMP-SMX 160-800 mg x2, Siprofloksasin 250 mg günde iki kez, 3 gün süreyle kullanılır.

Herhangi bir nedenle antibiyotik kullanan hastada sulu, kanlı ve mukuslu ishal ile PMK gelişmesi halinde hastanın almakta olduğ­u antibiyotik kesilerek metranidazol 500-750 mg günde üç kez, oral yoldan, a­ğır olgularda vankomisin günde dört kez 125 mg, oral yoldan, 5-7 gün süreyle kullanılmalıdır. Bakteriyel ishallerin ampirik tedavisinde kinolonlar kullanılmaktadır. Bu amaçla ofloksasin 200 mg günde iki kez, siprofloksasin 500 mg günde iki kez veya norfloksasin 400 mg günde iki kez kullanılmalıdır.

E.histolytica gibi protozoer gastroenteritlerin tedavisinde günde üç kez metronidazol 750 mg, 7 gün, diiyodohidroksikin günde üç kez 650 mg, 20 gün süreyle, G.intestinalis’de ise metranidazol günde üç kez 250 mg, 7 gün süreyle verilir.

Viral nedenli ishallerde, S.aureus, Cl.perfringens ve B.cereus'e bağ­lı gastroenteritlerde antibiyotik kullanımı gereksizdir (7,8). 

Antidiyareik İlaçlar

Antidiyareik ilaçların kullanımı, infektif ishallerde önerilmemektedir. Bununla birlikte bazı uygun koşullarda kullanımı da ek yararlar sağlayabilmektedir.

Bizmut subsalisilat; bizmut içeriğ­inden dolayı bakterisidal etki oluşturur, enterotoksinlerin etkilerini bloke ederek barsaktan sodyum ve su emilimini arttırır. Bu etkilerinden dolayı önerilen ilaçlar arasındadır. Bizmut subsalisilat 30 ml veya her yarım saatte bir iki tablet  olmak üzere toplam sekiz doz verilir. 48 saatten fazla kullanımı önerilmez.

Loperamid ve difenoksilat; Opioid türevi olan bu tür ilaçlar, barsak motilitesini azaltıp, sodyum ve su emilimini arttırarak kramplar ve dışkılama sıklığı­nı azaltırlar. İnfektif ishal olgularında zararlı olabileceklerinden kullanılmamalıdırlar. Loperamid  başlangıçta 4 mg, daha sonra her yumşak dışkılamada 2 mg olarak verilir; 48 saatten fazla kullanımı önerilmez.

Attapulgit ve kaopektat; dışkıdaki suyu çekerek kıvamının koyulaşmasını sağlarlar, ancak dışkı miktarını azaltmazlar. Attapulgit başlangıçta 1.2 g, daha sonra her yumuşak dışkılamada aynı dozda verilir, günlük toplam doz 8.4 gr’ı aşmamalıdır.

Antikolinerjik ilaçlar genellikle etkisiz olup, önerilmemektedirler (8,9). 

 

KORUNMA

            Diyarelerden korunmada hijyenik gıda ve su temini oldukça önem arz eder. Yöresel yemeklerden iyi pişirilmiş olanlar, su ve içeceklerin hijyenik olarak paketlenmiş olanları tercih edilmelidir. Antibiyotik profilaksisi; maliyet, temin güçlüğ­ü, kullanılacak ilaçlarda ortaya çıkacak yan etkiler (raş, anafilaksi, vajinal kandidiyaz) ve dirençli bakteri florasının gelişebilme riski nedenlerinden dolayı rutin olarak önerilmez. Ancak küçük gruplar için riskli bölgelere gideceklere siprofiloksasin profilaksisi etkili olabilir. Profilaksi amacıyla bizmut salisilat ağı­zdan günde dört kez yemeklerle birlikte alınabilir. Antibiyotik olarak dünyanın pek çok yerinde direnç bildirilmiş olmakla birlikte, doksisiklin 100 mg, günde iki kez, TMP-SMX 160/800 mg tablet günde iki kez veya norfloksasin 400 mg günde iki kez ağı­zdan alınabilir.

            Bütün bu medikasyonlara, hasta evine döndükten 1-2 gün sonrasına kadar devam edilmelidir (10).

Akut gastroenteritlerden korunmada aşı uygulamaları da mevcuttur. Gıda ve su hijyeni bozuk bölgelerde özellikle 3 haftadan fazla kalacaklara, salgın durumlarında tifo ve kolera aşısı uygulaması önerilir.

Tifo’ya karşı halen üç de­ğişik aşı kullanılmaktadır:

1.      Galaktoz epimeraz enzimini yapamayan S.typhi Ty21a mutant canlı aşı, oral yoldan alınır. %50-70 koruma sağ­lar, beş yılda bir tekrarlanır.

2.      İnaktif aşı parenteral uygulanır. % 50-70 koruyuculuk sa­ğlar. Ba­ğışıklık süresi kısadır. Bu aşının lokal ve sistemik yan etkileri oldukça şiddetlidir. Aşılananların %21-23’ünün uygulama yerinde reaksiyonlar ve ateş yaptığı­ için pek tavsiye edilmemektedir.

3.      Vi-polisakkarit antijeni subünit aşısı tek doz olarak IM yolla uygulanır. Koruyuculuk % 70-90 düzeyindedir. Üç yıl süre ile koruyuculuk sağ­lar.

Kolera için inaktif ve canlı attenüe aşı mevcuttur. IM veya SC olarak bir hafta ara ile iki doz uygulanır. Altı ayda bir rapel yapılır, %50 koruyuculuk sağ­lar. Gen teknolojisi ile elde edilen canlı oral aşı denenmiş, oldukça iyi tolere edildiğ­i ve immünitesinin iyi oldu­ğu görülmüştür. Kolera açısından riskli bölgelerde, mide asiditesi düşük kişilere uygulanması tavsiye edilir. Sarı humma aşısı uygulaması ile kolera aşısı arasında 3 haftalık bir zaman bulunması gerekmektedir.

            ETEC gelişmekte olan ülkelerde ve turist ishallerinde başta gelen etkendir. Isı ile öldürülmüş V.cholerae bakterisi ile kolera toksininin saflaştırılmış B alt biriminden oluşan aşının ETEC için de kısmi koruma sağ­ladığı­ görülmüştür. Oral iki doz aşı %50 oranında koruma sağ­lar.

            Campylobacter jejuni, Shigellalar ve viruslara bağ­lı ishaller için aşı çalışmaları deneme aşamasındadır (11).

 

KAYNAKLAR

1.      Sack RB. Treatment of infectious diarrhea: Highlights from Infectious in Medicine 1998; 13 (2): 3-8. 

2.      Burkhart D. Management of  Acute Gastroenteritis in Children : Am. Fam. Physician 1999; 60:2555-66.

3.      Andreoli ET. Disorders of fluid volume, electrolyte and acid-base balance: Wyngaarden BJ, Smith H, Bennett CJ (eds). Cecil Textbook of Medicine. 19th ed. W.B. Saunders Company, 1992;499-528.

4.      Saavedra JM, Harris GD, Li S, Finberg L. Capillary refilling (Skin Turgor) in the assesment of dehidration: Am. J. Dis. Child 145: 296-298, 1991.

5.      Guerrant RL, Babak  DA : Bacterial and Protozoal Gastroenteritis N. Eng. J. Med.: 40, 325-327, 1991. 

6.      Krejs JG. Diarrhea. Wyngaarden BJ, Smith H, Bennett CJ (eds). Cecil Textbook of Medicine. 19th ed. W.B. Saunders Company, 680-687, 1992.

7.      Willke A. Akut Bakteriyel İshallerde Tedavi Yaklaşımları. Aktüel Tıp Derg Cilt 3 Sayı 4, 204-207, 1998.

8.      DuPont HL, Arduino RC. Enteritis, Enterocolitis and İnfectious Diarrhea syndromes. Amstrong  D, Cohen J (eds). In Infectious Diseases. Mosby Section 2. 35.1-35.10:2000.

9.      World Health Organization, The Rational Use of drugs in the management of Acute Diarrhoea in Children. Geneva WHO 1996.

10. Toth P.P. Acute Diarrhea Peer Review Family Practise Handbook 3 rd Edition 1999.

11. Öztürk R. İshal Aşıları: Öztürk R (eds) İshal: İstanbul Bulaşıcı Hastalıklarla Savaş Derneği Yayını No:13 195-198, 1998.